Desarrollo de la psiquiatría en Cuba y su actual reorientación hacia la comunidad.

Desarrollo de la psiquiatría en Cuba y su actual reorientación hacia la comunidad.

* Hugo Ricardo Cervantes Tablada; ** Xiomara Oliva Ruiz

* Director hospital Psiquiátrico Provincial "Cmte. Gustavo
Machín"
Especialista de 1er Grado en Psiquiatría
Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas

** Especialista de 1er Grado de Laboratorio Clínico

PALABRAS CLAVE: psiquiatría comunitaria

[12/12/2002]


Resumen

Se hace una reseña histórica del desarrollo de la psiquiatría en el mundo para luego abordar su evolución en Cuba, comenzando por los antecedentes del pensamiento psiquiátrico cubano del siglo XIX, las primeras instituciones del país y su relación con la cátedra universitaria, carasterísticas más importantes durante el siglo XX y los profundos cambios en la práctica psiquiátrica a partir del triunfo de la Revolución Cubana en el año 1959.

Se reflexiona sobre la organización del sistemas de salud, el saldo cualitativo que representa el Programa del Médico de la Familia.

Finalmente nos referimos a la Rehabilitación psiquiátrica en nuestro país.

Valoramos la reorientación de la psiquiatría hacia la atención primaria de salud en Cuba y específicamente en Santiago de Cuba.

Históricamente la atención del enfermo mental se ha centrado a nivel institucional, por lo que el hospital Psiquiátrico ha sido el eje fundamental del tratamiento de este tipo de paciente.

En este proceso que demora centurias, se pasa del sacerdote al médico que se convierte en alienista, se va del centro de concentración de los que se desvían de la norma al sanatorio, a la casa de salud, al manicomio. Es factible identificar y diferenciar a una y otra persona enferma mentalmente, así como diferenciar las intervenciones para llevarla a la norma aceptada. Es entonces que nace la psiquiatría, esta vez y cada vez más dentro de los límites de las Ciencias Médicas.

Desde ese momento es que podemos afirmar que comienzan las reformas de la psiquiatría. La dicotomía cartesiana psiquis-soma, mente-alma, crea dos campos irreconciliables que pugnan por integrarse en un discurso desintegrado. Los servicios y terapéuticas para los trastornos más graves siguen rutas divergentes de los servicios para los trastornos más comunes o leves: el manicomio o el consultorio ambulatorio y privado; se introduce la inequidad por condición social, más que por naturaleza de la enfermedad (1).

Desde mediados del siglo pasado, estos centros han recibido críticas cada vez más crecientes por tener un carácter asilar y facilitar la cronificación del enfermo con trastornos mentales, las que se han hecho más intensas en el momento actual porque se ha llegado incluso a cuestionar seriamente la razón de su existencia.

Los antecedentes del pensamiento psiquiátrico cubano los encontramos a mediados del siglo XIX, coincidiendo con la fundación del hospital Nacional de Dementes y la influencia de la psiquiatría Francesa. En esta época el internamiento del paciente se concebía como un medio de protección para el enfermo y la sociedad, el régimen institucional es custodial y el marco conceptual de las enfermedades mentales sigue un criterio clínico descriptivo y en busca de causalidades orgánicas tal como se refleja en las publicaciones que incluye la traducción de un Tratado de psiquiatría Francesa. En los albores del Siglo XX, en la recién inaugurada República se adjunta en el Currículo de la escuela de Medicina, la Cátedra de patología Clínica de las Enfermedades Nerviosas y Mentales que se va a mantener con este nombre hasta 1959. Desde entonces la práctica de la psiquiatría va a estar centrada en el hospital mencionado, donde se ingresa no sólo por criterios médicos, sino compulsivamente por orden judicial. Existen además centros de hospitalización privados y servicios psiquiátricos en los hospitales del mutualismo, donde el régimen es básicamente custodial. La atención ambulatoria es limitada y su desarrollo mayor es en el ámbito privado. Excepciones de este programa son dos servicios de psiquiatría en hospitales generales, uno universitario y otro público. Las concepciones sobre la enfermedad mental son mayoritariamente biologistas y empíricas.

A partir de la década del 40 es que se va a producir una mayor actividad teórico-práctica en nuestra psiquiatría. La Cátedra Universitaria, la Sociedad Cubana de neurología y psiquiatría y la Liga de higiene mental, son las instituciones de mayor repercusión en este intercambio científico-técnico e incorporan la influencia de diversas corrientes de reconocido prestigio a nivel mundial.

La Liga de higiene mental, que pudo considerarse el movimiento más avanzado en su proyección hacia la comunidad y la prevención, fracasa y deviene un servicio ambulatorio del municipio capitalino. En 1959, al triunfo de la Revolución encontramos un abigarrado panorama de diferentes concepciones, antagonismos teóricos y lucha por un espacio para el acceso económico de los pacientes. La Cátedra Universitaria, aunque dirigida por psiquiatras, mantiene un enfoque clínico biologista e incorpora algunos elementos de la reflexología.

Los cambios profundos que produce la revolución cubana modifican desde el primer momento la práctica de la psiquiatría. Se reconoce el derecho del individuo a la salud y el deber del Estado de garantizarla. La psiquiatría, como psiquiatría pública, se integra al sistema único de salud. Su objetivo es lograr la cobertura asistencial a toda la población con equidad sin distingo alguno; la proyección estratégica es hacia la comunidad.

En esos primeros años, después del triunfo revolucionario de 1959, la Cátedra Universitaria se independiza de la de neurología y se crea la asignatura de psicología Médica. La Sociedad Cubana de psiquiatría nace de modo independiente. La necesidad de formación de nuevos recursos humanos determina la creación de la Residencia de psiquiatría con tres años de duración y dedicación a tiempo completo, así como la de psiquiatría Infantil a partir de una formación inicial en Pediatría.

Es también en estos años que se inicia la descentralización de los recursos con una cobertura para toda la isla, que incluye tanto los recursos humanos como a servicios de psiquiatría en Hospitales Generales y Psiquiátricos Provinciales. Se incorpora como base a las concepciones psiquiátricas el Materialismo dialéctico en especial su teoría del conocimiento y las Leyes de la Dialéctica de las que se deriva el considerar al hombre como un ser social integrado por factores biológicos, psicológicos y sociales.

El desarrollo del Sistema de Salud y las necesidades de la población en el campo de la salud mental van a influir en la formación del perfil psiquiátrico cubano, con una proyección comunitaria en la atención ambulatoria del primer nivel asistencial, sin alejarse mucho del modelo médico y una concepción epidemiológica descriptiva que le permite conocer su universo de trabajo (2).

Debe destacarse que desde sus inicios se le concede gran importancia a la red de atención primaria, la cual instituyó desde principios de los años 60, los “Policlínicos Integrales” que atendían áreas geográficas y poblaciones bien definidas, de aproximadamente 20-30 mil habitantes; así quedó dividido el territorio nacional en áreas de salud que constituían la unidad básica del sistema donde se desarrollaban no sólo actividades asistenciales, sino también preventivas y de promoción de salud, tomando como elemento fundamental la familia. La psiquiatría como parte integrante del sistema de salud llega de este modo a toda la población de las ciudades , llanos y montañas, desarrollándose además actividades rehabilitatorias al paciente psiquiátrico de larga evolución Posteriormente en 1975 se perfeccionaron los Policlínicos que pasan a denominarse Comunitarios y se establece la división en sectores de los mismos (3 a 5 por área de salud), los cuales son atendidos por grupos básicos de trabajo. A partir de 1984 se introduce un nuevo cambio que permitía un salto cuanticualitativo de gran envergadura en lo que a la atención primaria se refiere, que es el programa del Médico de la Familia, mediante el cual actualmente cubre todo el Territorio Nacional. Este equipo de atención primaria en contacto estrecho con la propia comunidad que atiende, es capaz de identificar e intervenir en los más disímiles problemas de salud y factores de riesgo, así como actuar en lo preventivo, asistencial y rehabilitatorio.

Cuba integrada al desarrollo de la psiquiatría en el mundo sigue lo planteado en la Declaración de Caracas el 16 de noviembre de 1960, por los 200 participantes de 11 países Latinoamericanos reunidos en la capital venezolana, en la conferencia regional para la Reestructuración de la atención Psiquiátrica (3), acerca de los principios postulados referentes a la necesidad de vincular estrechamente la atención primaria y de encaminarla dentro de los sistemas locales de salud (4).

El 14 de octubre de 1995, el grupo Nacional de psiquiatría del MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, en coordinación con la Organización Panamericana de la salud y la cooperación Italiana, convocó a un evento denominado “Reorientación de la psiquiatría hacia la atención primaria” en la que se discute y se aprueba la “Carta de La Habana”, que plantea la plataforma programática para el desarrollo de alternativas de la atención comunitaria, destinada no sólo al tratamiento del daño y la rehabilitación del enfermo en su propio medio, sino a la prevención en los grupos vulnerables y de riesgos y en la promoción de estilos de vida saludables en la población (5).

El vertiginoso desarrollo de los recursos humanos en el campo de la psiquiatría, en la actualidad, ha ido produciendo un conjunto de profesiones y perfiles afines a la atención de los enfermos mentales, de manera que se puede contar con equipos multidisciplinarios con los cuales se han podido crear los Centros Comunitarios de Salud Mental que han redundado en una atención más calificada y ha facilitado la inserción social de los pacientes (6). Son centros de atención psiquiátrica en el nivel primario de salud , destinado a la prevención , promoción de salud, asistencia , rehabilitación y actividades docentes e investigativas mediante la participación activa del equipo de salud mental, la familia y el resto de los miembros de la comunidad.

En nuestro medio hemos podido aplicar los principios de la atención psiquiátrica comunitaria por tener las premisas indispensables como son :
1. - La voluntad técnica, puesta de manifiesto con el nuevo enfoque de la psiquiatría de trasladar sus acciones del nivel hospitalario al primer nivel de atención promoviendo la participación social en la solución de los problemas de la salud mental.
2. - La voluntad administrativa de gobierno que garantiza el aspecto económico y jurídico en los Distritos y Consejos Populares como células básicas de gobierno.
3. - La voluntad política como motor impulsor de todos los planes para el bienestar del hombre a través de las organizaciones políticas y de masas.

En Santiago de Cuba a partir de 1995 nos propusimos una verdadera proyección comunitaria y los directivos del hospital Psiquiátrico Provincial Docente Comandante Gustavo Machín en coordinación con la Filial y grupo Provincial de psiquiatría y con la Comisión Provincial de Salud, encaminamos la reorientación de la psiquiatría hacia el nivel primario a partir del propio hospital , promoviendo la creación de los Centros Comunitarios de Salud Mental en todas las áreas de salud del municipio Santiago y en cada uno del resto de los municipios de la provincia.

El hospital Psiquiátrico reduce el número de camas , mejora el confort y se convierte en un hospital de nuevo tipo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Barrientos Llano G. Las alternativas de la psiquiatría. Rev Hosp Psiquiatr La Habana 1999; 40 (2): 112-24.

2. Barrientos Llano G, Rodríguez Sánchez J, Valdés Mier M, Martín C. La reorientación de la atención psiquiatrita en Cuba. En: Memorias del Taller Internacional de Reorientación de la psiquiatría hacia la atención Primaria. Roma: Cooperazione Italiana; 1997; p. 23-32.

3. González R, Levar I. Reestructuración psiquiátrica. Bases conceptuales y guías para su implementación. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1991.

4. Pagonini J M, Capote Mir R. Los sistemas locales de salud. Conceptos, métodos y experiencias. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1990: (Publicación Científica nr 519).

5. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Carta de La Habana. En: Memorias del Taller Internacional de Reorientación de la psiquiatría hacia la atención Primaria. Roma: Cooperazione Italiana; 1995. p. 181-3.

6. Prado Ramón. La psiquiatría. Ética y Derechos Humanos: psiquiatría y Derechos humanos en Cuba. Revista hospital Psiquiatr La Habana; 1999; 40(3): 242-56.