Utilización de un nuevo instrumento diagnóstico para el trastorno del pánico agorafobico (PAS-SR) en el Brasil.

Utilización de un nuevo instrumento diagnóstico para el trastorno del pánico Agorafobico (PAS-SR) en el Brasil.

(Translation, adaptation and utilization of new diagnostic instruments for Panic Agorafobic Disorders (SCI-PAS / PAS-SR) in Brazilian Portuguese. )

Lionela Ravera Sardelli; Evandro Gomes de Matos; Giovanni D'Agostino; Lionela Ravera Sardelli; Giovanni B. Cassano.

* Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Brasil
** Ospedale di Cefalù, Palermo, Italia
*** Istituto di Psichiatria, Università degli Studi di Pisa, Italia

PALABRAS CLAVE: pánico, Espectrum.

(KEYWORDS: Panic, Spectrum. )

[otros artículos] [6/2/2002]


Resumen

El trastorno del pánico es una patología comúnmente estudiada y discutida en la actualidad. Muchos autores han enfatizado que a la presente clasificación le faltaba identificar una variedad y un continuum de síntomas que caracteriza la realidad clínica.

La Universidad de Pisa (Prof. Cassano y cols. ) conjuntamente con la de Pittisburgh ( Prof. Shear, Frank y cols. )propusieron, con el modelo del Spectrum, un cuestionario de Auto Evaluación ( PAS-SR ) como instrumento para una evaluación comprensiva del trastorno del pánico. PAS-SR fue recientemente traducido para el portugués en tesis conjunta.

El presente proyecto supone (implica) en la aplicación aleatoria (al azar) del PAS-SR en más de 500 personas de la Región Metropolitana de Campinas. Nuestra encuesta pretende ( tiene por objeto ) obtener un conocimiento mayor de los trastornos de ansiedad y evaluar la eventual presencia de factores intervenientes y socioculturales. Resultados preliminares sugieren que los trastornos de pánico pueden estar siendo subestimados.

Este trabajo es parte del proyecto de Tesis de Maestría-RA 984025 UNICAMP.

Introdução

Foi na década de 80, com a publicação do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Third Edition DSM-III (2) que ocorreu a difusão do termo Transtorno de Pânico (TP). O TP é um quadro ansioso caracterizado pela presença de crises súbitas e intensas de ansiedade.

Os Transtornos de Ansiedade estão entre os transtornos psiquiátricos mais freqüentes, sendo que interessam de 14, 6% (21) à 24, 9% (24) da população. Os Ataques de Pânico, diagnosticados pelo DSM-IV (4) com a presença de 4 dos 13 sintomas característicos descritos na tabela 1, tem um inicio geralmente entre 15 e 35 anos de idade e interessam até 4, 2% da população (24, 34, 35). Os dados disponíveis em relação à população brasileira indicam valores de prevalência dos Transtornos de Ansiedade de 9, 6 % à 17, 6 % em relação à área geográfica de moradia (6, 7).

O TP é mais freqüente entre as mulheres, sendo duas vezes maior em relação à população masculina (21); pode ocorrer com ou sem a presença da agorafobia, sendo esta porem a complicação mais freqüente deste transtorno. Outras possibilidades de complicação são o alcoolismo, o abuso de substancias, o estabelecimento da depressão, fobia social, sintomas hipocondríacos, para exemplificarmos algumas patologias decorrentes do TP (5, 12, 16, 17, 18, 24).

Recentemente diferentes pesquisadores enfatizaram a importância da avaliação dos sintomas sub-clínicos (11, 36) e de incompletas manifestações de pânico (1, 11, 25) para fins prognósticos, terapêuticos e de diagnose precoce (28) Os pesquisadores do Instituto de Psiquiatria da Universidade de Pisa, em uma original pesquisa, propuseram um novo modelo conceitual o “Spectrum do Panico-Agorafobico” e desenvolveram, em colaboração com a Universidade de Pittsburgh, uma entrevista clínica estruturada (SCI-PAS / Structured Clinical Interview for Panic Agoraphobic Spectrum) e um questionário de auto-avaliação (PAS-SR / Panic Agoraphobic Spectrum–Self Report), instrumentos de sensibilidade diagnóstica para avaliação dos pacientes portadores desse Transtorno (11, 13, 14). As pesquisas mais recentes indicam a possibilidade de estabelecer os valores de corte dos testes SCI-PAS/PAS-SR com significado diagnóstico, prognóstico e terapêutico (10, 11) em relação aos Transtornos de Ansiedade isolados ou associados a outras patologias psiquiátricas (12, 23).

O NATA ( núcleo de Atendimento dos Transtornos de Ansiedade) da Universidade de Campinas, que tem como objetivo a prestação de serviços psiquiátricos e psicoterápicos dando ênfase ao TP, até a presente data tem utilizado alem do critério de diagnóstico básico DSM-IV outras escalas de ansiedade, tais como Hamilton de Ansiedade e de Depressão (21, 22), Beck de Ansiedade(8, 9) e Sheehan (32) amplamente divulgadas em nosso meio.
O SCI-PAS e o PAS-SR estao sendo traduzidos e adaptados para o portugues no contexto de uma Tese de Mestrado relacionada à presente. Uma primeira versao dos instrumentos diagnosticos foi apresentada em um Congresso de relevancia internacional (19).

A Regiao Metropolitanana de Campinas, recentemente instituida, que compreende 19 cidades e uma populaçao de 2, 1 milhoes de habitantes, sera alvo do presente estudo.

Objetivos

O objetivo fundamental desta pesquisa, è a avaliação das características da população da Região Metropolitana de Campinas, no que se refere aos Transtornos de Ansiedade, especificamente o TP, mediante a aplicaçao de um novo instrumento diagnóstico, o PAS- SR. Este instrumento é recente e acusa uma maior sensibilidade e precisão diagnóstica, pois possibilita a obtenção de dados clínicos relevantes, evidênciando sintomas atípicos ou sub-clínicos que até o momento não haviam sido devidamente considerados.
Para melhor avaliar a confiabilidade do instrumento sera efetuada uma comparaçao, em uma amostra adequada, entre os resultados obtidos mediante a aplicaçao do PAS-SR e aqueles derivados de uma avaliaçao DSM-IV para o TP efetuada por um psicologo.

A sensibilidade do questionario de auto-avaliaçao PAS-SR presta-se tambem como um instrumento util para melhor conhecer as caracteristicas da populaçao e tambem para individualizar eventuais situaçoes pre-clinicas que poderiam ser objeto de intervençoes preventivas.

Os dados obtidos serão analizados para verificar a distribuição da pontuação efetuada por cada sujeito submetido ao questionário de auto avaliação (PAS-SR).

Sera calculada para cada parâmetro a média ponderada e assim poderemos comparar os resultados obtidos na populaçao de Campinas e das principais cidades que fazem parte da Regiao Metropolitana.

Para poder dimensionar corretamente a amostra de nossa pesquisa e estabelecer os criterios de seleçao foi efetuado um estudo piloto.

Materiais e métodos

O “Mood-Anxiety Spectrum Project” é um projeto que envolve vários instrumentos diagnosticos. O PAS-SR (Panic Agoraphobic Spectrum–Self Report) è um instrumento de auto–avaliação que inclue 114 questões divididas em 8 dominios, especificamente formuladas com orientação para o auto preenchimento do questionário.

A tradução inicial foi efetuada , a partir das versões dos idiomas italiano e inglês, por duas psicólogas bilíngues e um médico italiano com conhecimento dos três idiomas.
A traduçao foi submetita ao Comite de Etica em Pesquisa da Unicamp junto com o modelo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser assinado pelos sujeitos entrevistados.
O questionario inclui uma parte relativa aos dados anagraficos, socio-economicos bem como informaçoes gerais que possam ser uteis na fase da elaboraçao estatistica
O sujeitos entrevistados serao selecionados segundo os criterios descritos successivamente. Os pesquisadores que contatarao diretamente a população alvo, serao antecipadamente orientados para a aplicação dos questionários, e terao que permanecer presentes durante todo o tempo da aplicação.

A partecipaçao à pesquisa sera absolutamente voluntaria e todos os sujeitos entrevistados terao que ler e assinar o modelo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ëtica em Pesquisa da Unicamp.

Estudo piloto

Foi realizado um estudo piloto segundo todos os criterios ja descritos em “Materiais e Metodos”. Os resultados obtidos, após a aplicação do PAS-SR em 60 sujeitos brasileiros de ambos os sexos entrevistados estao descritos de forma detalhada nas tabelas 3, 4 e 5.

Na tabela 3 esta descrita a composição da amostra que tem uma idade média igual a 33. 0 anos com desvio padrão de ± 11. 8. Conforme podemos notar a população apresenta diferentes graus de escolaridade. Isto é muito importante para a avaliação da facilidade de compreensão do questionario.

O PAS- SR foi respondido pelos sujeitos em um tempo médio de 45 minutos. Os aplicadores referiram nao haver encontrado dificuldades entre a amostra submetida ao questionario quanto a:

- entendimento da traduçao efetuada,
- queixas sobre o tempo de duração,
- presença de palavras de dificil compreensão.

Considerando o escore total de cada questionário (soma das respostas afirmativas às 114 perguntas) é possível, de acordo com as mais recentes orientações (10-14) efetuar uma primeira avaliação sintética dos resultados. Sendo cada pergunta relativa a presença de um sintoma, a pontuação total avalia globalmente o número de sintomas presentes.
A pontuação total média da amostra examinada, foi de 36. 1 +/- 21. 5 para avaliação lifetime e 10. 4 +/- 11. 9 para o último mês.

Na tabela 4 estão descritos os resultados globais e desagregados por sexo. A pontuação significativamente maior entre as mulheres é coerente com todos os dados da literatura. Nenhuma diferença significativa foi observada em relaçao a outros parametros analizados tais como :- instruçao, estado civil, idade, atividade de trabalho e raça.

Na figura 1 esta representada a curva de freqüência dos valores do escore total do PAS-SR Lifetime. A distribuição é claramente multimodal, um dos pontos de flexão da curva ao redor do valor 35, corresponde à descrição do estudo de Frank E. e cols. precedentemente citado (14).

Um outro dado interessante foi observado comparando as porcentagens de respostas afirmativas nos principais domínios do questionário, resultantes do nosso estudo piloto, com aquelas do estudo efetuado pelo Prof. Cassano e cols. (10 ). Os valores obtidos nos dois estudos estão muito próximos, e em alguns domínios, por exemplo no dominio II. Sintomas de Panico, (A. Sintomas tipicos) praticamente iguais.

A populaçao da Regiao Metropolitana de Campinas
A Regiao Metropolitana de Campinas compreende 19 cidades abaixo elencadas em ordem decrescente de populaçao (dados do ultimo censo).

Tabla 1

A populaçao total da Regiao Metropolitana de Campinas é composta por 50, 7% de mulheres e 49, 3% de homens.

Na cidade de Campinas residem 43, 5 % da populaçao da Regiao. Somando esta populaçao aquela dos centros habitacionais com maior populaçao ( Sumarè, Hortolandia, Indaiatuba e a conurbaçao Americana – Santa Barbara d’Oeste – Nova Odessa ) superam-se os 80% da populaçao total da Regiao.

Dimensao e composiçao da amostra
Para estabelecermos o calculo do numero minimo de casos que devem constituir uma amostra estatistica valida para estimar as caracteristicas da populaçao geral é necessario analisar quais sao as variaveis independentes.

A literatura internacional concorda em indicar o sexo feminino como fator preponderante correlacionado com o TP.
Nosso estudo piloto confirmou esta indicaçao e dele nao emergiram ulteriores variaveis (anagraficas ou socio-economicas) que influenciaram a pontuaçao do PAS-SR.

Os sub-grupos da amostra estatistica de nossa pesquisa serao definidos em base do sexo e cidade de moradia. Em relaçao a este ultimo aspecto citado é possivel restringir a observaçao as 7 cidades que reunem 80% da populaçao da Regiao (ver acima), sendo que as demais cidades serao consideradas como um unico sub-grupo.

Para determinar o numero minimo de sujeitos que devem fazer parte de uma amostra a especialidade da estatistica que atua nas sondagens de opiniao recorre a uma das aplicaçoes do Teorema do limite central. Baseando-nos nesse presuposto um sub-grupo selecionado corretamente com as variaveis independentes analisadas, podera ser considerado como distribuçao normal da variavel dependente se composto de pelo menos 30 unidades.

Serao entrevistados sujeitos com idade minima de 15 anos, na medida em que a literatura define esta idade como surgimento inicial do TP.

Consequentemente a composiçao minima da amostra, posteriormente descrita, dividida nos 16 sub-grupos baseados no sexo e moradia (8 cidades ou agregaçao de cidades; 2 sexos), é de 480 sujeitos.

Tabla 2

Claramente os dados estimados relativos a inteira Regiao Metropolitana serao calculados utilizando uma media ponderada em consideraçao da populaçao relativa dos sub-grupos.

A composiçao das sub-unidades podera ser oportunamente aumentada com a finalidade de obter curvas de distribuçao de idade estatisticamente nao diferentes daquelas da inteira populaçao.

Plano de trabalho e forma de análise dos resultados
A pesquisa sera efetuada em quatro fases:

1) Projeto preliminar e estudo piloto.
Esta fase ja foi completada. O projeito preliminar, conjuntamente com a copia do PAS-SR traduzido para o portugues e ao modelo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi submetido ao Comité de Etica em Pesquisa da UNICAMP que o aprovou formalmente. Os resultados do estudo piloto foram apresentados, em linhas essenciais, no presente texto.

2) Definiçao das dimensoes e das caracteristicas da amostra
Esta fase foi desenvolvida em sua maioria e apresentada no precedente capitulo “Dimensao e composiçao da amostra”

3) Aplicaçao do questionario de auto-avaliaçao PAS-SR
O projeto preve a seleçao de uma amostra minima de 480 sujeitos de ambos os sexos, divididos nos sub-grupos descritos precedentemente, que sera submetida ao questionario de auto-avaliaçao. O unico criterio obrigatorio de seleçao sera a idade maior de 15 anos. Um sub-grupo homogeneo de sujeitos sera contestualmente avaliado por um psicologo do NATA segundo os criterios do DSM-IV para o TP. Os resultados serao anotados de forma a manter o anonimato citando somente o numero de protocolo do sujeito.

4) Elaboraçao e analise dos resultados
O dados serao computadorizados de forma que possa garantir o anonimato. Serao registradas as pontuaçoes para cada dominio e as pontuaçoes totais de cada questionario. Sera utilizado um instrumento software standard para a avaliaçao estatistica

Serao calculados os valores medios e os desvios padroes para cada sub-grupo e as medias ponderadas (corrigidas para a populaçao com mais de 15 anos, dividida por sexo, dos centros urbanos correspondentes a cada sub-grupo) e os intervalos de confiança para a totalidade da Regiao Metropolitana. Os valores estimados serao comparados com os da literatura, com os valores de corte definidos e, com os resultados da aplicaçao do PAS-SR em outras realidades sociais e culturais (Italia e USA).

No sub-grupo dos sujeitos contemporaneamente avaliados segundo os criterios DSM-IV, estudar-se-a a existencia de uma correlaçao positiva entre o diagnostico efetuado e o escore PAS-SR global e dos sub-dominios.

Serao efetuadas comparaçoes estatististicas entre os resultados relativos a cada cidade da Regiao Metropolitana de Campinas, para verificar a existencia de eventuais diferenças significativas.

Verificar-se-a a eventual presença, mesmo que nao evidenciada nos dados da literatura, de diferenças significativas ligadas a outras variaveis anagraficas e socio-economicas.

Referencias bibliográficas

1- Alastair J. , Flint M. B. , Cook J. M. , Rabins P. V. , Why is panic disorder less frequent in late life? American Journal of Geriatric Psychiatry, 4: 96-109; 1996

2- American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders – Third Edition. Washington, DC: APA; 1980.

3- American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders – Third Edition-R (DSM-III-R). Washington, DC: APA; 1987.

4- American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders – Fourth Edition. Washington, DC: APA; 1994.

5- Andrade L. , Eaton W. W. and Chilcoat H. D. Lifetime Co-morbidity of Panic Attacks and Major Depression in a Population Based Study: Symptoms Profiles. Brit. Psychiatr. 165:363-369; 1994

6- Andrade L. H. S. G. , Lotufo-Neto F. , Gentil V. , Maciel L. M. A. , Shavitt R. G. , Bernik M. A. Classificação e diagnóstico dos Transtornos Ansiosos. In : Gentil V. , Lotufo-Neto F, Bernik M. A . (eds) Pânico, Fobias e Obsessões. Edusp, São Paulo Brasil, 1997

7- Almeida Filho N. , Mari J. J. , Coutinho E. , França J. F. , Fernandes J. G. , Andreoli S. B. and Busnello E. DÁ. Estúdio Multicentrico de Morbidade psiquiátrica em Áreas Urbanas Brasileiras. Revista ABP-APAL, 14: 93-104; 1992

8- Beck AT, Wand CH, Mendelson M, Mock JE and Erbaugh JK. An inventory for measuring depression. archives of general psychiatry, 1961; 4:561-571

9- Beck AT, Epstein N, Brown G and Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety. Proceedings of the annual encounter of the Center for Cognitive Therapy. Houston, Tx: Center for Cognitive Therapy; 1985

10- Cassano GB, Banti S, Mauri M, Dell’Osso L, Miniati M, Maser JD, Shear MK, Frank E, Grochocinsky V, Rucci P. Internal consistency and discriminant validity of the Structured Interview for Panic-Agoraphobic Spectrum (SCI-PAS). Intern J Methods Psychiat Res, 1999; 8:138-145

11- Cassano GB, Nichelini S, Shear MK, Coli E, Maser JD, Frank E. The Panic Agoraphobic Spectrum: a Descriptive Approach to the Assessment and Treatment of Subtle Syntoms. Am J Psychiatry, 1997; 154:27-38 , Festschrift Supplement

12- Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Rucci P, Dell'Osso L . Occurrence and clínical correlates of psychiatric comorbidity in patients with psychotic disorders. J Clin Psychiatry, 1998; 59:60-688

13- Cassano GB, Rotondo A, Maser JD, Shear MK, Frank E, Mauri M, Dell’Osso L. The Panic Agoraphobic Spectrum: Rationale, Assessment and Clinical Usefulness. CNS Spectrums, 1998; 3:49-57

14- Frank E, Cassano GB, Shear MK, Rotondo A, Dell’Osso L, Mauri M, Maser J, Grochocinsky V. The Spectrum Model: A more coherent approach to the complexity of psychiatric symptomatology. CNS Spectrums, 1988; 3:23-34

15- Freud S, Über die Berechtigung von de Neurastenic einen bestimmen Symptomenkomplex als "Angstneurose“ abzutrennen. Neurologisches Zentralblatt, 1895; 14-23

16- Gomes de Matos E, Jorge PAF, Piedrabuena AF, Gomes de Matos EJ. Taxas de Colesterol e Triglicérides Plasmáticos no Distúrbios do Pânico e Prolapso da Válvula Mitral. Revista Brasileira de Psiquiatria (ABP-APAL), 1995; 17:138-142

17- Gomes de Matos E, Miranda de Souza A, Gomes de Matos EJ. Alcoolismo e fobia Social : Duas Possíveis Relações com a Depressão. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 1997; 46: 9-3

18- Gomes de Matos E, Jorge PAF, Piedrabuena AF, Gomes de Matos EJ. Distúrbio de Pânico e Prolapso de Válvula Mitral : Investigação Clínica e Eletroencefalográfica. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 1996; 45: 219-226

19- Gomes de Matos E, D’Agostino G, Ravera L, Ravera Sardelli L. Validation and Utilization in Brazilian Population of a new Diagnostic Instruments for Panic-Agoraphobic Disorders (SCI-PAS/PAS-SR) In Abstracts do XVIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria – Regional Meeting World Psychiatric Association – Rio de Janeiro 25-28 Outubro 2000

20- Gorenstein C and Andrade L. Validation of a portuguese version of a portuguese version of the Beck Depression Inventory and the State-Trait Anxiety Inventory in Brazilian Subjects. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 1996; 29:453-457

21- Hamilton M. The assessment of anxiety status by rating. British Journal of Medical Psychology, 1959; 32:50-55

22- Hamilton M. A Rating Scale for Depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1960; 23:56-62

23- Hawton K. , Salkovskis P. M. , Joan K. and Clark D. M. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. Oxford Medical Publication, Oxford UK, 1986

24- Kessler R. C. , McGonagle K. A. e cols. Lifetime and 12-month Prevalence of DSM-IIIR Psychiatric Disorders in the United States: Results from the National Co-morbidity Survey. Arch. gen. Psychiatry, 51:8-19; 1981

25- Krystal J. H. , Woods S. W. , Hill C. L. , Charney D. S. , Characteristics of panic attack subtypes: assessment of spontaneous panic, situational panic, sleep panic and limited symptoms panic. Comprehensive Psychiatry. 32(6): 474-480; 1991

26- Louie A. K. , Lewis T. B. and Lannon R. A. Use of Low-dose Fluoxetine in Major Depression and Panic Disorders. J. Clin. Psichiatry, 54:435-438; 1993

27- Martins de Souza Campos D. O teste do desenho como instrumento de diagnóstico da personalidade: validade, técnica de aplicação e normas de interpretação. São Paulo: Editora Vozes; 1978

28- Olfson M, Broadhead E. , Weissman M. M. , Leom A. C. , Farber L. , Hoven C. , Kathold R. Subtreshold psychiatric symptoms in a primary care group practice. archives of general psychiatry, 53:880-886; 1996

29- Petribú K, Basthos O. Comorbidade em transtorno obsessivo compulsivo. 1ª Parte – Comorbidade. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 1997; 46:301-307

30- Pini S, Maser JD, Del’Osso L and Cassano GB. Origins of the Panic-Agoraphobic Spectrum and its Implications for Comorbidity. CNS Spectrums, 1998; 3:35-48

31- Regier D. A . , Boyd J. H. , Burke J. D. , Era D. S. , Myers J. K. , Kramer M. K. , Robins L. N. , George L. K. , Karno M. and Locke B. Z. One Month Prevalence of Mental Disorders in the United States. Arch. gen. Psychiatry, 45:977-986; 1988

32- Sheehan D. V. The anxiety Disease, Charles Semhner's Son, New York, 1983

33- Sheehan D. V. and Sheehan K. H. The role of SSRIs in Panic Disorder. J. Clin. Psychiatry 57(suppl 10): 51-58; 1996

34- Uhde T. W. , Nemiah J. C. , Panic and Generalized Anxiety Disorders. In Kaplan H, Sadock B. J. eds. : Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore, William & Wilkinns, 1989.

35- Von Korff M. R. , Eaton W. W. and Keyl P. M. The Epidemiology of Panic Attacks and Panic Disorders Results of Three Community Surveys. Am J. Epidemiol. 122:970-981; 1985

36- Wittchen H. U. , Reed V. , Kessler
R. C. The relationship of agoraphobia and panic in a community sample of adolescents and young adults. Archives of gen Psychiatry, 55(11); 1017-1024; 1998

37- Word Health Organisation (WHO) The International Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Geneva; WHO; 1992