PSICOSIS POSTPARTO. CASO CLÍNICO

Psicosis postparto

La psicosis postparto se recoge en la DSM-V dentro de los denominados Trastornos psicóticos breves.  Es un síndrome que se caracteriza por un episodio depresivo grave acompañado de síntomas psicóticos positivos (1).

Epidemiología

Tiene una incidencia de aproximadamente 1-2 casos por cada 1000 nacimientos (1).  El 50% de las mujeres que sufren este trastorno no han tenido antecedentes psiquiátricos perinatales pero si sobre un 50% tienen antecedentes familiares de trastornos del ánimo. Suele darse en mujeres primíparas, aproximadamente un 68% de ellas lo son (3).

Etiología

Habitualmente suele suceder en pacientes con un trastorno mental subyacente, como por ejemplo, esquizofrenia o trastorno bipolar. Aunque se piensa que también podrían contribuir los cambios hormonales que acontecen a la mujer tras el parto, al igual que cualquier conflicto psicodinámico sobre la maternidad, entre ellos,  embarazado no deseado, problemas matrimoniales y miedo al rol materno (1). En un estudio de casos y controles realizado en 100 pacientes con psicosis puerperal concluyeron como factores de riesgo además de los citados, la edad, mayor riesgo cuanto más joven, el bajo nivel socioeconómico, las complicaciones perinatales y neonatales y la ausencia de marido en el periparto (3).

Desarrollo y curso

El inicio del episodio suele ser brusco, con cambio de un estado previo no psicótico a uno claramente psicótico en un periodo de tiempo habitualmente menor a 2 semanas y generalmente sin pródromos. (2)

La mayoría de los casos suelen debutar entre 2 y 3 días tras el parto manifestándose inicialmente con insomnio, inquietud y labilidad emocional evolucionando hacia un estado de confusión, irritabilidad, delirios y preocupaciones obsesivas por el bebé. (1) En algunos casos los pacientes pueden experimentar una gran agitación emocional y cambios rápidos de afecto. (2) Parece haber también un aumento del riesgo de que la paciente presente ideas auto y heterolesivas hacia el bebé. (1)

Diagnóstico (2)

Los criterios diagnósticos que debe cumplir un Trastorno psicótico breve según la DSM-V son los siguientes:

A. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas, siendo preciso que aparezca uno de los 3 primeros:

               1. Delirios

               2. Alucinaciones

               3. Discurso desorganizado

               4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico

B. El episodio debe durar al menos un día y como máximo un mes con recuperación total del grado de funcionamiento premórbido. .

C. No puede encuadrarse mejor como trastorno depresivo mayor o bipolar con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonía ni puede ser atribuido a los efectos fisiológicos de un tóxico o fármaco ni a patología orgánica.

Dentro de los Trastornos psicóticos breves diferenciamos psicosis postparto si el comienzo del episodio transcurre durante el embarazo o en las primeras 4 semanas tras el parto.

Diagnostico diferencial

Como ante toda patología psiquiátrica, previo al diagnóstico, debemos descartar  patología orgánica o consumo de sustancias que puedan dar un cuadro similar, entre otros:

•  Infecciones, desequilibrios hormonales tales como hipotiroidismo, encefalopatía asociada a toxemia del embarazo y preeclampsia (1) Para ello son muy importantes las pruebas diagnósticas realizadas en el debut del episodio ya que, por ejemplo, una enfermedad desmielinizante podría confundirse con una psicosis postparto (4)

•  Trastorno del estado del ánimo inducido por sustancias utilizadas durante el parto, ya que, puede darse un episodio depresivo asociado a estados postanestésicos, por ejemplo, tras una cesárea o analgesia con petidina-escopolamina (sueño crepuscular) (1)

•  Tristeza puerperal: debe ser tenida en cuenta por su elevada frecuencia. Tras el parto la mayoría de las mujeres experimentan una labilidad emocional que remite de manera espontánea y no se acompaña de sintomatología psicótica. (1)

•  Trastorno de la personalidad: en sujetos diagnosticados de esta patología  un factor de estrés puede llegar a precipitar un episodio transitorio de síntomas psicóticos. Si la duración de éste es más de 1 día convendría realizar un diagnóstico adicional de trastorno psicótico breve con inicio postparto. (2)

Evolución y pronóstico

Si el episodio no es tratado, el riesgo de infanticidio, suicidio o ambos es alto pero con un tratamiento idóneo, una personalidad adecuada antes del trastorno y una buena red de apoyo familiar el pronóstico sería bueno o excelente refiriéndonos al funcionamiento social y la sintomatología (1) ya que se dan altas tasas de recidiva. (2)

Tratamiento (1)

En presencia de ideación autolítica deben adoptarse las precauciones precisas. En caso de que la paciente presente pensamiento delirante o rumiaciones mentales sobre la salud de bebe no se recomienda dejarla con el bebe sola.

Farmacológico.

Primero trataremos las manifestaciones iniciales con el uso de antidepresivos para el episodio depresivo y las ideas suicidas, ansiolíticos para el insomnio y en caso de agitación y antipsicóticos para frenar los trastornos del contenido del pensamiento.

Como la mayoría de estas pacientes padecen trastornos mentales previos y se encuentran a tratamiento con antipsicóticos usan lactancia artificial sin riesgo de paso de los fármacos al bebé. En caso de que la madre se encuentre dando lactancia materna sería necesario tratamiento farmacológico que interrumpa la secreción láctea  para evitar problemas mamarios en la paciente como por ejemplo mastitis (lo cual debe ser vigilado durante el ingreso) y posteriormente, por el riesgo, ya referido,  de paso al bebe. 

Psicoterapia.

Psicoterapia para abordar los conflictos que haya podido ocasionar el episodio tanto a nivel individual como matrimonial. Además, se debe ayudar a la madre a afrontar lo sucedido y de nuevo, el contacto con el bebe, que se realizará paulatinamente y con precaución por el riesgo de infanticidio.  También se recomienda que previamente al alta, se encuentre a un trabajador familiar que pueda ayudar a la paciente, de forma pasajera, a enfrentarse al estrés ambiental asociado al cuidado del recién nacido. 

A continuación, se comenta el caso de una mujer de 34 años, casada, una hija de 6 meses, trabaja  de dependienta en una tienda.

NRAM. No enfermedades somáticas de interés. No hábitos tóxicos. No antecedentes de patología mental, ni de seguimiento en Centro de Salud Mental. Primer ingreso en nuestra Unidad de hospitalización. No sigue tratamiento psicofarmacológico previo al ingreso.

Tanto paciente como familia, apuntan una personalidad premórbida obsesiva y evitativa.

Embarazo y parto normal. Sin mayor incidencia llamativa, hasta los 15 días previos al ingreso. Coincidiendo con la incorporación de la paciente a su trabajo y el comienzo de su hija  a la guardería, la paciente presenta llanto fácil, fluctuaciones psicomotrices que alternan entre la agitación y estupor, rápida variabilidad afectiva pasando por episodios  de gran euforia y ansiedad hasta otros con franco  ánimo depresivo, alteraciones en el pensamiento y en el lenguaje, con oscilaciones desde la verborrea, vociferante hasta el mutismo, insomnio global, hostilidad e irritabilidad, falta de contacto con la realidad, conducta desorganizada, desconfiada, recelosa con respecto al entorno,  temática místico religiosa con respecto a su padre fallecido hace aproximadamente 11 años y con idea delirante sobre la muerte de su hija.

En el Servicio de Urgencias, se realizó analítica de sangre y orina, EKG y TAC craneal para despistaje de patología somática como causante del cuadro, no habiéndose encontrado hallazgos patológicos en las pruebas realizadas.

Durante el ingreso, se inicia tratamiento psicofarmacológico consistiendo principalmente en 4 mg de risperidona y 2 mg de lorazepam.

Dada la necesidad de mantener el tratamiento psicofarmacológico, fue precisa la supresión de la lactancia. Para ello, fue valorada por el servicio de ginecología quienes, con dicho fin, pautaron tratamiento con cabergolina y medidas como mantener el sujetador apretado y no quitarlo ni durante la noche, restringir la ingesta de líquidos si es posible, evitar estímulos en las mamas y si gran molestia, aplicar frio intermitente sobre las mamas.

En los primeros días, persistía desorganización tanto a nivel conductual como en el discurso y temática delirante religiosa poco estructurada acompañada de actitud paranoide pero paulatinamente, se evidencia notable mejora del cuadro consiguiendo la paciente estar totalmente centrada, tranquila en todo momento, ánimo tendente a la eutimia, haciendo crítica de lo sucedido previamente, sueño y apetito conservado, no se evidencia sintomatología psicótica y no intencionalidad suicida.

Cuando se evidenció que la paciente estaba en condiciones de cuidar al bebé y ya no existía riesgo de auto/heteroagresividad, se restableció paulatinamente este vínculo. Se hizo de la siguiente forma y contando con el buen apoyo familiar: se estableció escalonadamente en el horario de visitas de la tarde el vínculo entre ambas. Primero (primer día), en la zona de descanso próxima   a la unidad y durante una hora  con la presencia de familia y de personal de enfermería se comenzó  el acercamiento entre paciente y el bebé. Se evidenció emoción y alegría en la madre, como es propio del caso, pero sin incidencia reseñable. El día segundo, salió la paciente con su familia a la cafetería con el bebé durante 2 horas sin haber ninguna novedad negativa. Posteriormente, se permitió salir con familia e hija por el reciento hospitalario durante todo el permiso de salidas (cuatro horas).

Tras la estabilidad de la paciente en todos los sentidos, se fue de alta hospitalaria con 2 mg de risperidona y 1 mg de lorazepam aconsejando encarecidamente mantener el tratamiento y cuidados en su domicilio y seguimiento ambulatorio por Salud Mental.

Bibliografía                                                   

1.   Kaplan & Sadok Manual de bolsillo de psiquiatría clínica,  Benjamin J. Sadock, Virginia J. Sadock editores 15ª Edición. Wolters Kluwer–Lippincott Williams & Wilkins. 2010. p. 148-149

2.      DSM-V Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Ed. Panamericana, 2014

3.      Upadhyaya SK1, Sharma A2,   Postpartum psicosis: risk factors identification, N Am J Med Sci. North American journal of medical sciences 6 (6): 274-7

Castro J, Billick S, Kleiman A, Chiechi M, Al-Rashdan M., Confounding psychosis in the postpartum period. Psychiatr Q.  The Psychiatric quarterly 85 (1): 9
 

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