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Paso al acto en forma de arsonismo tras retirada de clozapina: A propósito de un caso

Autor/autores: Beatriz Villagrasa Blasco , Beatriz Aguado Revilla, Salvador Bello Franco, Daniel Vicente Rivera, Anna Salas Martínez, Carlos Marco Sanjuán, Ricardo Campos Ródenas
Fecha Publicación:
Área temática: Esquizofrenia, Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos .
Tipo de trabajo:  Comunicación

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente de 41 años, con antecedentes de esquizofrenia paranoide con asistencia psiquiátrica desde que tenía 15 años, sin ingresos previos y en situación de estabilidad clínica hasta que debido a un descenso en el recuento de leucocitos fue retirada la clozapina. Dos semanas más tarde, acude a Urgencias acompañado por las fuerzas del orden público por presentar graves alteraciones en la vía pública en forma de acto incendiario que conllevó serios destrozos en inmuebles y vehículos. Tras la primera valoración, se constató la presencia de un estado de angustia masiva en relación con vivencias delirantes de contenido bélico y apofánico. Se objetivaba un discurso disgregado y el juicio de realidad se encontraba profundamente mermado. No existía planificación previa en los actos delictivos cometidos. La impresión diagnóstica fue que se trataba de una reagudización psicótica e ingresó en calidad de detenido y fue pasado al Módulo Penitenciario hasta que recibió la libertad provisional. Durante su ingreso se objetivaron fenómenos de lectura del pensamiento y alteraciones sensoperceptivas auditivas y olfatorias. El cuadro psicótico agudo fue cediendo con la administración de tratamiento antipsicótico pero se hizo patente una evolución residual de su patología. El presente caso plantea el arsonismo o delito de incendio sintomático de la clínica del paso al acto psicótico y se revisa bibliográficamente de forma específica el perfil clínico de los sujetos con conductas incendiarias.

Palabras clave: esquizofrenia paranoide, clozapina, arsonismo, delito de incendio


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PASO AL ACTO EN FORMA DE ARSONISMO TRAS RETIRADA DE CLOZAPINA: A
PROPÓSITO DE UN CASO
Villagrasa B, Aguado B, Bello S, Vicente D, Salas A, Marco C, Campos R.
beavibla@gmail. com

RESUMEN
Se presenta el caso clínico de un paciente de 41 años, con antecedentes de esquizofrenia
paranoide con asistencia psiquiátrica desde que tenía 15 años, sin ingresos previos y en situación
de estabilidad clínica hasta que debido a un descenso en el recuento de leucocitos fue retirada
la clozapina. Dos semanas más tarde, acude a Urgencias acompañado por las fuerzas del orden
público por presentar graves alteraciones en la vía pública en forma de acto incendiario que
conllevó serios destrozos en inmuebles y vehículos. Tras la primera valoración, se constató la
presencia de un estado de angustia masiva en relación con vivencias delirantes de contenido
bélico y apofánico. Se objetivaba un discurso disgregado y el juicio de realidad se encontraba
profundamente mermado. No existía planificación previa en los actos delictivos cometidos. La
impresión diagnóstica fue que se trataba de una reagudización psicótica e ingresó en calidad de
detenido y fue pasado al Módulo Penitenciario hasta que recibió la libertad provisional. Durante
su ingreso se objetivaron fenómenos de lectura del pensamiento y alteraciones sensoperceptivas
auditivas y olfatorias. El cuadro psicótico agudo fue cediendo con la administración de
tratamiento antipsicótico pero se hizo patente una evolución residual de su patología. El presente
caso plantea el arsonismo o delito de incendio sintomático de la clínica del paso al acto psicótico
y se revisa bibliográficamente de forma específica el perfil clínico de los sujetos con conductas
incendiarias.

INTRODUCCIÓN
El término arsonismo (procedente del inglés "arson") o delito de incendio, hace referencia al
incendio provocado de forma intencionada o deliberada. El arsonismo supone un crimen que
causa importantes pérdidas tanto materiales como personales, en algunos casos es un acto
cuidadosamente planificado, en otros, es consecuencia de un acto impulsivo. En ocasiones,
aparece como manifestación clínica de un episodio psicótico, como es el caso que se presenta.


HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta
Paciente de 41 años, que fue llevado al Servicio de Urgencias en calidad de detenido por las
fuerzas del orden público por presentar graves alteraciones en la vía pública e forma de acto
incendiario que conllevó serios destrozos en inmuebles y vehículos.
Antecedentes personales
Se trataba de un paciente en seguimiento psiquiátrico desde los 15 años cuando tuvo su primer
desencadenamiento psicótico en forma de productividad alucinatorio-delirante de contenido
paranoide y autorreferencial. No precisó ingreso y recibió tratamiento con neurolépticos clásicos
(haloperidol, perfenacina, tioridacina, flufenacina. . . ) que le produjeron efectos extrapiramidales
y clínica de embotamiento y depresión asociada (se pautó también tratamiento con
amitriptilina). Previamente a este primer episodio se había producido un deterioro en el
rendimiento académico (antes brillante, tuvo dificultades para acabar bachillerato aunque lo
finalizó) y dificultades en las relaciones con sus compañeros. Se hacía patente una personalidad
premórbida con tendencia a la introversión así como una sobreprotección por parte de sus
progenitores. Es importante señalar que, tras este primer episodio no se obtuvo una remisión
de la clínica y persistieron manifestaciones de clínica positiva (aunque vivenciadas con menos
angustia) así como una disminución del nivel psicoenergénico previo (apatía, menor capacidad
para la concentración, pérdida de iniciativa y capacidades ejecutivas, aislamiento. . . ). En
definitiva, se produjo una ruptura histórico-biográfica y una evolución procesual. En este
contexto de gravedad, a los 17 años se inició tratamiento con clozapina (en dosis de 200-350mg
al día) y un acompañamiento psicoterápico individual. Siempre se negó a acudir a otros
dispositivos de rehabilitación psiquiátrica. Cuando tenía 32 años, le fue concedido el
reconocimiento de discapacidad debido a la evolución caracterizada por la persistencia de la
clínica ya descrita (contenido paranoide y autorreferencial, filosófico y metafísico (quienes
somos, de dónde venimos, cómo sabemos que es lo real. . . ) y también referido al convencimiento
de tener una grave enfermedad contagiosa. Toda esta temática era vivenciada con sufrimiento
mantenido y con serias dificultades para mantener lazos sociales. El paciente se había mantenido
durante esa etapa estable de su clínica psiquiátrica. Se encuentra soltero y siempre ha vivido
con sus padres. El único antecedente médico de interés era la dislipemia que se controlaba con
tratamiento dietético.
Antecedentes familiares
No constan antecedentes familiares de interés aunque describe que su abuelo paterno tenía
rarezas con respecto a la dieta (vegetariana) y una misión muy particular de entender el mundo.
enfermedad actual

El episodio actual se inició cinco meses antes de la visita a Urgencias, cuando se detectó una
disminución del recuento leucocitario y se decidió disminuir progresivamente la dosis de
clozapina (asociándose de forma solapada con quetiapina) hasta su retirada completa dos meses
después. Así, tres meses antes del suceso, se había producido un empeoramiento de su clínica
habitual (angustia intensa ante vivencias delirantes que conllevaba insomnio). Todo ello llevó a
que se reinstaurara la clozapina y que se intensificaran las visitas que pasaron a ser semanales.
Se obtuvo mejoría y cierta estabilización hasta que, tres días antes, sus progenitores advertían
que el paciente se encontraba inquieto e irascible, aunque no agresivo, y que rehusaba a tomar
la medicación (algo muy inusual en él, pues nunca había habido problemas de adhesión al
tratamiento). Describían que apenas dormía por las noches y que progresivamente se iba
encontrando cada vez más inquieto y angustiado. La tarde previa a su visita a Urgencias
desapareció de casa y estuvo deambulando durante toda la noche, incendiando varios
contenedores de basura. Fue detenido cuando se encontraba al lado del depósito de gasolina de
una ambulancia con un mechero. Al preguntarle por esos sucesos, en el día del ingreso no sabía
que responder. Posteriormente durante el ingreso llegó a afirmar "estábamos en la Tercera
Guerra Mundial, algo malo iba a pasar, es el fin del mundo. . . " "En la ambulancia estaba la Madre
de la Tierra, la que nos iba a destruir, se había comido ya a algún humano". Refería que "notaba
que las personas iban más lentas, como si se movieran a cámara lenta, algo así como en la
película de la vida de John Nash. . . Oía ruidos fuertes, como de caída de bombas. . . ". Es importante
señalar que no constaba historia médico-forense previa del paciente, ni de ningún tipo de
violencia y que la conducta incendiaria apareció por primera vez concomitantemente con la
clínica psicótica aguda.
Exploración funciones psíquicas
Al examen mental a su llegada se apreciaba un estado de angustia masiva e inexplicable ya que
describía vivencias delirantes de contenido apofánico en donde estaba convencido de que iba a
ocurrir algo malo a él o a sus padres y que estaba en un contexto apocalíptico y bélico. Describía
vivencias de despersonalización y desrrealización que asemejaba a lo reflejado en la biografía
de John Nash. No era capaz de explicar por qué realizó la conducta de prender fuego a
contenedores e intentarlo también con una ambulancia. No se apreciaba que hubiera una
planificación previa. Su discurso era desorganizado y disgregado, había una conciencia del yo
fisurada propia de un desencadenamiento psicótico. El paciente mostraba desorientación
alopsíquica, siendo su nivel de conciencia alerta y vigil. Expresaba su desconfianza acerca de los
cuidados médicos y en ese momento negaba alteraciones senso-perceptivas. Sus capacidades
cognoscitivas y volitivas estaban mermadas, no había conservación del sentido de realidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizó una analítica sanguínea con bioquímica básica, hemograma, vitamina b12, ácido fólico
y TSH, encontrándose todos los parámetros determinados en el rango de la normalidad. Se
realizó estudio de serologías de VIH, VHB, VHC y Lúes siendo negativas. La determinación de
tóxicos en orina fue negativa.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
esquizofrenia paranoide de evolución procesual y actualmente reagudizada.
La principal controversia de este caso es encuadrar el delito de incendio (recogido en el Código
Penal artículo 351) dentro de la descompensación psicótica, como manifestación sintomática de
la misma.
tratamiento Y EVOLUCIÓN
En un principio precisó pautas de sedación farmacológica con zuclopentixol acufase y diazepam
intramuscular debido a la situación de gravedad así como contención mecánica. A pesar del
estado de sedación se evidenciaron alteraciones conductuales (intentó ingerir los botones del
pijama). Posteriormente y debido al estado de detenido, ingresó en el Módulo Penintenciario
donde permaneció un mes. En el informe constaba que la evolución había sido favorable y que
disminuyó el nivel de angustia inicial. Fue capaz de describir con mayor detalle que su conducta
estuvo en relación a fenómenos delirantes y alucinatorios que tenían cualidad imperativa
(obedecía señales y signos) para protegerse y proteger a los demás de potenciales catástrofes.
Tras su estancia en el Módulo Penitenciario fue trasladado de nuevo a nuestra Unidad, donde al
inicio expresó alivio por regresar, expresaba también pesar por lo sucedido y por si le hubiera
pasado algo a alguien. Al día siguiente de su reingreso presentó un estado de intensa angustia
con dromomanía y desorientación temporal. Reaparecieron vivencias delirantes en torno a la
aniquilación (envenenamiento) física y mental tanto a través de la medicación como de la comida
y aire (estaba convencido de que estaban contaminados). Había fenómenos de pasividad y de
lectura del pensamiento, y describía alteraciones sensoperceptivas de tipo auditivo y olfatorio.
Estuvo en un estado de agripnia, ya que temía que si cerraba los ojos cayera en la inconsciencia,
le operasen y le fuera a pasar algo malo.
La clínica psicótica aguda descrita duró una semana y para su apaciguamiento fue necesaria la
administración de zuclopentixol acufase. Se inició pauta antipsicótica con olanzapina 20mg/día.
Posteriormente se apreció un estado de desmoralización en el que predominaron elementos
obsesivoides en torno a su proyecto vital, a su forma de ser, al hecho de tener una enfermedad
mental, a si es posible la lectura del pensamiento. . . Se inició sertralina a dosis de 50mg al día.
Progresivamente se evidenció una mejoría anímica en donde se objetivó una mayor participación
en las actividades de la unidad, todo ello en el contexto de su carácter introvertido y caviloso.
Se decidió, junto a su psiquiatra de referencia, la opción de mantener el referido tratamiento
antipsicótico aunque se barajó la opción de volver a la clozapina y la de instaurar pauta de
antipsicótico de liberación prolongada; pero ante la evolución favorable, los resultados
objetivados y la adecuada conciencia de enfermedad se optó por mantener la olanzapina.
Tras objetivar una estabilidad psicopatológica y expresar el paciente su deseo de recibir ayuda
en sus dificultades relacionales y en sus múltiples "miedos" se decidió de forma conjunta con su
psiquiatra de referencia el acudir a hospital de Día tanto durante el ingreso como tras el alta,
como una forma de facilitar la transición al tratamiento en una Unidad de media Estancia. En
estos momentos, el paciente se encuentra acudiendo a hospital de Día con una evolución
favorable y una adecuada adherencia al tratamiento.

REVISIÓN: ARSONISMO Y ESQUIZOFRENIA
El arsonismo o delito de incendios es definido como el incendio provocado intencionadamente
que entraña peligro para la vida de otra persona, su salud o para la destrucción de una
propiedad. (En la legislación española aparece recogido en el artículo 351 del Código Penal). Las
consecuencias de los actos incendiarios son, en muchas ocasiones devastadoras tanto desde el
punto de vista económico como personal para aquellos que los sufren.

Se han distinguido, tradicionalmente, seis motivos por los que tendría lugar el acto incendiario: 1) vandalismo, 2)
emoción o fascinación por el fuego; 3) venganza; 4) ocultamiento de un crimen; 5) beneficio
económico y 6) conductas extremistas. En principio, cualquier acto de arsonismo estaría incluido
en una de las seis categorías. En el caso que se ha presentado no se puede encuadrar dentro de
estos apartados ya que es indicativo de un paso al acto indicativo de un desencadenamiento
psicótico facilitado por la retirada de clozapina. El paciente en cuestión creía que se encontraba
en el contexto de una Guerra Mundial y que iba a ser atacado en cualquier momento.
El caso presentado también plantea una cuestión relevante: "¿está el arsonismo o delito de
incendios vinculado de forma relevante con la enfermedad psiquiátrica? Así pues, se ha realizado
una revisión de la literatura científica publicada acerca de dicha cuestión realizando una
búsqueda en la base de datos PUBMED usando para la misma los siguientes términos: "arson"
AND "psychosis" Se obtuvieron un total de 43 artículos y se seleccionaron aquellos cuyo abstract
se ajustó al objetivo de la revisión: evidenciar la relación existente entre arsonismo y
enfermedad psiquiátrica y más específicamente entre arsonismo y esquizofrenia.
Sin embargo, previo a proceder con la exposición de los hallazgos más relevantes de los estudios
es preciso hacer una matización e insistir en las diferencias entre arsonismo y piromanía. La
piromanía aparece recogida como entidad diagnóstica en la CIE-10 dentro de los trastornos del
hábito y del control de los impulsos (F63. 1) y en la DSM 5 con el código 312. 33. Tanto la
piromanía como el arsonismo se fundamentan en la provocación de incendios de forma
deliberada e intencionada y en el caso de la piromanía en más de una ocasión. Es cierto que
también para el arsonismo en la bibliografía se han registrado importantes tasas de reincidencia
(hasta un 25, 4% en Ritchie and Huff, 22, 4% en Lindberg et al. ).

Para piromanía se recoge como
criterio diagnóstico la experimentación de tensión o excitación previa al acto, una fascinación,
interés o curiosidad o atracción por el fuego y su contexto, la experimentación de placer,
gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o participar en sus consecuencias. La
principal diferencia con el arsonismo, es que los pirómanos no provocan un incendio para obtener
un beneficio económico, ni como expresión de ideología sociopolítica, ni para ocultar una
actividad criminal o expresar rabia o venganza, mejorar las condiciones de vida personales, ni
en respuesta a delirio o alucinación o por una alteración del juicio (dentro de esta última se
recogen tanto trastornos mentales orgánicos, como discapacidad intelectual o intoxicaciones).
Se excluye también del diagnóstico de piromanía aquellos actos que se explican mejor por un
trastorno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno disocial. En la revisión bibliográfica
se obtuvo que las tasas de piromanía eran muy bajas. Linderg et al (5)recogían 12 casos de
piromanía entre los 401 que habían cometido un delito de incendio, mientras que la prevalencia
de piromanía en la muestra de Ritchie y Huffera de 1, 3%,  siendo la mayoría de los actos incendiarios registrados encuadrados dentro del concepto de arsonismo.
En cuanto a la posible relación existente entre las conductas incendiarias y la patología
psiquiátrica, se recoge que los sujetos que comenten actos incendiarios tienen tasas más altas
de trastorno mental cuando se les compara con sujetos sin antecedentes penales (miembros de
la comunidad). Así en el estudio de Ducat et al (6) se recogen las odds Ratio calculadas para la
mayoría de los trastornos mentales, siendo estadísticamente significativas en todos ellos,
adquiriendo una mayor relevancia la correspondiente a los trastornos psicóticos (7, 4), el abuso
de sustancias (15, 6) y los trastornos de personalidad (21, 36; tanto límite como disocial).
Puesto que el caso presentado recoge la conducta incendiaria como manifestación de un episodio
psicótico en el contexto de una esquizofrenia paranoide, se pretende también revisar de forma
más específica la relación existente entre arsonismo y trastornos psicóticos y, específicamente
con la esquizofrenia. Ha sido ampliamente recogida en la bibliografía, la relación existente entre
crímenes como el homicidio y la psicosis, señalando que el riesgo de cometer un homicidio entre
individuos con psicosis es de 10 a 20 veces superior que en la población general i. Estas cifras se
reducen considerablemente cuando se excluyen a los pacientes psicóticos violentos que no
hubieran consumido sustancias psicoactivas. En el caso del arsonismo, los estudios son más
escasos. Sin embargo, en todos ellos se encuentra una relación positiva con los trastornos
psicóticos y en especial, con la esquizofrenia. Ya se ha recogido con anterioridad la OR
correspondiente al estudio de Ducat et al. En el caso de la esquizofrenia, en el estudio de Anwar
et al se recoge una OR ajustada de 22, 6 en hombres y de 38, 7 en mujeres, esto es, el riesgo de
cometer un acto incendiario es 22, 6 veces mayor en el caso de hombres con esquizofrenia y de
38, 7 veces en mujeres con esquizofrenia que en controles sin antecedentes. En el caso de la
esquizofrenia las conductas incendiarias se han vinculado con diversos síntomas psicóticos tanto
en los días previos al acto como en el momento del acto. Así destaca la ideación delirante como
el síntoma más relevante (hasta en un tercio de los casos) (4).

Además, se recoge también que
en un alto porcentaje se produjo el abandono de medicación en los días previos al acto. El motivo
principal de los recogidos al principio de esta breve revisión es la venganza, entendida en el
contexto de la ideación delirante. Un reciente estudio ha puesto de manifiesto que los
adolescentes que tuvieron un antecedente de arsonismo, tuvieron una propensión significativa
para la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo.
Tras la lectura y revisión, como conclusiones principales se extraen que el arsonismo está
vinculado de forma significativa con los trastornos psiquiátricos, si bien es cierto que no toda
conducta incendiaria es meramente producto de una enfermedad mental, y que es preciso un
cuidadoso análisis de cada caso. En relación a la salud mental, la mayoría de los estudios
recogidos señalan que es de suma importancia realizar durante las entrevistas una evaluación
del riesgo de paso al acto en general y de arsonismo en particular, especialmente en aquellos
pacientes que ya han tenido conductas previas de este tipo. En el estudio de Ducat et al se
recogió que más de un tercio (37%) de las personas con conductas incendiarias estaban
registradas en el registro de Salud Mental, más que en el caso de otros delitos o de los miembros
de la comunidad. Una adecuada indagación sobre las conductas incendiarias desde las consultas
de Salud Mental podría evitar de alguna manera las consecuencias de este tipo de actos. Además
es importante señalar la especial precaución debido al riesgo de reagudización en la
discontinuación de tratamientos antipsicóticos en general y muy concretamente con la clozapina.
Estas descompensaciones a veces tienen su manifestación en forma de graves e inesperados
actos médico-legales como el descrito.

BIBLIOGRAFÍA
1. Huff TG, Gary G, Icove D. The myth of pyromania. Monograph, National Center for the
Analysis of Violent Crime. Quantico, VA: FBI Academy. 1997.
2. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. 1992.
3. Asociación Americana de psiquiatría. 2013. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos
Mentales (5 ª ed. ). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
4. Ritchie E, Huff TG. Psychiatric Aspects of Arsonists. J ForensicSci. 1999; 44(4):733-740.
5. Lindberg N, Holi MM, Pekka T, Virkkunen M. Looking for pyromania: Characteristics of a
consecutive sample of Finnish male criminals with histories of recidivist fire-setting between
1973 and 1993. BMC Psychiatry. 2005; 5:47.
6. Ducat L, Ogloff JRP, McEwan T. Mental illness and psychiatric treatment amongst firesetters,
other offenders and the general community. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry. 2013; 47(10):945-953.
7. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, Stompe T, Ortwein-Swoboda G, Waldhoer T. Homicide
and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004; 110:98-107.

8. Anwar S, Längstrom N, Grann M, Fazel S. Is Arson the Crime Most Strongly Associated With
Psychosis?- A national Case-Control Study of Arson Risk in Schizophrenia and Other
Psychoses. Schizophrenia Bulletin. 2011; 3 (37)580-586.
9. Thomson A, Tilhonen J, Miettunen J, Virkkunen M, Lindberg N. Fire-setting performed in
adolescence or earlyadulthood a register-based follow-up study of pre-trials offenders. Nord
J Psychiatry. 2016; 27:1-6.

XVIII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com - febrero 2017. Psiquiatria. com

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