La realidad virtual como medio para mejorar la terapia cognitivo-conductual del trastorno de pánico.

La realidad virtual como medio para mejorar la terapia cognitivo-conductual del trastorno de pánico.

(Virtual Reality as a new tool to enhance the cognitive-behavioural therapy of panic disorder. )

G. Castelnuovo(1-2); F. Vincelli (2-3); E. Molinari (2-3); G. Riva (1-2-3).

1. ATN-P LAB, Applied Technology for Neuro-Psychology Lab, Istituto Auxologico Italiano, Milano;
2. Dipartimento di Psicologia, Università Cattolica, Milano, Italia; 3. Laboratorio di Psicologia, Istituto Auxologico Italiano (IRCCS), Verbania, Italia

PALABRAS CLAVE: psicoterapia, trastorno de panico, agorafobia, Realidad Virtual.

(KEYWORDS: Cognitive and behavioural psychotherapy, Panic disorder, Agoraphobia, Virtual Reality. )

[5/2/2003]


Resumen

Las patologias donde la ansiedad juega un papel importante son hoy una de las entidades clinicas con mas ripercusiones sociales y individuales en nuestro contexto cultural. La eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del trastorno de pánico se esta probando en el mundo cientifico. Nuevas pistas de investigación estan buscando proceduras de tratamiento mas eficaces (con alta percentual de exito) y eficientes (exitos terapeuticos en pocas sesiones y con un costo limitado), sobre todo en el campo de la agorafobia (con o sin ataques de panico). El Istituto Auxologico Italiano esta llevando a cabo una investigacion sobre el uso de la Realidad Virtual en el tratamiento del trastorno de panico: el enfoque teorico permanece cognitivo-conductual, pero la novedad es la introdución de entornos virtuales en algunas sesiones terapeuticas. Lo que el Virtual puede añadir al traditional iter terapeutico es la posibilidad de reproducir entornos ansiogenos pone! ndo los pacientes en la condición de explorar el mundo virtual en un estado de "immersion sensorial" que va a generar un sentido funcional de "presencia" dentro de la terapia. Una de las ventajas del enfoque cognitivo-conductual con la modalidad virtual parece ser la rapidez en comparación con la procedura traditional sin entornos virtuales. Todavia se necesitan mas investigaciones.

La Realidad Virtual como nueva forma de “como si” util desde un punto de vista clinico

Las nuevas tecnologias, que ya han buscado aplicaciónes en muchos sectores de la medicina, pueden encontrar una cierta utilidad tambien en al campo de la psicologia y de la psicoterapia. El uso de la Realidad Virtual en terapia puede representar una positiva unión entre los mundos “tecno” y “psico”, a menudo puestos reciprocamente lejos desde un enfoque teorico. La posibilidad de utilizar escenarios virtuales para usos terapeuticos representa una forma desarrollada de “como si” (Watzlawick, 1981), es decir de posibilidad de experimentar situaciones alternativas en un mundo paralelo a lo que generalmente es la nuestra realidad cotidiana, pero de todas formas eficaz para producir resultados utiles a nivel clinico.

En el caso particular del trastorno de ataque de panico, la Realidad Virtual (RV) parece ser de una cierta utilidad en algunas partes del iter terapeutico y para algunos pacientes. Acerca del primer aspecto, es importante recordar como tradicionalmente la evaluación del malestar y de las modalidades con las que se manifesta la patologia, se basan muchas veces sobre una reconstrucción, hecha el al ambulatorio clinico, de la realidad asì como viene percibida por el subjeto en terapia. En la relación entre terapeuta y paciente, la Realidad Virtual puede favorecer el proceso de reconstrucción de las imagenes mentales que se van a producir en el momento del ataque de panico y que pueden ser objeto de trabajo clinico.

Las investigaciones clinicas con el uso de la Realidad Virtual (RV), en algunas sesiones de terapia cognitiva-conductual, esta empezando a dar resultados positivos (Banos et al. , 2002; Choi, Jang, Ku, Shin, & Kim, 2001; Emmelkamp, Bruynzeel, Drost, & van der Mast, 2001; Garcia-Palacios, Hoffman, See, Tsai, & Botella, 2001; Jang et al. , 2002; Jo et al. , 2001; Ku et al. , 2001; Kuntze et al. , 2001; Maltby, Kirsch, Mayers, & Allen, 2002; Muhlberger, Herrmann, Wiedemann, Ellgring, & Pauli, 2001; Neziroglu, Hsia, & Yaryura-Tobias, 2000; Pertaub, Slater, & Barker, 2001; Riva et al. , 2001; Riva, Molinari, & Vincelli, 2002; Rothbaum, Hodges, Anderson, Price, & Smith, 2002; Rothbaum, Hodges, Smith, Lee, & Price, 2000; Rothbaum, Hodges, Ready, Graap, & Alarcon, 2001; Vincelli, Choi, Molinari, Wiederhold, & Riva, 2001; Vincelli, Molinari, & Riva, 2001; Vincelli & Riva, 2000b; Wald & Taylor, 2000; Wiederhold et al. , 2002).

La Realidad Virtual como nueva modalid de interacción entre el ombre y el ordenador

Antes de considerar la descripción del posible uso de la RV en psicoterapia, es muy util considerar las caracteristicas particulares de esta nueva modalidad de interacción entre hombre y ordenador. La RV, muy conocida en el divertimiento, se utiliza en realidad en muchos sectores donde se necesita la simulación de la realidad externa. En medicina y psicologia, buena parte de los recientes aparatos y de las modernas tecnicas de diagnosis y de tratamiento se relacionan de alguna misura a los ordenadores y a la RV (Moline, 1997). La RV es hoy el maximo nivel de evolución de la interacción entre un hombre y un sistema informatico (Biocca & Levy, 1995).

La RV recrea un sistema informatico tridimensional que pone el sujeto en una condición de comunicación activa entre una persona y un mundo que ha sido creado por el ordenador (North, North, & Coble, 1996). Una persona en RV no observa simplemente las imágenes y no se pone de forma pasiva en frente de la realidad artificial: en una condición de completa o parcial immersión sensorial, él puede modificar activamente el mundo tridimensional en el que va a interagir. Estas posibilidades de agir de forma activa y de interagir en la RV favorecen en los sujetos la sensación de “presencia” en este nuevo contexto (Durlach & Mavor, 1995).

Para lograr definir la realidad virtual como experiencia humana antes que como una expresión de sistemas tecnologicos, es importante referirse a dos conceptos peculiares: la presencia y la telepresencia (Steuer, 1992).

La presencia se puede definir como la experiencia del sujeto de percibirse como parte de un entorno. Esta experiencia no va a depender mucho de las caracteristicas fisicas del entorno en el que el sujeto esta contenido, sino de los procesos de percepción y de cognición correlados. En particular, para identificar el sentido de encontrarse en un entorno artificial aunque fisicamante el sujeto se encuentre en otro ambiente fisico real, se usa mas el término de telepresencia (Riva & Galimberti, 1998; Steuer, 1992). Los entornos que producen esta particular sensación pueden ser lejos del mundo real desde el punto de vista espacial y temporal, o ser producido por el ordenador como en la caso de la RV.

El sentido de presencia, producido por parte de esta tecnologia, es muy ampliado en el caso de la utilización de todos los canales sensoriales.

La posibles ventajas de la terapia cognitivo-conductual con Realidad Virtual respeto a los protocolos tradicionales

Uno de los criterios mas importante para la evaluación critica de las psicoterapias es la relación entre los “gastos” (de energia, dinero, tiempo, ecc. ) y los “beneficios” que el paciente puede recibir: por eso el uso de la RV puede ser importante en un protocolo tradicional por su capacidad de mejorar esta relación. Estudios preliminares parecen confirmar la tendencia que la terapia cognitivo-conductual con Realidad Virtual pueda ser mas eficaz respeto a la terapia con los mismos protocolos pero sin realidad virtual (Vincelli, Choi, Molinari, Wiederhold, & Riva, 2000; Vincelli, Choi et al. , 2001; Vincelli, Molinari et al. , 2001; Vincelli & Riva, 2000a).

En particular la Realidad Virtual parece favorecer dos procesos caracteristicos de las terapias cognitiva-conductual. En estas psicoterapias se pone el paciente en frente a los estimulos que van a producir la disfunción y se ententa generar respuestas antagonistas respecto a las disfuncionales. La Con la RV el psicoterapeuta, juncto con el paciente, puede recrear una escala de situaciónes generadoras de ansiedad, que el paciente puede experimentar de manera muy parecida a la realidad externa (considerado un alto nivel de presencia). Despues es posible trabajar sobre estas sensaciones cambiando tambien la manera disfuncional de gestir la ansiedad y las emociones.

En algunos casos la sensación de presencia permite al paciente de vivir una experiencia virtual de manera mas realistica y funcional de lo que se podria lograr usando simplemente el pensiero imaginativo sin estimulos externos (Hodges, Bolter, Mynatt, Ribarsky, & Van Teylingen, 1993).

La Realidad Virtual en el tratamiento del DAP: un posible protocolo

Este nuevo protocolo clinico es la integración de la terapia cognitivo-conductual tradicional con algunas sesiones de Realidad Virtual. Este protocollo ha sido desarrollado en el Laboratorio de Psicologia del hospital “San Giuseppe” en Verbania – Istituto Auxologico Italiano – en colaboración con el Departamento de Psicologia de la “Università Cattolica di Milano”, el “Center for Advanced Multimedia Psychotherapy” de la California School of Professional Psychology (San Diego, USA), el “Seoul Park Hospital” de la Inje University of Seoul en Corea y el Psychology Departement de la Universidad del Quebec en Hull (Canada).
En particular el protocollo esta constituido de ocho sesiones de psicoterapia y una sesión preliminar de diagnosis.

Para evaluar el posible papel jugado de la RV en el tratamiento del ataque de panico, ha sido desarrollado el sistema VEPDA (Virtual Environments for Panic Disorders with Agoraphobia) por parte de un grupo de ingenieros espertos de ingenieria virtual en Milan. El sistema es un Thunder 600/C, un Pentium III (600mhz, 64 mega RAM, motore grafico: Matrox G400 Dual Head, 32Mb Wram), con un casco virtual y un joystick con dos botones para moverse (Vincelli et al. , 2000). Per La dirección del movimiento esta producida por parte de la rotación de la cabeza del paciente.

VEPDA se constituye de 4 entornos virtuales desarrollados con el software Superscape VRT 5. 6 toolkit.

Los entornos reproducen 4 situaciones con una diferencia de potencialidad en el generar paura, ansidead, ecc. Los entornos se componen de un ascensor, un supermercado, un vagón del metro y una larga plaza. El terapeuta tiene la posibilidad de arreglar las caracteristicas del entorno (horas de experimentación para cada paciente, numeros de sujetos virtuales incluidos en el entorno) (Vincelli et al. , 2000).

Datos preliminares recogidos con investigaciones en el Applied Technology for Neuro-Psychology Lab (ATN-P Lab) (Istituto Auxologico Italiano en Verbania) parecen sostener este valor añadido de la RV en el protocolo tradicional.

Bibliografia

Banos, R. M. , Botella, C. , Perpina, C. , Alcaniz, M. , Lozano, J. A. , Osma, J. , et al. (2002). Virtual reality treatment of flying phobia. IEEE Trans Inf Technol Biomed, 6(3), 206-212.

Biocca, F. , & Levy, M. R. (1995). Communication in the age of virtual reality. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Choi, Y. H. , Jang, D. P. , Ku, J. H. , Shin, M. B. , & Kim, S. I. (2001). Short-term treatment of acrophobia with virtual reality therapy (VRT): a case report. Cyberpsychol Behav, 4(3), 349-354.

Durlach, N. I. , & Mavor, A. S. E. (1995). Virtual reality: scientific and technological challenges. Washington, D. C. : National Academy Press.

Emmelkamp, P. M. , Bruynzeel, M. , Drost, L. , & van der Mast, C. A. (2001). Virtual reality treatment in acrophobia: a comparison with exposure in vivo. Cyberpsychol Behav, 4(3), 335-339.

Garcia-Palacios, A. , Hoffman, H. G. , See, S. K. , Tsai, A. , & Botella, C. (2001). Redefining therapeutic success with virtual reality exposure therapy. Cyberpsychol Behav, 4(3), 341-348.

Hodges, L. F. , Bolter, J. , Mynatt, E. , Ribarsky, W. , & Van Teylingen, R. (1993). Virtual environments research at the Georgia Tech GVU Center. Presence, 234-243.

Jang, D. P. , Ku, J. H. , Choi, Y. H. , Wiederhold, B. K. , Nam, S. W. , Kim, I. Y. , et al. (2002). The development of virtual reality therapy (VRT) system for the treatment of acrophobia and therapeutic case. IEEE Trans Inf Technol Biomed, 6(3), 213-217.

Jo, H. J. , Ku, J. H. , Jang, D. P. , Shin, M. B. , Ahn, H. B. , Lee, J. M. , et al. (2001). The development of the virtual reality system for the treatment of the fears of public speaking. Stud Health Technol Inform, 81, 209-211.

Ku, J. , Jang, D. , Shin, M. , Jo, H. , Ahn, H. , Lee, J. , et al. (2001). Development of virtual environment for treating acrophobia. Stud Health Technol Inform, 81, 250-252.

Kuntze, M. F. , Stoermer, R. , Mager, R. , Roessler, A. , Mueller-Spahn, F. , & Bullinger, A. H. (2001). Immersive virtual environments in cue exposure. Cyberpsychol Behav, 4(4), 497-501.

Maltby, N. , Kirsch, I. , Mayers, M. , & Allen, G. J. (2002). Virtual reality exposure therapy for the treatment of fear of flying: a controlled investigation. J Consult Clin Psychol, 70(5), 1112-1118.

Moline, J. (1997). Virtual reality in health care: a survey. In G. Riva (Ed. ), Virtual reality in neuro-psycho-physiology. Amsterdam: IOS Press.

Muhlberger, A. , Herrmann, M. J. , Wiedemann, G. C. , Ellgring, H. , & Pauli, P. (2001). Repeated exposure of flight phobics to flights in virtual reality. Behav Res Ther, 39(9), 1033-1050.

Neziroglu, F. , Hsia, C. , & Yaryura-Tobias, J. A. (2000). Behavioral, cognitive, and family therapy for obsessive-compulsive and related disorders. Psychiatr Clin North Am, 23(3), 657-670.

North, M. M. , North, S. M. , & Coble, J. R. (1996). Virtual reality therapy. Colorado Springs: IPI Press.

Pertaub, D. P. , Slater, M. , & Barker, C. (2001). An experiment on fear of public speaking in virtual reality. Stud Health Technol Inform, 81, 372-378.

Riva, G. , Alcaniz, M. , Anolli, L. , Bacchetta, M. , Banos, R. , Beltrame, F. , et al. (2001). The VEPSY updated project: virtual reality in clinical psychology. Cyberpsychol Behav, 4(4), 449-455.

Riva, G. , & Galimberti, C. (1998). Computer-mediated communication: identity and social interaction in an electronic environment. Genetic, Social and General Psychology Monographs, 124, 434-464.

Riva, G. , Molinari, E. , & Vincelli, F. (2002). Interaction and presence in the clinical relationship: virtual reality (VR) as communicative medium between patient and therapist. IEEE Trans Inf Technol Biomed, 6(3), 198-205.

Rothbaum, B. O. , Hodges, L. , Anderson, P. L. , Price, L. , & Smith, S. (2002). Twelve-month follow-up of virtual reality and standard exposure therapies for the fear of flying. J Consult Clin Psychol, 70(2), 428-432.

Rothbaum, B. O. , Hodges, L. , Smith, S. , Lee, J. H. , & Price, L. (2000). A controlled study of virtual reality exposure therapy for the fear of flying. J Consult Clin Psychol, 68(6), 1020-1026.

Rothbaum, B. O. , Hodges, L. F. , Ready, D. , Graap, K. , & Alarcon, R. D. (2001). Virtual reality exposure therapy for Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry, 62(8), 617-622.

Steuer, J. S. (1992). Defining virtual reality: Dimensions determining telepresence. Journal of Communication, 42, 73-93.

Vincelli, F. , Choi, Y. H. , Molinari, E. , Wiederhold, B. , & Riva, G. (2000). Cognitive-Behavoiral Therapy Virtual reality Assisted for the Treatment of Panic Disorders with Agoraphobia: Definition of a Clinical Protocol: Mary Ann Libert Inc. Publishers.

Vincelli, F. , Choi, Y. H. , Molinari, E. , Wiederhold, B. K. , & Riva, G. (2001). A VR-based multicomponent treatment for panic disorders with agoraphobia. Stud Health Technol Inform, 81, 544-550.

Vincelli, F. , Molinari, E. , & Riva, G. (2001). Virtual reality as clinical tool: immersion and three-dimensionality in the relationship between patient and therapist. Stud Health Technol Inform, 81, 551-553.

Vincelli, F. , & Riva, G. (2000a). Experiential Cognitive Therapy for the Treatment of Panic Disorders with Agoraphobia. Paper presented at the Medicine Meets Virtual Reality Conference.

Vincelli, F. , & Riva, G. (2000b). Virtual reality as a new imaginative tool in psychotherapy. Stud Health Technol Inform, 70, 356-358.

Wald, J. , & Taylor, S. (2000). Efficacy of virtual reality exposure therapy to treat driving phobia: a case report. J Behav Ther Exp Psychiatry, 31(3-4), 249-257.

Watzlawick, P. (1981). Die erfundene Wiklichfelt, Trad. It. La realtà inventata (1988), Feltrinelli: Piper und Co. Verlag.

Wiederhold, B. K. , Jang, D. P. , Gevirtz, R. G. , Kim, S. I. , Kim, I. Y. , & Wiederhold, M. D. (2002). The treatment of fear of flying: a controlled study of imaginal and virtual reality graded exposure therapy. IEEE Trans Inf Technol Biomed, 6(3), 218-223.

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