Tratamiento Cognitivo-Conductual aplicado a un caso de ansiedad incapacitante comórbida con el pánico que supone comer, cualquier tipo de comida, fuera del lugar de control

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL APLICADO A UN CASO DE ANSIEDAD
INCAPACITANTE COMÓRBIDA CON EL PÁNICO QUE SUPONE COMER, CUALQUIER TIPO
DE COMIDA, FUERA DEL LUGAR DE CONTROL
COGNITIVE BEHAVIOURAL THERAPY APPLIED TO A CASE OF COMORBID
INCAPACITATING ANXIETY AND PANIC CAUSED BY EATING ANY KIND OF FOOD
OUTSIDE THE CONTROL AREA

Ana Mª Bastida de Miguel
Licenciada en psicología, Máster en psicología Clínica, Máster en psicología de la Vejez, Máster
en Dependencia y Gestión de Servicios Sociales, Psicoterapeuta por la EFPA/EuroPsy, Postgrado
en medicina psicosomática y psicología de la Salud, Experta en psicoterapia Breve.
bastidademiguel@disatex. net
tratamiento Cognitivo-Conductual. ansiedad. Obsesiones. análisis funcional. Respuestas
Psicosomáticas. relajación. Biofeedback.
Cognitive Behavioural Therapy. Anxiety. Obsessions. Functional Analysis. Psychosomatic
Responses. Relaxation. Biofeedback.

RESUMEN
Con este trabajo se presenta el caso de una joven de 27 años, soltera y nivel cultural alto, cuya
ansiedad y pánico extremo ante numerosas anticipaciones catastróficas la incapacitaban para
comer cualquier comida que no hubiera sido previamente cocinada por su madre. Las
anticipaciones de cuanto le podía ocurrir eran tan alarmantes que podían darse con un año de
antelación. Las respuestas psicosomáticas resultaban ser tan incapacitantes, traumáticas y
dolorosas que en numerosas ocasiones terminaba en urgencias. Evitaba, por todos los medios a
su alcance, comer fuera del ambiente de control pues en cualquier lugar podían presentarse
diarreas, vómitos, pis descontrolado, opresión torácica, terribles dolores de cabeza o de
vientre. . . Las evitaciones eran continuas y obsesivas, tan sólo si le resultaba totalmente
imposible comía con clientes, amigos o familiares pero en un estado tan caótico que lo normal
en ella era terminar en urgencias o invadida por diarreas, vómitos o pis. Tras realizar un análisis
funcional del problema se decidió iniciar un plan de tratamiento basado en Técnicas CognitivoConductuales combinadas con relajación y Biofeedback. Durante 26 sesiones (incluido
seguimiento) y hasta la resolución total del caso, pudimos comprobar a través de los resultados,
la gran mejoría que logramos en los tres niveles de respuesta (cognitiva, somática y
comportamental). El tratamiento Cognitivo-Conductual aplicado, así como la gran implicación
de la paciente y la empatía surgida entre paciente y psicoterapeuta, fueron fundamentales a la
hora de obtener unos resultados que continúan manteniéndose 4 años después de haber recibido
el alta.

ABSTRACT
This piece presents the case of a 27-year-old, single and highly educated young woman whose
anxiety and extreme panic in the face of several catastrophic anticipations were incapacitating
with regards to her ability to eat any food that had not been previously prepared by her mother.
The anticipations of what could happen to her were so alarming that they could arise a year
ahead of time. The psychosomatic responses were so incapacitating, traumatic and painful that,
often, the patient would end up in the emergency room. She would use all possible methods to
avoid eating outside the control area, as the patient could suffer diarrhoea, sickness,
uncontrolled urination, tightness in the chest, terrible head and stomach pains, etc. , wherever
she was. Her avoidance was continuous and obsessive and she would only eat with clients,
friends or family members if there were absolutely no other choice, but in such a chaotic state
that she would normally end up in the emergency room or suffering from diarrhoea, sickness or
urination. After carrying out a functional analysis of the problem, a treatment plan was decided
on based on Cognitive Behavioural Techniques combined with Relaxation and Biofeedback. Over
26 sessions (including follow-up) and until the case was fully resolved, the results showed the
vast improvement achieved at the three response levels (cognitive, somatic and behavioural).
The Cognitive Behavioural Therapy applied and the patient's considerable involvement, as well
as the empathy between patient and psychotherapist, were all essential in obtaining results that
continue 4 years after being signed off.

OBJETIVOS
Describir un caso clínico donde el principal problema "según la paciente" es que son demasiadas
cosas las que le impiden llevar una vida normal. No puede ir con amigos o familiares a ninguna
comida fuera de su casa, tampoco puede acudir a reuniones que impliquen el tener que comer
cualquier cosa "por mínima que sea" pues todo le sienta mal. En realidad, "y siempre según la
paciente" no puede hacer nada que suponga salir de su ambiente o implicarse en algo que no
controle o desconozca. Cada vez que lo hace termina con dolores de estómago, diarreas,
vómitos, dolores de cabeza, de vientre y un malestar tan generalizado que le impide dormir con
muchos días de antelación. Tiene carnet de conducir pero tampoco puede coger el coche, tan
sólo lo hace de su casa al trabajo (porque el recorrido es muy corto) y cuando lo hace lo pasa
fatal (los dolores de estómago, vientre o cabeza, los vómitos, los mareos o las diarreas pueden
presentarse en el momento más inoportuno). Si conducen otros, tienen que ser distancias cortas
y parando varias veces, de ahí que sólo lo haga con su novio o con su padre y si puede evitarlo
ni siquiera con ellos lo hace. La situación en la que se encuentra le impide poder realizar cualquier
tipo de viaje. No puede prescindir de las pastillas para la ansiedad, para dormir o para el
estómago, de las tilas, de las manzanillas, de los analgésicos, ni de medicación para las diarreas
o para los vómitos. Según comenta su bolso es una farmacia que siempre lleva consigo por si
fuera necesario, siendo raro el día que, por un motivo u otro, no necesita echar mano del
contenido. Su trabajo se ve obstaculizado pues continuamente evita revisar el correo electrónico
por si hubiera algún acontecimiento que conllevara salir a comer o a tomar cualquier aperitivo
con clientes, amigos o familiares. Últimamente hasta el teléfono comienza a formar parte del
pánico que conlleva anticipar el supuesto contenido de la llamada o del mensaje recibido.

tratamiento COGNITIVO-CONDUCTUAL
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) vincula pensamientos,  comportamientos y
manifestaciones psicosomáticas, recoge aportaciones no sólo de la psicología cognitiva y
conductista sino también de otras corrientes, todas ellas dentro del marco de la psicología
científica. No escatima recursos ni estrategias que puedan ayudar a las personas a resolver el
problema en el que se encuentran. Tiene muy en cuenta la influencia que juega el aprendizaje
tanto en la instalación de los problemas como en su resolución y mantenimiento. Postula
igualmente que los pensamientos y las creencias, los comportamientos y las respuestas
emocionales y fisiológicas están íntimamente interrelacionados, formando parte de un círculo
vicioso que poco a poco se va gestando hasta generalizar en una gran cantidad de situaciones
cada vez más amplias, complejas y dispares. Preconiza que en cuanto modifiquemos o
influyamos en cualquiera de los tres tipos de respuesta, incluidas en el círculo vicioso, afectará
a los otros componentes y se producirá el cambio.

En este tipo de terapia combinamos entrenamiento en relajación, biofeedback, estrategias de
exposición, enfrentamiento y afrontamiento de situaciones conflictivas, desensibilización,
técnicas de reestructuración cognitiva. . . , de tal forma que las personas que padecen diferentes
problemas van adquiriendo recursos, estrategias y habilidades que les permiten enfrentar y
resolver situaciones que anteriormente les resultaba imposible debido a los múltiples trastornos,
tanto psicológicos como somáticos, que padecían.
Los trastornos en los que se aplica este tipo de terapias incluyen trastornos obsesivos
compulsivos, patologías duales, ansiedad, estrés, depresión, fobias diversas, trastornos
alimentarios. . . En nuestro caso la TCC pudo ayudar a la paciente a romper el círculo vicioso en
el que se encontraba con respuestas fisiológicas altamente alteradas, pensamientos irracionales
anticipatorios muy catastrofistas y distorsionados, numerosos comportamientos evitativos y
numerosas emociones negativas cargadas de un temor incapacitante hacia lo que pudiera
ocurrirle.
Durante el tratamiento fuimos incorporando diferentes recursos que permitieron contrastar las
consecuencias derivadas de los cambios que poco a poco se fueron incorporando en los tres
sistemas de respuesta. Las técnicas que empleamos permitieron corregir, flexibilizar, enfrentar
y modificar los esquemas disfuncionales, las creencias irracionales y los pensamientos
automáticos que se desprendían de todo ello, sustituyéndolos por creencias racionales,
pensamientos y comportamientos alternativos más adaptativos, adecuados y saludables.

ANSIEDAD
La ansiedad es un trastorno asociado con altos rasgos de comorbilidad lo que a su vez conlleva
importantes consecuencias clínicas debido a una sobreactivación del sistema nervioso autónomo.
Se trata de una respuesta o conjunto de respuestas desproporcionadas respecto al suceso que
se vive como amenazante (independientemente de que éste lo sea o no a nivel objetivo). Las
respuestas ansiógenas van cargadas de manifestaciones muy persistentes y difíciles de controlar
y mucho más cuanto mayor es el peligro percibido y menor la percepción de control por parte
de quienes las padecen. En este tipo de trastorno se dan aspectos emocionales o fisiológicos
muy preocupantes para quienes los sufren, aspectos subjetivos o cognitivos de gran peligro y
amenaza ante situaciones que no se controlan, aspectos comportamentales o motores que
suelen implicar comportamientos muy poco ajustados a la realidad, escasamente adaptativos y
cargados de gran evitación al enfrentamiento ante situaciones percibidas como amenazantes.
Generalmente las personas que presentan cuadros ansiógenos manifiestan una alta sensibilidad
hacia cualquier imprevisto o percance de la vida cotidiana, de ahí que inviertan gran parte de su
tiempo y energía en evitarlos por todos los medios a su alcance. Estas personas están más o
menos incapacitadas para dar respuestas racionales resolutivas, adecuadas y adaptadas a las
necesidades del problema o situaciones que demandan una respuesta racional y lógica, por muy
simple o sencilla que pueda ser la demanda objetiva. En los trastornos de ansiedad se ponen en
juego tres sistemas de respuesta (cognitivo, comportamental y fisiológico) que interactúan entre
sí en un proceso disfuncional complejo creando un círculo vicioso que bloquea e incapacita a la
persona para dar respuestas adecuadas incluso a los problemas más triviales para los demás,
aunque no para ellos. En nuestro caso las preocupaciones, los temores, los miedos a lo que
pudiera acontecer generó tal estado de alerta que la ansiedad formaba parte de su vida. Toda
la terapia se encaminó a romper el círculo vicioso en el que se encontraba nuestra paciente,
cargado de gran generalización y temor ante todo lo que pudiera ocurrirle.

OBSESIONES
Las obsesiones son pensamientos muy recurrentes y muy persistentes que interfieren
significativamente en la rutina cotidiana de la persona que las padece. Generalmente cargadas
de impulsos, imágenes y sentimientos que causan emociones muy negativas y preocupantes,
experimentadas a la vez como intrusivas e inadecuadas al ser causantes de gran angustia y
ansiedad. Las personas que las padecen reconocen que los pensamientos se presentan sin que
ellas puedan hacer nada para evitarlos, también suelen reconocer que los impulsos o imágenes
que les atormentan son producto de su imaginación y que son exagerados o irracionales. Sin
embargo y a pesar de reconocer que las obsesiones no tienen ninguna lógica son incapaces de
resolverlas ni de neutralizarlas, lo que termina provocando gran incapacidad para llevar a cabo
una vida normal, debido a la gran ansiedad y estrés que generan.

ANÁLISIS FUNCIONAL
El análisis funcional nos permite establecer las relaciones funcionales que provocan y mantienen
un problema psicológico. Nos permite conocer qué ocurre exactamente, qué comportamientos
están resultando conflictivos y ante qué situaciones concretas, qué antecedentes y qué
consecuentes se derivan de determinadas respuestas psicosomáticas,
cognitivas o comportamentales, qué automensajes están en la base del problema, qué piensa, qué hace, qué
siente, cómo reacciona la persona que tiene un problema, ante qué estímulos se responde y en
qué condiciones lo hace, qué consecuencias se derivan, qué detonantes precipitan hacia el
problema o por el contrario qué recursos resultan útiles y beneficiosos. . . En definitiva nos
permite conocer y detectar qué variables están influyendo y manteniendo el problema, qué
habilidades, recursos y estrategias dispone la persona ante situaciones concretas. . . Ante un
mismo problema cada persona reacciona de un modo diferente, por lo que el identificar
claramente el análisis funcional nos ayudará a diseñar una intervención adaptada a cada
persona y a cada problema puesto que no hay ni dos personas iguales ni dos problemas iguales.

Cada caso es diferente y cada persona enfrenta, afronta y resuelve el problema de diferente
manera, de ahí que será fundamental establecer un buen análisis funcional de cara a enfrentar
y resolver el problema ante el cual nos encontramos.

RESPUESTAS PSICOSOMÁTICAS
La relación entre mente y cuerpo es tan estrecha que las enfermedades físicas influyen en
nuestro estado de ánimo provocando inseguridad, temor, miedo, ansiedad, estrés. . . de la misma
forma que los problemas psicológicos terminan provocando síntomas físicos que llegan a
confundirse con auténticas enfermedades orgánicas. Una persona sufre somatizaciones cuando
presenta uno o más síntomas físicos pero que tras diferentes exploraciones médicas no pueden
ser explicados por una enfermedad orgánica. Generalmente estos síntomas terminan siendo
excesivos, sin encontrar una causa orgánica que los justifique y sin mejorar tras diferentes
tratamientos farmacológicos.
En las consultas, entre los síntomas somáticos más frecuentes nos encontramos con dolores de
espalda, mareos, vértigos, dolores diversos, gases, reflujos, molestias estomacales y digestivas,
palpitaciones, taquicardias, dificultad respiratoria, opresión en pecho, náuseas, vómitos,
diarreas, estreñimiento, dismenorreas. . . En nuestra paciente todo esto formaba parte de su
problema, algo que le generaba gran malestar emocional y un pánico extremo ante lo peor que
pudiera ocurrirle y mucho más dado que, tras múltiples exploraciones, no se daba con una causa
orgánica que lo justificara.
Tras muchas investigaciones que lo avalan nos encontramos con que muchas de las
enfermedades orgánicas están muy estrechamente relacionadas con los problemas psicológicos.
Entre ellas encontramos hipertensión, enfermedades cardiovasculares,  hiperventilación,
dermatitis diversas, úlceras de estómago, síndrome de intestino irritable, cefaleas, dolores
crónicos, contracturas musculares. . . Por ello será fundamental comprender ante qué problema
nos encontramos para poder mejorar la calidad de vida de las personas que padecen
enfermedades psicosomáticas y sobre todo cuál es la causa de estas molestias físicas para poder
modificar todo aquello que sea causante del malestar físico, sin una causa orgánica, real y
objetiva que lo justifique.

RELAJACIÓN
La relajación es una técnica que nos permite ayudar a una persona a reducir su tensión física o
mental aportando grandes beneficios a todo el organismo. La relajación física y mental son
fundamentales para mantener un bienestar, tanto físico como psicológico, que permita un
enfrentamiento a los problemas en condiciones óptimas. Las técnicas de relajación son
imprescindibles en cualquier psicoterapia, medicina psicosomática o desarrollo emocional y
personal.
La relajación de la tensión muscular, el descenso de la presión arterial y la disminución del ritmo
cardíaco así como un mayor control de la frecuencia respiratoria son algunos de los beneficios
que aporta a la salud de la persona que, de forma voluntaria e intencionadamente, la entrena y
la practica hasta conseguir un entrenamiento progresivo y regular que le permita percibir un
mayor control ante las situaciones a las que tenga que enfrentarse. La relajación intencionada y
voluntaria del tono y de las fibras musculares de todo el cuerpo, o de una parte del mismo, se
puede conseguir gracias al control que la corteza cerebral ejerce sobre los movimientos
musculares y del tono. Cuando una persona aprende a relajar se encuentra en condiciones
óptimas para poder enfrentar situaciones, de todo tipo, con menor gasto energético y
metabólico, de ahí la importancia de incorporarla en nuestro funcionamiento diario.
La relajación será fundamental en situaciones de estrés, ansiedad, pánico, fobias, problemas
cardíacos, cefaleas, insomnio, dolores musculares, angustia o trastornos de cualquier tipo tanto
orgánico como psicológico. Es la mejor solución para enfrentar el día a día, donde las prisas, los
miedos, las inseguridades, la falta de equilibrio emocional. . . son los protagonistas. Los beneficios
físicos y psicológicos serán evidentes prácticamente desde el principio. En nuestro caso
trabajamos con respiración Torácica y Diafragmática, con relajación Diferencial y con Relajación
Muscular Progresiva de Jacobson. El efecto de la misma nos permitió establecer el control
necesario y sobre todo la posibilidad de poder iniciar los cambios que nos permitieron resolver
el problema.

BIOFEEDBACK
El Biofeedback es un proceso que nos permite obtener, en tiempo real, un mayor conocimiento
de los procesos fisiológicos que tienen lugar en nuestro organismo y que están relacionados con
la activación o desactivación del sistema nervioso.
A través de determinados instrumentos como el Electromiógrafo (EMG) podemos obtener
información sobre la actividad eléctrica que se transmite, a través de la piel, ante determinados
pensamientos, emociones, comportamientos, preocupaciones. . . Esta actividad eléctrica captada
por unos electrodos colocados, en nuestro caso en la frente, nos aportó la biorretroalimentación
suficiente como para modificar y manipular a voluntad determinados valores capaces de ser
comparados en función de los cambios que se iban experimentando o provocando de forma
voluntaria. El Biofeedback es especialmente útil en el tratamiento de cualquier tipo de trastorno
psicológico,  dolores diversos,  ictus,  lesiones de la médula espinal,  incontinencia. . . ,
proporcionando una información a los pacientes real y objetiva que les permite poder comparar
los cambios experimentados, en función de los recursos aportados, a lo largo del tratamiento
psicoterapéutico.

CASO CLÍNICO
Se trata de una joven de 27 años (a partir de ahora María) de nivel cultural alto, muy agradable
y muy buena presencia, con trabajo estable y sin problemas familiares o de pareja, es la segunda
de dos hermanas siendo la relación entre ellas y los padres estupenda.
Tras recomendárselo su novio acude a consulta, pero sobre todo, porque al año siguiente se
casará su hermana y comienza a plantearse que no podrá acudir a la boda. Siempre ha sido muy
nerviosa e insegura pero últimamente dice sentirse muchísimo peor sobre todo cuando tiene que
salir con amigos que puedan plantear la posibilidad de comer fuera de casa. No le gusta dar
explicaciones pero su estado objetivo llama mucho la atención pues cada vez que come fuera de
casa termina vomitando o con diarreas cuando no orinándose encima. Aunque coma lo mínimo
e incluso sin apenas probar nada ya se pone enferma, la ansiedad que le genera es tan alta que
sólo con pensarlo ya le dan ganas de vomitar. Se siente fatal en cuanto alguien le comenta la
posibilidad de quedar a cenar o comer fuera de casa o bien participar en algún evento que
conlleve la posibilidad de hacerlo. Para ella las bodas son un auténtico problema pues algunas
no las puede evitar, dado que los que se casan son amigos íntimos o familiares directos, lo
mismo ocurre con las comuniones, bautizos, comidas con amigos o clientes. El último ataque de
ansiedad la llevó a urgencias por estar varios días vomitando y con diarreas, a nadie le ocurrió
nada y ella apenas comió en la fiesta que dio un amigo de su novio, pero antes de ir ya se
encontraba tan mal que pensó que no llegaba. El dolor de estómago y de vientre era insoportable
(esto mismo ya le había ocurrido otras muchas veces), el dolor de cabeza y el malestar general
que sentía le impedían disfrutar de la fiesta. Sin terminar la cena tuvo que marcharse debido a
los vómitos y a la descomposición que se produjo. Tal fue su estado que terminó por hacerse
encima al no darle tiempo a llegar al servicio más próximo.
Según manifiesta esto le viene ocurriendo desde los 15 años más o menos, pero nunca se había
sentido tan mal como hasta ahora, en general le gusta comer de todo, le da lo mismo el pescado
que la carne, las verduras o la fruta, por supuesto no fuma, no bebe ni consume drogas. El
problema sólo se da cuando tiene que comer fuera de su casa, no importa la confianza que
tenga, se pone enferma con un mes de antelación e incluso con un año (ante la boda de un
familiar directo ya está anticipando lo terrible que será y duda si podrá o no acudir, aunque es
totalmente consciente de que es imposible evitarlo cuando el parentesco es directo). Todas estas
anticipaciones le impiden dormir por lo que puede pasarse varias noches en vela y si duerme se
levanta con la sensación de no haber descansado. Últimamente está comenzando a tener
problemas en el trabajo, no puede concentrarse, no soporta que los compañeros le pidan ayuda
o le consulten por algún problema relacionado con el mismo, se preocupa por todo, por el novio,
por los amigos, por sus padres, continuamente revisa sus emails para ver si alguien les invita a
salir a cenar o a tomar algo en alguna terraza o le anima a apuntarse a algún cursillo, sea del
tipo que sea. Mejora en cuanto observa que nadie se lo ha propuesto.

El malestar se produce inevitablemente en cuanto le hablan de ello, con déficit respiratorio,
sensación de asfixia, le falta el aire, sensación de atragantamiento, sofocos y escalofríos, aparece
dolor de estómago y de vientre con gran cantidad de gases, gran sudoración, gran bloqueo y
agarrotamiento de manos, brazos, piernas, con el consiguiente pánico e impotencia ante lo que
pueda ocurrirle pues su pensamiento se le dispara y comienza a controlar si la miran o no la
miran, dónde puede estar el servicio, por dónde puede escapar en caso de encontrarse mal,
agravándose todo muchísimo cuando desconoce el lugar o tiene poca relación con las personas
que puedan encontrarse con ella.
Dado que lleva mucho tiempo con el problema le han hecho todo tipo de pruebas y según
comenta todas las pruebas realizadas han dado negativas. En algunas ocasiones le han
diagnosticado gastritis, otras diarreas víricas, otras colon irritable. . . pero en general no se detecta
nada que justifique lo que le está ocurriendo. Todos los especialistas consultados han coincidido
en que puede deberse a un cuadro de ansiedad, de ahí que le hayan prescrito ansiolíticos.
Ella se define como muy perfeccionista, todo tiene que estar controlado, le aterra pensar que
cualquier pequeño detalle pueda escapar de su control. Algo que llama mucho la atención es que
cuando lo tiene todo controlado o no hay situaciones a la vista que puedan generarle ansiedad
se encuentra mucho mejor.
Aparentemente muy colaboradora, con ganas de implicarse y trabajar en todo lo que sea
necesario para poder controlar esta situación, no quiere depender de los ansiolíticos y sobre todo
su mayor deseo es poder llevar una vida tan normal como cualquiera de sus amigos, familiares
o conocidos, sin angustias, sin miedos, sin inhibiciones, con libertad para tomar decisiones y
para llevarlas a cabo sin que suponga un ingreso en urgencias.

EVALUACIÓN DEL CASO
A. En principio parece que se trata de un síndrome de ansiedad ante situaciones relacionadas
con la comida, las situaciones desconocidas o que puedan escapar a su control, de ahí que las
relaciones sociales se hayan reducido considerablemente evitando por todos los medios a su
alcance el acudir a eventos tanto nuevos como conocidos, igualmente manifiesta gran ansiedad
cuando tiene que tomar decisiones con los amigos, familiares o trabajo que impliquen
enfrentarse a cualquier situación que ella considera alarmante o amenazante para ella.

B. Datos a destacar:

El interés por seguir un tratamiento psicoterapéutico es alto, está dispuesta a todo lo que
sea necesario con tal de mejorar su calidad de vida y no tener que depender de la
medicación.

Describe su problema con un alto grado de nerviosismo y mucha ansiedad, es puro nervio,
se la ve muy preocupada pero muy resolutiva y con muchas ganas de aprender.

Su escucha es muy activa y muy colaboradora.

No hay problemas con drogas ni alcohol, nunca ha fumado.

Le gusta salir con el novio pero siempre que sepa adónde van y pueda controlarlo de
antemano.

Padece de insomnio y es algo que la preocupa mucho pues cuando va a trabajar, en muchas
ocasiones, se encuentra agotada y con grandes dificultades para desempeñar su trabajo,
que por otro lado requiere un alto grado de concentración (trabaja en una asesoría jurídica).

Siempre asustada, a la expectativa y en tensión por temor a que los demás puedan percibir
qué le ocurre.

No sabe cuándo se van a producir las alteraciones físicas, las ganas de vomitar, las diarreas
o el tener ganas de hacer pis y todo ello sin que le dé tiempo a llegar al servicio. Con sólo
pensarlo ya se pone enferma.

Allí donde va lo primero que hace es controlar dónde están los WC, la distancia que hay
desde el lugar donde ella se encuentra hasta el servicio más próximo y el número de pasos
que tiene que dar para llegar al mismo, el nº de servicios disponibles que puede tener el
local, cantidad de gente con la que puede coincidir, salidas de emergencia disponibles. . .

Evita realizar todo aquello que considere estar relacionado con su problema, comidas con
amigos, bares, restaurantes, peluquería, gimnasios, viajes. . . limitando considerablemente
sus salidas y sus relaciones interpersonales.

Si viaja sólo puedo hacerlo con el novio o con el padre, sólo en coche y siempre que pueda
parar tantas veces sea necesario.

En general siempre que puede evita enfrentar cualquier situación que para ella pueda
resultar alarmante.
entrevista SEMIESTRUCTURADA
La entrevista se utilizó como medio para conocer su problema, recopilar datos que nos ayudaran
a elaborar un plan terapéutico y profundizar todo lo posible en los primeros datos aportados por
teléfono o por el novio (previamente tratado por ansiedad) pero sobre todo para intentar precisar
con el relato aportado las situaciones problemáticas concretas y poder así establecer un análisis
funcional que nos permitiera afrontar el problema.
En el relato de estas situaciones el análisis que se realizó pasó por la clasificación de:
Respuesta cognitiva: las ideas o pensamientos que tenía eran del tipo: "Y si me pasa algo" "Y
si me entran las diarreas y me cago por el camino por no llegar a tiempo al servicio, como ya
me ha ocurrido en varias ocasiones" "Y si me dan ganas de hacer pis y no puedo llegar al servicio
y me orino encima" "Y si me da un ataque delante de la gente" "Y si me mareo y pierdo el
conocimiento" "Y si me da un infarto o algo peor" "Y si tengo una enfermedad grave y no me la
detectan" "Y si en una de éstas tengo o provoco un accidente de coche" "Y si me vuelve a ocurrir
como aquella vez que no llegué a tiempo y dejé el restaurante manchado de cacas y pis" "Y si
me agarroto y no puedo llegar al servicio, como ya me ha ocurrido en otras ocasiones" "Si todas
la pruebas dan bien por qué me pasa todo esto" "Tengo que controlarlo todo para que el negocio
funcione y lo hago, pero me resulta imposible comer con los clientes o celebrar cualquier evento
que implique comer fuera de mi casa" "Es horrible que me pase todo esto con lo joven que soy"
"Nadie entiende mi enfermedad pero yo me siento fatal" "Y si cuando vamos en el coche tenemos
un accidente porque me dan ganas de vomitar o vomito encima porque no me da tiempo a tomar
medidas" "Y si a mi padre, a mi madre, a mi hermana o a mi novio les ocurre algo por mi culpa". . .
Éstas y otras muchas preguntas y cuestionamientos le amargaban la vida.
Respuesta motora: impotencia y bloqueo ante situaciones que se producen o anticipa,
situaciones que se presentan de repente y ante las que no tiene ningún control ni sabe cómo
actuar ni cómo enfrentarse a ellas, es una persona muy activa y muy trabajadora pero ante
estas situaciones se agarrota, se bloquea y cuando esto ocurre es incapaz de llegar al servicio
más cercano, controla y cuenta los pasos que hay desde donde ella se encuentra hasta el servicio
más próximo, evita mirar los mensajes que recibe por miedo a tener que responder mediante
un "NO" ante un evento que no pueda eludir, evita continuamente todo aquello que presuponga
que puede generarle problemas. . .
Respuesta fisiológica: gran sudoración, músculos en tensión, totalmente bloqueada y
agarrotada, muy nerviosa y angustiada, ganas de vomitar, ganas de hacer pis, diarreas, dolor
de cabeza, vientre y estómago. . . Incluso, a simple vista, desarrolla estas respuestas en cuanto
describe las situaciones, se pone muy roja, le saltan las lágrimas, le falta el aire, no puede
respirar ni hablar, le molesta el estómago, con reflujos continuos, gases, mareos. . . Esto hace

que se incrementen los pensamientos bloqueantes e incapacitantes lo que impide poder
enfrentar cualquier situación que ella supone amenazante.

modelo EXPLICATIVO, ANÁLISIS funcional Y DESCRIPCIÓN DE LAS RESPUESTAS
ALTERADAS
En base a los datos aportados, y hasta que vayamos obteniendo más información, le explico los
tres sistemas de respuesta (cognitiva, fisiológica y motora), cómo se interrelacionan entre sí,
como están influyendo en su problema y cómo vamos a intentar enfrentarlo y afrontarlo
utilizando diferentes recursos en función de las necesidades.
Le pongo varios ejemplos, le enseño a diferenciar las respuestas y elaboramos un modelo
explicativo desde el que se aborda el desarrollo y el mantenimiento del problema.

Le aporto psicoinformación suficiente sobre los errores cognitivos manifestados y cómo influyen
en su estado físico, psicológico y comportamental. Igualmente trabajo con ella alguna técnica
cognitiva y le aporto información sobre la importancia que tendrá aprender a relajar para poder
enfrentar las situaciones ansiógenas desde un estado orgánico más relajado y funcional. Ya
desde la primera sesión le explico y enseño respiración Torácica y Diafragmática por ser muy
fácil de aprender y para que pueda practicarla y beneficiarse de ella desde el principio. También
la inicio en relajación Muscular Progresiva de Jacobson. Ambas deberá practicarlas cuantas más
veces mejor, la Progresiva como mínimo por la mañana al despertarse (para iniciar el día en
condiciones óptimas, a nivel psicosomático) y antes de acostarse como medio para conseguir un
ritmo biológico del sueño normal, equilibrado y reparador. De todos modos cuanto más practique
las dos muchísimo mejor pues mayores serán los beneficios conseguidos y mayor posibilidad de
autocontrol ante cualquier situación ansiógena.
Al conectarla al EMG los valores son muy dispares con grandes altibajos pero sin ningún tipo de
control, se disparan enormemente tan sólo con pensar en el problema o ante el mínimo
comentario al respecto, lo mismo pasa de 180mµ ó 320mµ que baja a 20mµ ó 17mµ en breves
segundos y en función de lo que en ese momento se esté comentando, la disparidad es enorme.
Aspecto que ella percibe perfectamente.
Por ello utilizaremos Biofeedback como elemento de autocontrol. Aporto información suficiente
(mediante la aportación de artículos y bibliografía) tanto sobre el síndrome de ansiedad ante
diferentes situaciones que puedan presentarse como de las técnicas que usaremos en función
de la evolución.
Objetivos psicoterapéuticos

Realizar una evaluación clínica y un análisis funcional del problema que nos permita manejar
la información de la mejor manera posible.

Aportar información suficiente que nos permita tener un punto de vista científico del
problema, así como la posible solución del mismo.

Entrenar en relajación para posteriormente comenzar con desensibilización, exposición,
enfrentamiento y afrontamiento mediante aproximaciones sucesivas, resolución de
problemas, autoinstrucciones, parada de pensamiento, técnicas distractoras. . .

Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta (cognitivo, fisiológico y
motor).

Tareas para casa, que serán revisadas, valoradas y contrastadas durante las sesiones
terapéuticas, aportando alternativas que proporcionen un papel activo en la paciente y
puedan generar estrategias encaminadas a resolver el problema.

Utilizaremos autorregistros que permitan registrar los progresos (si los hubiera) y comprobar
los cambios experimentados, evaluarlos, trabajarlos en la consulta hasta conseguir su
interiorización.

Desmontar y modificar las creencias irracionales relacionadas con el problema para que poco
a poco pueda adquirir creencias de autocontrol, autoeficacia, enfrentamiento y no evitación.
Intentaremos generar expectativas positivas y cambiar las cogniciones distorsionadas y las
evaluaciones

catastrofistas,  sentimientos de indefensión,  atribuciones erróneas. . .

Utilizaremos las técnicas cognitivas que mejor se adecúen a ella.
Poder comer en cualquier sitio, poder ir en cualquier coche o medio de transporte y con
cualquier persona, poder conducir sin problemas y sin miedos anticipatorios, poder abrir el
correo electrónico sin anticipaciones caóticas. . .

Aprender a detectar y eliminar todas las evitaciones para poder contrastar y analizar las
consecuencias que puedan derivarse de la "No evitación" utilizando estrategias y recursos
adecuados.

TRATAMIENTO
El tratamiento se presenta en base a los datos recopilados y en función de la evolución:
A. Explicación del diagnóstico y modelo explicativo,  definiendo el problema,  su
mantenimiento y los objetivos que pretendemos conseguir, generándole expectativas de
resolución y enviando por email información relevante sobre estrés, ansiedad, fobias,
técnicas psicoterapéuticas. . . , todo ello relacionado y adaptado a su problema.

B. Entrenamiento en relajación a través de la respiración (torácica y diafragmática)
para posteriormente pasar a relajación Muscular Progresiva y Relajación
Diferencial: comenzamos utilizando la relajación mediante respiración a la vez que le
explico la importancia de aplicarla en cualquier momento del día y sobre todo ante cualquier
situación conflictiva. Ya en la primera consulta hacemos varios ensayos para que la practique
cuantas más veces mejor, pero sobre todo antes de dormir y al levantarse por la mañana
de tal forma que pueda iniciar el día en las mejores condiciones posibles.
El "entrenamiento en relajación Muscular Progresiva" de Jacobson (para que aprenda a
discriminar diferentes estados de tensión-relajación como mecanismo de control, de
enfrentamiento y como una forma de entrenar a su cerebro para que le permita percibir un
control que ahora no tiene) lo realizaremos durante algunas sesiones en la consulta pero
ella deberá practicarla en su vida diaria, hasta adquirir las habilidades necesarias para
alcanzar tanto la relajación profunda como la rápida o la diferencial y esto ante cualquier
situación donde pueda ser necesario utilizarla. La Tensión-Relajación la controlaremos en la
consulta mediante EMG, por un lado, como una forma de controlar las respuestas fisiológicas
(que actualmente las tiene muy alteradas) y por otro para que le permita aprender a
detectar y a controlar en un estado de mayor relajación las respuestas cognitivas,
fisiológicas y motoras que hasta ahora se encuentran totalmente descontroladas. Sobre todo
intentaremos preparar a su organismo para que pueda enfrentarse a las diferentes
situaciones ansiógenas de una forma mucho más adaptativa y adecuada.

C. Reestructuración cognitiva, entrenar en detectar los pensamientos que conducen a la
respuesta ansiógena, dirigida fundamentalmente hacia las ideas irracionales anticipatorias
y pensamientos automáticos inadecuados y negativos, intentando primero detectar y
después cambiar y controlar sus pensamientos de una forma más racional, mediante
autoinstrucciones, parada, detención, reatribución, reorientación cognitiva, contrastación,
debate. . .

D. Reatribuciones, examinando consecuencias, ventajas y desventajas y desarrollando
alternativas a demandas concretas, desdramatizando y descatastrofizando. . .

E. intención paradójica, cuando hay intencionalidad es mucho más fácil aprender a controlar
y a manejar las situaciones que nos asustan. En un principio con intentarlo será suficiente,
aplicando previamente la relajación y las autoinstrucciones para que le ayuden a establecer
condicionamientos potentes y duraderos que sustituyan a los instaurados por ser totalmente
ineficaces. Evidentemente son los causantes de sus problemas actuales (ensayaremos en la
consulta).

F. Técnicas distractoras como forma de evitar esos pensamientos irracionales que conllevan
desastres incapacitantes e intentar sustituirlos por otros mucho más adaptativos y que le
permitan enfocar su atención en elementos externos y no tanto en lo interno o
simplemente distractores en momentos de angustia (ver qué elementos componen su
entorno, describirlos, comparar y apreciar los detalles. . . En resumen aprender a observar, a
contrastar elementos físicos normales y que no generan estados emocionales negativos,
ponemos ejemplos de todo esto en la consulta). Habrá que insistir mucho y desde
aproximaciones cognitivas diversas.

G. Autoinstrucciones, pondremos varios ejemplos para ver cuáles de ellas le resultan más
eficaces, así como la puesta en práctica de resolución de problemas, ante algunas
situaciones muy concretas (por ej. "Voy a intentarlo, no importa si no lo consigo, estoy
trabajando para ello, he comenzado la terapia y lo voy a conseguir, si me lo propongo seguro
que lo consigo, no voy a evitar salir a comer, voy a intentarlo pero con recursos adecuados,
tampoco voy a evitar la conducción, poco a poco iré percibiendo mayor control, si lo intento
puedo conseguir lo que ahora me parece imposible, si relajo estaré bien, si cuando como en
casa puedo comer todo lo que quiero sin que me siente mal fuera de casa también podré
hacerlo". . . ).
H. análisis de los éxitos o mejoras y de los fracasos, valorando el grado de motivación y
empeño puesto por ella, así como la eficacia de las diferentes técnicas empleadas mediante
valoración y contrastación de resultados. Conforme vaya enfrentando las situaciones
conflictivas iremos seleccionando todo aquello que resulte eficaz en base a los resultados.

I. Exposiciones. Intentaremos exposiciones y enfrentamientos pero con recursos adecuados
y útiles, intentaremos que aprenda a observar situaciones, a tenerlas en cuenta y a
desarrollar estrategias que le permitan afrontarlas, resolverlas y analizar posibles
consecuencias, tanto mediante observación como mediante aplicación. . . Se trata de
conductas de enfrentamiento a situaciones que le provocan ansiedad, hasta que poco a poco
vaya sintiéndose con percepción de control y con mayor seguridad a la hora de realizarlas.
Estas situaciones las intentaremos crear de mutuo acuerdo a lo largo de las sesiones. En un
principio llevaremos a cabo tan sólo las que ella se vea capaz de enfrentar y en base a ello
preparemos la forma de afrontarlas, marcaremos retos, posibles consecuencias y
resultados. . . Manejaremos sobre todo respuestas que la lleven, mediante la motivación y los
recursos suficientes, a intentar acercarse a todos aquellos estímulos que le provoquen
ansiedad para poder ver cómo poner en práctica las estrategias que poco a poco vaya
desarrollando y poniendo a prueba. Tras la ejecución de estas tareas evaluaremos
conjuntamente las consecuencias y las posibilidades a desarrollar.

Sobre todo intentaremos
a) Controlar las sensaciones físicas, mediante respiración Lenta Torácica y Diafragmática y
mediante relajación Muscular Progresiva, tanto a Nivel Profundo como Diferencial (aplicada
ésta ante situaciones concretas).
b) Modificar los pensamientos negativos, catastrofistas, anticipatorios. . . mediante sustitución,
confrontación, racionalización. . . y posterior evaluación de resultados.
c) Afrontar y superar aquellas situaciones que vayan surgiendo, mediante desensibilización
sistemática, enfrentamiento y exposición a través de imaginación y en situaciones reales.
Comenzando por situaciones sencillas, hasta ir adquiriendo mayor autocontrol para
posteriormente ir incrementado la complejidad de la tarea a resolver y todo ello en función
de la evolución.
d) Romper el círculo vicioso en el que se encuentra, manejando los tres sistemas de respuesta
(Cognitiva, Fisiológica y Motora).
e) Provocar descontrol una vez adquiera seguridad en sí misma y en sus recursos.
f) Prevenir las posibles recaídas.

Ya en la primera sesión le explico:
Qué son las estrategias y analizamos algunas diferentes a las que ella utiliza (de momento no
utiliza ninguna que pueda resultarle útil).
Qué es un autorregistro, cómo lo vamos a utilizar y la necesidad de llevarlo a cabo. A lo largo
de la psicoterapia manejamos diferentes autorregistros:
1) Autorregistros de pensamientos automáticos, respuestas fisiológicas y motoras
Para evaluar los pensamientos automáticos que acompañan a las respuestas fisiológicas, a las
emociones negativas más intensas y a los comportamientos manifestados ante cualquier
situación ansiógena. En principio muy básico para ver cómo responde, reflejando el día, la hora
y la situación, los pensamientos automáticos que aparecen en ese momento, las respuestas
fisiológicas y emocionales que acompañan y la respuesta motora dada.

AUTORREGISTRO: ME AYUDARÁ A CONTROLAR, DETECTAR Y EVALUAR MIS
PROGRESOS EN LOS TRES SISTEMAS DE RESPUESTAS
Autorregistro

DÍA Y HORA
SITUACIÓN

2)

R. COGNITIVA

R. FISIOLÓGICA

Pensamientos que
soy capaz de
detectar

Síntomas físicos y
emocionales que
aparecen

RESPUESTA
MOTORA
¿Qué hago?

Autorregistro de cosas que ha comenzado a mejorar y estrategias utilizadas. Me

interesa que observe aspectos positivos que hasta ahora le están pasando desapercibidos y
sobre todo que aprenda a detectar y a tener en cuenta las estrategias que está utilizando y que
le están funcionado.

AUTORREGISTRO: ME AYUDARÁ A CONTROLAR LOS LOGROS Y LAS ESTRATEGIAS
UTILIZADAS
Haz un listado de lo que has
Haz un listado de las estrategias que
comenzado a mejorar o que tú has
has puesto en funcionamiento para
provocado para enfrentar y que está
ayudarte a resolver el problema
relacionado con el problema

La 1ª sesión dura dos horas. Tras conectarla al EMG para aportar biofeedback y comprobar los
valores electromiográficos de partida, comprobamos valores muy dispares que oscilan entre
320mµ -17mµ, con grandes saltos y sin ninguna estabilidad.
Le envío por email: el análisis funcional, la Descripción de las respuestas alteradas y el Modelo
explicativo de su problema. También le envío por escrito los Objetivos Psicoterapéuticos y el
tratamiento que seguiremos en función de su evolución. Le aporto bibliografía suficiente sobre
relajación, estrés, ansiedad y técnicas psicoterapéuticas que posiblemente utilizaremos en base
al desarrollo y evolución del caso.

proceso TERAPEÚTICO: DESARROLLO DE LAS SESIONES
Sesiones 1ª, 2ª, 3ª

entrevista semiestructurada inicial para delimitar las principales áreas problemáticas, así
como todo aquello que pueda estar generalizando y manteniendo el problema.

Para recoger información más concreta se solicita cumplimentación de los siguientes
elementos de evaluación:

Test de ansiedad adaptado por Ana Mª Bastida

Test de ansiedad de Hamilton

Test de sintomatología física, cognitiva y conductual

inventario de pensamientos automáticos (Ruiz y Lujan)

Explicación de los autorregistros que usaremos para delimitar tanto el problema como la
evolución, ponemos ejemplos en la consulta de cómo realizarlos:

Registro de situaciones, R. Cognitiva, R. Fisiológica-Emocional y R. Motora


Registro de todo aquello que haya comenzado a mejorar y estrategias utilizadas

modelo ABC (mediante ejemplos lo trabajamos un poco en la 3ª sesión, debido al
manejo de las autoexplicaciones que ella misma se daba ante determinados hechos,
continuamente establecía comparaciones y eso nos permitió posteriormente entrar de
lleno en el modelo ABC)

Entrenamiento en relajación con respiración (Torácica y Diafragmática) y Relajación
Muscular Progresiva de Jacobson (Profunda y Diferencial).

En consulta manejamos respuestas cognitivas ante situaciones concretas relacionadas con
sus miedos ante la posibilidad de comer fuera de casa o fuera del lugar de control y con la
sintomatología física y las respuestas de evitación o de enfrentamiento asociadas, buscando
alternativas, poniendo a prueba diferentes respuestas ante situaciones ansiógenas, todo ello
conectada al EMG para aprender a manejar la ansiedad mediante Biofeedback.

Tras la 1ª entrevista, le envío por email información sobre relajación; pensamiento Positivo,
Emociones, Comportamiento y Salud; estrés, ansiedad, Recopilación de Síntomas y
Alternativas Psicoterapéuticas que utilizaremos en función de cómo vaya evolucionando y
en función de aquellas técnicas que le resulten más eficaces.

Aporto psicoinformación suficiente como para que entienda tanto el origen como el
mantenimiento y la generalización del problema, así como las consecuencias que se derivan
de los 3 Sistemas de Repuesta implicados. Interesa que aprenda a detectar, a evaluar, a
debatir. . . y en general a resolver con recursos diferentes a los que hasta ahora maneja.

Todas las sesiones duran hora y media, excepto la primera que dura 2 horas. En ellas vamos
manejando y explicando todo aquello que va surgiendo tanto en la consulta como fuera de ella.
Sesiones 4ª, 5ª, 6ª
De acuerdo con la información recogida durante las primeras entrevistas y mediante los
cuestionarios administrados confirmamos la existencia de multitud de Respuestas Cognitivas,
Fisiológicas y Motoras sintomáticas todas ellas de gran ansiedad anticipatoria y sin que, al
principio, manifestara ningún tipo de recurso ni estrategia racional de afrontamiento. Sus
reacciones se caracterizaban sobre todo por evitaciones continuas ante cualquier cosa que para
ella supusiera un problema: comer fuera de casa, conducir, abrir correo electrónico, quedar con
amigos, acudir a eventos diversos. . .
Comentamos la lectura del material suministrado. Dice sentirse muy relacionada con muchos de
los contenidos que se manejan en los diferentes artículos e información aportada y claramente
identificada con los problemas y con los recursos (de los que actualmente no dispone pero que
le pueden ayudar a manejar y enfrentar su problema). Toda esta información le ayuda a darse
cuenta de que no es la única, que también hay otras personas a las que les ocurren cosas
similares y sobre todo que hay gran cantidad de estrategias disponibles para poder abordar su
problema, aspecto éste que le hace sentir bastante mejor pues le aporta una cierta seguridad.
Revisamos lo realizado durante las semanas anteriores, se le explica el análisis funcional de su
problema, el diagnóstico, el tratamiento que llevaremos a cabo manejando explicaciones
alternativas relacionadas con los autorregistros aportados.
Una de las situaciones que le genera gran malestar es el tener que acudir a la comunión de su
prima. Ya desde el día anterior lo pasa con gran dolor de cabeza y eso le hace pensar que

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