Déficit de Pseudocolinestarasa y TEC.

DÉFICIT DE PSEUDOCOLINESTERASA Y terapia ELECTROCONVULSIVA
PSEUDOCHOLINESTERASE DEFICIENCY AND ELECTROCONVULSIVE THERAPY

Laura Saiz Cortés
Guillermo Pírez Mora
Dulcinea Vega Dávila
lsaizcortes@gmail. com
Déficit de pseudocolinesterasa. Apnea. TEC

RESUMEN
En la anestesia de pacientes con terapia electroconvulsiva, el relajante muscular que más
se utiliza es la succinilcolina. En caso de pacientes con déficit u atipicidad de la pseudocolinesterasa, el relajante muscular succinilcolina tendrá dificultades en metabolizarse, pudiendo producirse una apnea succinilcolínica tras anestesia. Además, debido a la baja incidencia de esta anomalía, que como explicaremos puede ser adquirida o hereditaria, en
la mayoría de protocolos preanestésicos no se incluye su estudio. La pseudocolinesterasa,
se encuentra presente principalmente en el hígado, plasma y sistema nervioso. Puede presentarse en cantidades menores en diferentes situaciones patológicas. En algunos sujetos
pequeñas disminuciones de la inactivación de la succinilcolina, producen un gran incremento del fármaco en la placa neuromuscular. En este trabajo hacemos una revisión del
déficit de pseudocolinesterasa, sus diferentes alteraciones por variantes genéticas, su clínica y diagnóstico (tanto de las alteraciones cuantitativas como de las cualitativas). Revisaremos la importancia de esta alteración en pacientes con criterios de TEC, así como las
alternativas que la bibliografía ofrece a lo largo de la historia para mantenimiento de un
tratamiento eficaz, en muchos casos siendo la última opción del paciente, así como recomendaciones actuales de manejo.


INTRODUCCIÓN
Desde el primer tratamiento con terapia ElectroConvulsiva (TEC) por Cerletti y Bini en
1938, esta técnica ha ido cobrando importancia como herramienta terapéutica en la práctica psiquiátrica. Aunque sus indicaciones son múltiples, debido a su rapidez de acción y
eficacia, puede ser el tratamiento de elección en cuadros psiquiátricos graves como la catatonía, la depresión, el trastorno bipolar y las psicosis (Tharyan et al, 2005; Bertolín et
al, 2017).
Además, la TEC ha demostrado ser globalmente la alternativa terapéutica más efectiva
(70-85% de respuesta) en los cuadros depresivos graves, por encima de los fármacos
antidepresivos, siendo en las depresiones psicóticas o con alto riesgo de suicidio, para
muchos autores, el tratamiento de primera elección (Carney et al, 2003; Gelenberg et al,
2010).
Tras lo expuesto, es evidente la trascendencia de la TEC en la patología psiquiátrica grave.
Un reciente estudio nacional informa que el número de centros que disponen de TEC en
España es uno de los más elevados entre los países occidentales. El 54, 9% de las unidades
que incluyen en su estudio aplicaban TEC, resultando en una tasa de aplicación de 0, 66
por 10. 000 habitantes, aunque existen amplias variaciones en las tasas de aplicación entre
comunidades autónomas (Sanz-Fuentenebro et al, 2017).
Pese a no existir contraindicaciones absolutas de la técnica, sí que existen condiciones que
la desaconsejan y otras que la dificultan. Explicada su efectividad, llegando a ser en ocasiones la única alternativa de recuperación del paciente, se deberían aunar esfuerzos en
minimizar la repercusión de dichas condiciones, entre ellas disminuir las complicaciones
secundarias. Entre las complicaciones respiratorias más relevantes de la TEC destacan los
episodios de desaturación (saturación de oxígeno inferior a 90%), la apnea prolongada, la
exacerbación asmática, la obstrucción de la vía aérea en pacientes con apnea, la neumonía
broncoaspirativa, el broncoespasmo y el laringoespasmo. La incidencia de la desaturación
en la TEC está en torno al 30% y se relaciona con convulsiones mayores de 45 segundos
y un mayor índice de masa corporal. La apnea prolongada es infrecuente y se relaciona
con la duración de la convulsión, las condiciones previas del paciente y el déficit de la
pseudocolinesterasa (Bernardo et al, 2018), siendo este último el foco de nuestro trabajo.
En la TEC el uso de fármacos anestésicos es breve, aunque muchos pacientes experimentan significantes fluctuaciones en los parámetros fisiológicos, por lo que se le recomienda
a la Anestesiología clínica un adecuado conocimiento del tratamiento farmacológico que
implica la técnica (Mayo et al, 2010).

En la práctica anestésica habitual de la TEC, además del anestésico se utilizan relajantes
musculares. El más frecuentemente utilizado es el suxametonio/succinilcolina. Su mecanismo de acción se lleva a cabo mediante unión a los receptores nicotínicos postsinápticos,
semejando a las moléculas de acetilcolina (el neurotransmisor fisiológico) y bloqueando la
transmisión del impulso nervioso, siendo después hidrolizada por la pseudocolinesterasa
(enzima de síntesis hepática, y que se encuentra en hígado, plasma y sistema nervioso).
En el organismo existen dos tipos de colinestarasa:
a) la acetilcolinesterasa (colinesterasa verdadera, o colinesterasa específica de tipo E) y
b) la pseudocolinesterasa (o colinestarasa plasmática, también denominada butirilcolinesterasa o colinesterasa de tipo S).
La acetilcolinesterasa se encuentra en la sustancia blanca del sistema nervioso central, en
los ganglios colinérgicos, las placas neuromotoras colinérgicas, en sinapsis ganglionares
de la estructura neuromuscular y en eritrocitos (Wittaker et al, 1986). Metaboliza la acetilcolina, que es un neurotransmisor de la placa motora, limitando la transmisión del impulso nervioso. La pseudocolinesterasa se sintetiza en los hepatocitos y está presente en
casi todos los tejidos salvo en los eritrocitos, se encarga de degradar la succinilcolina y
otros fármacos como el mivacurio. Una vez en el organismo, la succinilcolina es hidrolizada
de forma rápida en el torrente sanguíneo, quedando tan solo entre el 5-10% de la dosis
administrada, que será la que alcanzará la placa neuromuscular.
Hay determinadas situaciones fisiológicas que conducen a una disminución de la pseudocolinesterasa, aunque tienen menor repercusión que las disminuciones congénitas (patológicas). Entre ellas se encuentran: obesidad, embarazo, puerperio y recién nacidos. Entre
las situaciones patológicas que disminuyen la actividad de la pseudocolinesterasa se encuentran: hepatopatías, uremia, malnutrición, cáncer, insuficiencia renal crónica, infecciones agudas, hipotiroidismo, cirugía extracorpórea y quemaduras extensas. También existe
disminución de la función de la pseudocolinesterasa por fármacos al competir con la succinilcolina para ser metabolizados por la pseudocolinesterasa: procaína, anticonceptivos,
propranolol, ecotiofato, IMAO, aprotinina, antidepresivos (sertralina, amitriptilina, fluoxetina), citotóxicos alquilantes y metoclopramida (Bang et al, 1990).
La prevalencia del déficit de pseudocolinesterasa en la población está entre el 5-19%, y
puede ser cualitativo y cuantitativo. En la alteración genética se encuentran implicados al
menos dos loci (E1 y E2), con al menos dos variantes conocidas en cada uno (Kramer et
al, 1991). La alteración homocigota afecta a 1 entre 3200-5000 personas y la heterocigota
a 1 entre 25-480 personas (Williams et al, 2007).

Los pacientes con déficit de pseudocolinesterasa son generalmente asintomáticos, y solo
tiene expresión clínica mediante la aparición de apnea succinilcolínica, tras la administración de succinilcolina, por imposibilidad de metabolizar este fármaco. Esto es porque se
produce un gran incremento del fármaco en la placa neuromuscular, bloqueando esta
misma durante más tiempo por incapacidad de ser hidrolizada por la pseudocolinesterasa
deficiente y/o atípica, permaneciendo en las terminaciones neuromusculares más de 90
minutos.
En reciente consenso español sobre la TEC (Bernardo et al, 2018), recomiendan: "una vez
el paciente se encuentre inconsciente, administrar la succinilcolina a dosis de 0, 5-1 mg/kg".
El uso adecuado de relajantes musculares en TEC reduce la contracción muscular sin inducir una parálisis completa. Puede ser útil una leve actividad motora convulsiva residual
para confirmar que se ha producido la crisis, mientras que la total parálisis prolonga innecesariamente el procedimiento (Mirzakhani et al, 2012). No se recomienda el uso de succinilcolina en los pacientes con riesgo de hiperpotasemia (como en el síndrome neuroléptico
maligno, arritmias y en pacientes con encamamiento prolongado en la unidad de cuidados
intensivos o unidades de reanimación por el posible incremento de receptores nicotínicos
de acetilcolina de tipo inmaduro), déficit de pseudocolinesterasa, glaucoma de ángulo cerrado o historia susceptible de hipertermia maligna (Mayo et al, 2010; Mirzakhani et al,
2012).
El tratamiento de la apnea consiste en mantener el soporte ventilatorio y una sedación
suave hasta que se reestablezca un patrón respiratorio adecuado.
En la actualidad y debido a una disminución del consumo de recursos, se han eliminado de
las pruebas de examen complementarias la determinación de las colinesterasas, aunque
en algunos centros se sigue manteniendo en protocolo preoparatorio de anestesia para
TEC. La American Psychiatric Association (APA) recomienda la realización de screening en
casos donde exista sospecha de alto riesgo (APA, 2008). Aunque en general, el screening
de colinesterasa atípica no se recomienda debido a la baja incidencia (Kramer et al, 1991).
La sospecha clínica se basa en el no restablecimiento de la respiración espontánea tras
administrar dosis normales de succinilcolina. Se debe confirmar siempre mediante un estimulador de nervios periféricos. Se recomienda la monitorización del bloqueo neuromuscular, mediante tren de cuatro. Si la relación entre los cuatro estímulos aplicados es 0, 9 o
superior, no hay bloqueo residual (el paciente carece de efecto bloqueante). En estos casos
se recomienda obtener niveles de la colinesterasa en sangre (Bernardo el tal, 2018), permitiéndonos hacer un diagnóstico entre una alteración cuantitativa o cualitativa.

En este último caso, existen trabajos donde recomendaban confirmar el diagnóstico con
dibucaína, obteniéndose diferente grado en la inhibición en caso de pseudocolinesterasa
(Kramer et al, 1992) (sería patológica la cifra menor del 80%, sospechando heterocigoto
de 40-70% y homocigoto en menores 30% (Williams et al, 2007)). No existe posibilidad
de realizar estas pruebas en todos los hospitales, precisándose su remisión a otros centros,
lo cual puede aumentar el coste y el tiempo de diagnóstico (Williams et al, 2007).
En la literatura nos encontramos con casos clínicos publicados, explicando manejo en el
diagnóstico y abordaje terapéutico. Riesenman y colaboradores (1992) presentan el caso
de una paciente con depresión bipolar, que realiza apnea succinilcolínica de 18 minutos.
Ante la brevedad del período de apnea se sospechó que podría tratarse de un subtipo
heterocigoto de alteración de la pseudocolinesterasa, más que un déficit de la misma. En
la discusión hacen referencia a diferentes etiologías de la apnea succinilcolínica, desde
exceso de relajante, fármacos que inhiben la pseudocolinesterasa, trastornos neuromusculares y, como en el caso que nos ocupa, por disminución de la hidrólisis de succinilcolina
por alteración de la pseudocolinesterasa. Sugieren que la duración de la apnea está relacionada con el tipo de alteración genética, así en la pseudocolinesterasa homocigota la
actividad de la pseudocolinesterasa está muy reducida, resultando una apnea de horas de
evolución que requiere intubación y ventilación mecánica. Si la apnea es corta sugieren
alteración heterocigota, lo cual es mucho más frecuente.
En 1991, Kramer y colaboradores, publicaron otro caso clínico con apnea prolongada tras
anestesia por TEC debido a déficit de pseudocolinesterasa. Se trataba de un paciente de
62 años con diagnóstico previo de depresión, y que ya había sido tratada con anterioridad
mediante TEC, sin que se hubieran descrito incidencias hasta ese momento. En dicho proceso descrito, presentó un cuadro de apnea de 80 minutos de duración tras la primera
sesión de TEC. El diagnóstico se confirmó tras analíticas, orientándose hacia un tipo homocigoto del déficit tanto por el déficit de pseudocolinesterasa en sangre como por el
número de dibucaína. Ante la evidencia de patología subyacente, se decidió continuar TEC
administrándose atracurio como alternativa.
Existen otros artículos previos que ya optaban por no renunciar a la TEC como terapia,
optando también por alternativa con atracurio, relajante muscular no despolarizante (Hicks
et al, 1987; Stack et al, 1988; Kramer et al, 1991).
Otro caso clínico publicado, algo más recientemente (Williams et al, 2007), describe a un
paciente de 67 años con depresión grave con síntomas psicóticos y resistente a psicofármacos. Tras primera sesión de TEC indicada se produce una apnea de dos horas.

El test de dibucaína fue de 19%, siendo lo normal más de 70% y los niveles de pseudocolinesterasa en sangre fueron de 375 IU/L, siendo la referencia de normalidad el rango entre
3342 hasta 7582 IU/L. En esta ocasión se decide continuar con TEC pero ya se utiliza
rocuronio (relajante muscular no despolarizante de duración intermedia) como alternativa
(si bien utilizaban para revertir neostigmina y glicopirrolato), ante posibles secundarismos
de atracurio (hipotensión, broncoconstricción. . . ).
Hay autores que defienden la succinilcolina a dosis bajas (Riesenman et a, 1992), aunque
actualmente muchos optan por los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
(Kramer et al, 2011; Bernardo el tal, 2018), sugieriendo el rocuronio y su antagonista
directo (sugammadex) (Bernardo el tal, 2018).
El estudio genético se debe hacer en aquellos casos que sí que han presentado alguna
respuesta anómala a succinilcolina e incluso a otros bloqueantes neuromusculares como el
mivacurio. Es importante valorar si el déficit es homocigoto o heterocigoto (Williams et al,
2007).
La TEC es una herramienta útil en psiquiatría y debemos conocer posibles incidencias en
relación con su aplicación o con la preparación anestésica que conlleva. En el caso de un
déficit o alteración de la pseudocolinesterasa existen herramientas diagnósticas y alternativas terapéuticas que permiten continuar con el tratamiento con TEC. Aunque el riesgo de
TEC no aumente dadas las alternativas actuales y no parece quedar claro la necesidad de
reconsiderar el consentimiento informado (Willliams et al, 2007), el paciente debe estar
informado en todo momento de la aparición de esta alteración y sus consecuencias para
poder decidir en consecuencia. Para favorecer el manejo clínico de esta alteración, se recomienda una adecuada coordinación con el equipo de Anestesia.


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XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
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