Investigación sobre eficacia en terapia de parejas.

Investigación sobre eficacia en terapia de parejas.

Omar Biscotti; Graciela Frascino; Kumiko Itokazu; Silvia Alabau.

ISDEBA

Resumen

Se trata de una investigación que viene haciendo el Equipo de Profundización en terapia de Parejas de ISDEBA, comparando la 1a. con la 5a. entrevista en una serie de casos tratados. Dicha comparación se hace alrededor de diferentes parámetros: tipo de comunicación entre los miembros de la pareja y con el terapeuta, problemáticas presentadas; tipos de intervenciones del terapeuta y el equipo; cambios en la frecuencia de las entrevistas; cambios logrados en las parejas entre 1a. y 5a. entrevistas; relación con el eje dependencia/independencia en las parejas investigadas. A partir de los datos tabulados, se comentan algunas conclusiones sobre los parámetros que intervienen en el logro de eficacia terapéutica en este equipo.



Objetivos

Fueron comparadas las primeras y las quintas entrevistas en 10 parejas atendidas en el Equipo de Profundización en terapia de Parejas del Instituto Sistémico de Buenos Aires – ISDEBA – en base a una serie de parámetros que dieran cuenta del perfil terapéutico que desarrolla dicho Equipo, a los efectos de verificar su eficacia.

Contexto de la investigación

El Equipo de Profundización en terapia de Parejas, está formado por 5 profesionales (4 psicólogas y 1 médico psiquiatra) con formación en terapia Sistémica y experiencia clínica entre 15 y 30 años.

Trabaja con parejas observadas con sistema de circuito cerrado de TV, con un terapeuta en campo y 4 mirando y escuchando la entrevista. Éstas duran entre 1 hora y 1 hora y media. El Equipo viene trabajando semanalmente desde el año 2002, durante 4 horas semanales. En ese período ha tratado 15 parejas, 10 de las cuales constituyen la muestra inicial de esta investigación.

Sobre estas 15 parejas, 7 han sido dadas de alta, 6 interrumpieron el tratamiento y 2 se encuentran aún en proceso terapéutico al momento de esta presentación. La cantidad promedio de entrevistas es de 10.

Características de la muestra

Se investigó sobre un primer lote de 10 parejas que han realizado 5 o más entrevistas. De estas 10 parejas:

Dadas de alta: 5
Interrumpieron: 3
Continúan en trat: 2

Cantidad de entrevistas promedio en esta muestra: 12, 5

Todas las parejas concurrieron espontáneamente a solicitar la consulta en el Instituto a través de diferentes bocas de derivación (miembros del Equipo, otros profesionales, otras parejas tratadas anteriormente en ISDEBA).

Parámetros y resultados

1. Motivos de consulta:

Fuertes desacuerdos : 70%
Violencia: 30%
Amenaza de separación: 20%
Crisis por cambios contextuales. 10%

Los desacuerdos se presentaban a través de los siguientes temas:

Nuevos roles en la pareja.
Puntuaciones discrepantes.
Ajustes ante una convivencia reciente.
Mutuas acusaciones.
Decisión de continuidad o separación.
Ajustes ante la formación de una familia ensamblada.

El problema que suscita la consulta está presentado en la 5ª. entrevista comparativamente con la primera: 

- Con indicadores de mejoría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60%
- Sin modificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%
- Resuelto (Inexistente). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10% 
- Con mayor implicancia emocional. . . . . . . . . . . . 10%
- Con desacuerdo más explícito en la entrevista: 10%

2. El conflicto de las parejas, representado por un alto índice de desacuerdo, quedaba expresado en las entrevistas a través de:

Escaladas simétricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80%
Mutuas descalificaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%
Rígidas complementariedades. . . . . . . . . . . . 30%
Frecuentes interrupciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%

Los cambios en estos parámetros observados entre la 1ª. Y la 5ª. entrevista son:

Aumento del Nº e intensidad de las escaladas simétricas. . . . . . . . . . . . . . 40%
Flexibilización del eje simetría/complementariedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%
Aumento del Nº e intensidad de las descalificaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20%
Aumento en áreas de desacuerdo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%
Disminución de las descalificaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%
Aparición de acuerdos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%
Sin modificaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20%

3. En todas las entrevistas, el terapeuta de campo interactúa con ambos integrantes de la pareja. Algunas de las características observadas en ese intercambio son:

Intercambio equidistante con ambos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70%
Enfrentamiento con uno de los integrantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40%
Mayor centralidad de uno de los integrantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%
Dificultad en la interacción con la pareja por fuertes
discusiones entre sus integrantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%

En la 5ª. entrevista aparecen sobre ese punto, las siguientes diferencias en relación con la 1ª. :

Mayor uso de la ironía.
Mayor promoción de la interacción entre los integrantes de la pareja.
Mayor actividad del terapeuta.
Mayor proximidad del terapeuta ante riesgo de desborde del encuadre.
Alianzas alternadas.

4. El cambio que se fija como objetivo en todos los tratamientos, se relaciona con la posibilidad de complejizar la versión del problema que motiva la consulta. Los niveles de complejización que encontramos en nuestra muestra, operados entre la 1ª. Y la 5ª. entrevista, son los siguientes:

Conexión con antecedentes históricos individuales.
Análisis minuciosos de la secuencia interaccional vinculada con las situaciones problemáticas.
Reconocimiento de mutuas atribuciones de intencionalidad.
Conexión entre sentimientos y acciones.
Explicitación de la confirmación esperada en la relación.
Redefiniciones de las demandas.
Definición sobre la continuación o no de la relación.
Relación con otros sistemas (Ej: familia extensa).
Identificación de los intentos fallidos de solución y de las creencias que los sustentaban.

5. Hemos fijado 3 áreas de verificación de mejoría en las parejas, entre la 1ª. Y la 5ª. Entrevistas, que son los siguientes:

Disminución o disolución del problema presentado.
Mejorías en la comunicación.
Mejorías en otras áreas de la pareja.

Y de acuerdo con estos indicadores hemos encontrado en nuestra muestra:

Mejoría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50%
Sin modificaciones. . . . . . . . . . . 40%
Empeoramiento. . . . . . . . . . . . . . . . 10%

Los indicadores de mejoría encontrados son:

Mayor capacidad de diálogo y metacomunicación.
Mayor acercamiento afectivo.
Mayor alianza parental.
Aumento en los acuerdos logrados.
Mayor tiempo compartido satisfactorio.
Desdramatización del problema.
Límites más funcionales entre los subsistemas familiares.

6. Para evaluar los cambios producidos en el Equipo, hemos focalizado en cuáles son las intervenciones predominantes en cada una de las entrevistas (1ª. Y 5ª. ).

Intervenciones en 1as. Entrevistas.

Preguntas que amplifican y profundizan en el motivo de consulta.
Preguntas sobre las soluciones intentadas.
Preguntas sobre la historia de la pareja.
Construcción circular-relacional de la problemática planteada.  
Redefiniciones a partir de esa construcción.

Intervenciones en 5as. Entrevistas:

Preguntas acerca de los cambios que se fueron logrando.
Preguntas hipotéticas hacia el futuro.
Uso del “rol playiing”.
Construcción de metáforas.
Focalización en una determinada secuencia interaccional.
Intervenciones desafiantes.
Formulación de tareas.
Alianzas estratégicas.
Negación estratégica de la mejoría.
Nuevas redefiniciones.

Entendemos que el trabajo del Equipo sobre cada una de las entrevistas va permitiendo desplegar un mayor espectro de recursos terapéuticos.

7. El trabajo en Equipo con uso del circuito cerrado de TV implica la utilización del teléfono o intercomunicador entre el terapeuta de campo y el resto del Equipo, así como la posibilidad de salidas del terapeuta, ya sea en forma espontánea o ante la propuesta del Equipo.
Respecto de estos puntos, nuestra muestra arrojó los siguientes resultados en cuanto a las llamadas:

1ª. entrevista 5ª. Entrevista 

Sin llamadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%
1 llamada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%
2 llamadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%
3 llamadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20%
4 o más llamadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%

Y en cuanto a las salidas del terapeuta:

Sin salidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0%
1 salida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90%
2 salidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%

8. El último parámetro evaluado se relaciona con la modificación en la frecuencia con que son citadas las parejas entre la 1ª. Y la 2ª. entrevista por un lado, y entre la 5ª. Y la 6ª por otro.

1ª. a 2ª. 5ª. a 6ª.

1 semana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30%
2 semanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40%
3 semanas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20%
1 mes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%

Comentarios, hipótesis y propuestas

Entendemos que estamos evaluando una muestra muy pequeña, por lo cual una de nuestras propuestas es continuar esta investigación extendiéndola a un número no inferior al triple del presente, para ver si se mantienen los datos observados o si se modifican sustancialmente.

Estamos trabajando con un 50% de altas, que se corresponden con el 50% de parejas con indicadores de mejoría en la 5ª. entrevista. Entonces nos preguntamos: ¿Son esos mismos indicadores los que se profundizan en las parejas dadas de alta?. ¿Qué diferencias existen con las parejas –40%- que no han mejorado?
Pensamos que las diferencias se presentan en 2 niveles:

1. Nivel de conflicto al llegar a la consulta, que implica el grado de deterioro de la relación y la motivación para el cambio.
2. Eficacia en las intervenciones del Equipo (Grado de acople con la pareja).

Dado que el número de entrevistas promedio en las parejas tratadas es de 10, estamos en una 5ª. entrevista prácticamente promediando el proceso total. El aumento en el número y la intensidad de las escaladas lo relacionamos con una ampliación del conflicto, con un mayor despliegue del mismo y con la utilización del espacio terapéutico como el setting de exteriorización de una escalada encubierta. Paralelamente a esta situación, vemos que existe en las 5as. Entrevistas una movilidad o flexibilización en el eje simetría/complementariedad, o sea que se rompen los estereotipos que traen al principio: paralelamente al aumento de las escaladas, aparecen o se reconocen, áreas de complementariedad.  
Las intervenciones en las 1as. Entrevistas apuntan principalmente a:

Conocer la construcción de la pareja sobre el motivo de consulta.
Registrar su impacto en el terapeuta.
Explorar las acciones estabilizadoras, así como las modificadoras del problema.
Lograr mutuas aceptaciones que permitan construir el espacio terapéutico.
Presentar una construcción relacional de la temática planteada y evaluar sus efectos.

Las intervenciones en las 5as. Entrevistas desafían más abiertamente las creencias y las interacciones que sostienen la crisis y no permiten su evolución. El terapeuta se halla más próximo a la pareja, con posibilidades de establecer alianzas operativas de acuerdo con las construcciones desplegadas en las entrevistas previas. Tales elaboraciones permiten que el Equipo opere menos sobre el terapeuta de campo y la pareja, con lo cual las salidas de aquel disminuyen a una en el 90% de los casos, aunque aumentan los mensajes telefónicos.
El terapeuta de campo se mueve con una construcción elaboara con el Equipo entre una entrevista y otra que incluye:

1) Las construcciones previas.
2) Sus efectos en la pareja.
3) Las dificultades del terapeuta.

Por lo tanto, los mensajes telefónicos operan sobre situaciones más puntuales.
Al ir produciéndose cambios en las parejas, se prolonga el tiempo entre las entrevistas. Esto también está relacionado con construcciones más complejas que permiten intervenciones que se sustentan en el espacio Inter. -entrevistas. No se presentó ninguna recaída o empeoramiento de la relación al aumentarse el tiempo entre una entrevista y la siguiente.

En base a los datos hasta aquí recogidos, inferimos que los factores que favorecen la eficacia en el tratamiento de las parejas son:

Alta motivación para el tratamiento en ambos integrantes de la pareja.
Deseo conjunto de continuar con la relación o acuerdo en la separación.
Posibilidad de movilidad de las significaciones mutuas negativas.
Claridad en las construcciones e hipótesis elaboradas por el Equipo.
Participación activa del terapeuta en el punto anterior.
Trabajo minucioso sobre cada entrevista.
Claridad conceptual del terapeuta.
Construcción de negociaciones posibles en la pareja.
Presencia de diversidad y coherencia en el Equipo.
Acuerdo relacional entre los miembros del Equipo.
Flexibilidad en el encuadre.
Trabajo conjunto y permanente sobre los niveles de significación e interacción.

Proyectos del Equipo

Aumentar el Nº de casos.
Extender la investigación a un estudio comparativo entre 1ª, 5ª, y 10ª. Entrevistas.
Mejorar la eficacia: mejores resultados en menor número de tiempo.