Mejora del clima social y la satisfacción familiar mediante un programa protocolizado de escuela de padres.

Mejora del clima social y la satisfacción familiar mediante un programa protocolizado de escuela de padres.

(Improvement of family climate and satisfaction by protocolized parent training program.)

Trujillo, A.; Díaz-Sibaja, M.A.; Peris-Mencheta, L.; Pérez Portas, L.

Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (Hospital de Día) de Algeciras.

PALABRAS CLAVE: Trastorno del comportamiento perturbador, Clima familiar, Satisfacción familiar, Programa protocolizado de escuela de padres.

Resumen

Los trastornos de conducta son uno de los problemas más frecuentes en las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil. Estos trastornos podrían ser causa de sentimientos como ineficiencia personal, estrés, frustración y rechazo en los padres, afectando negativamente a las relaciones padre-hijo y a la satisfacción de la familia. Algunas investigaciones han precisado que un ambiente familiar caracterizado por una baja cohesión, altos niveles de conflicto y una baja satisfacción marital, está relacionado con trastornos de conducta en la infancia. Los programas de escuela de padres han sido considerados por algunos investigadores la primera opción del tratamiento para los problemas cotidianos del comportamiento infantil. Uno de los objetivos de estos programas, además de reducir el comportamiento perturbador en los niños, sería fomentar una actitud educativa positiva en los padres, mejorar sus habilidades de comunicación y facilitar el cambio en las interacciones afectivas paterno-filiales. El objetivo principal de este estudio experimental fue diseñar y probar la eficacia de un programa protocolizado de escuela de padres en grupo para mejorar la sastisfacción familiar y el clima social. La muestra inicial de nuestro estudio estuvo compuesta por 31 familias (31 madres y 25 padres) que fueron derivadas a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Algeciras por problemas de comportamiento perturbador de sus hijos. Los resultados mostraron una mejoría estadísticamente significativa de las madres en las variables Cohesión (p<0,001), Moral-Religiosidad (p<0,01), Organización (p<0,01) y Satisfacción familiar (p<0,001); y de los padres en las variables Cohesión (p<0,02), Organización (p<0,03) y Satisfacción familiar (p<0,01).

Introducción

La categoría diagnóstica de trastorno del comportamiento perturbador en la infancia y en la adolescencia hace referencia a la presencia de un patrón de conducta persistente, repetitivo e inadecuado para la edad del menor, que se caracteriza por el incumplimiento de las normas sociales básicas de convivencia y por la oposición a los requerimientos de las figuras de autoridad, generando como consecuencia un deterioro en las relaciones familiares y/o sociales (1).

Los trastornos de comportamiento perturbador constituyen una de las principales demandas asistenciales en las unidades de salud mental infanto-juvenil, ya que su prevalencia oscila entre el 5-10% de niños menores de 15 años (2,3).

En relación a la gravedad de los comportamientos disruptivos, se considera la existencia de un continuo en cuanto a la intensidad, severidad, frecuencia y cronicidad de los trastornos del comportamiento perturbador que, ordenados de menor a mayor grado, oscilaría desde la normalidad hasta los trastornos disociales (4).

Por lo que respecta a la frecuencia e intensidad de la sintomatología, desde un punto de vista evolutivo se considera que el incremento en negatividad y oposicionismo durante edades tempranas son reflejo de conductas normativas, necesarias para el establecimiento de la independencia y autonomía del niño (5). En este sentido, determinar la significación clínica del comportamiento perturbador en niños pequeños resulta una tarea compleja, debido a que muchas de las conductas de interés son conductas normativas durante este período (6). 

En lo que respecta a la severidad y cronicidad de los síntomas, existen autores (7) que señalan que la existencia de dificultades temperamentales y problemas de comportamiento que suelen observarse en edad preescolar, como la agresión, la desobediencia y los comportamientos perturbadores, pueden ser indicadores tempranos de trastornos posteriores más complejos. 

No obstante, la magnitud y trascendencia de los trastornos del comportamiento perturbador en la infancia no sólo tienen impacto en el desarrollo personal del menor, sino que afecta de manera importante a otras áreas de funcionamiento del niño, como la social y/o la familiar. En lo que respecta al área social, se ha demostrado que un alto porcentaje de niños diagnosticados con trastornos del comportamiento perturbador presentaban relaciones interpersonales problemáticas (8).

En cuanto al área familiar, son numerosas las investigaciones que analizan el impacto que los trastornos de conducta tienen sobre el estrés de los padres y las interacciones paterno-filiales (9,10). En este sentido, el comportamiento perturbador puede ser causa de sentimientos de ineficacia personal, estrés parental, frustración y rechazo en los padres, afectando negativamente a la relación padre-hijo y a la satisfacción familiar (11). Del mismo modo, los trastornos de conducta pueden suponer un factor de riego para la aparición de problemas en la convivencia familiar (separaciones matrimoniales, adversidad familiar, etc.) debido a la disrupción que pueden llegar a ocasionar en el seno de la familia (12). 

Por otro lado, existen autores (13) que señalan que la relación entre problemas de conducta y clima familiar se da en un doble sentido, y que es posible que la génesis de determinados comportamientos psicopatológicos de los individuos, así como conductas socialmente inadaptadas y desviadas de la norma social establecida, se encuentran en el núcleo familiar.

En este sentido, el clima familiar constituye uno de los factores influyentes sobre la dinámica familiar, destacándose la cohesión y la comunicación entre los miembros (14,15). Así, se ha observado que un ambiente familiar caracterizado por baja cohesión, alto nivel de conflicto y baja satisfacción marital está relacionado con la aparición de trastornos de conducta en la infancia (16,17); y que tales dificultades se ven incrementadas cuando el ambiente familiar es caótico y los padres no promueven las habilidades de autorregulación y autocontrol en sus hijos (5).

Por último, existe evidencia de que los problemas de comportamiento de los hijos, independientemente de los factores que los originen, afectan a la satisfacción familiar de los padres (18).

En base a todo lo anterior, resulta lógico pensar que el abordaje terapéutico en muchos de estos casos debiera pivotar alrededor de programas de escuela de padres, cuyo objetivo principal sería proporcionar a los padres una variedad de técnicas conductuales y cognitivas de demostrada eficacia que les permita desarrollar de manera más adecuada sus funciones educativas y socializadoras, lo que podría incrementar su nivel de autoeficacia percibida, y esto, a su vez, podría favorecer un aumento en la satisfacción parental. 

Por tanto, el objetivo principal de nuestro trabajo experimental será el de demostrar la eficacia de un programa de escuela de padres protocolizado en grupo para la mejora del clima y la satisfacción familiar en trastornos del comportamiento perturbador (el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial) en la infancia y la adolescencia.

Metodología

Sujetos

El estudio se realizó con una muestra inicial de 31 familias, compuestas por 31 madres y 25 padres, que fueron derivados a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (Hospital de Día) de Algeciras (Cádiz) por problemas de comportamiento perturbador de sus hijos. Respecto a los datos sociodemográficos de la muestra, la distribución por sexos fue de 80% de varones (n=20) y 20% de mujeres (n=5). La edad media de la muestra fue de 6,04, con un rango de 2-11 años.

Instrumentos de evaluación

A continuación se describen los cuestionarios e instrumentos de medida que se utilizaron como variables dependientes. Los cuestionarios fueron cumplimentados por ambos padres, de tal forma que, los mismos cuestionarios fueron contestados por “papá” y por “mamá”.

- Escala de Clima Social en la Familia (FES) (19), un cuestionario de 90 ítems de tipo verdadero/falso, que evalúa el funcionamiento familiar en función de 10 categorías diferentes: Cohesión, Expresividad, Conflicto, Autonomía, Actuación, Intelectual-Cultural, Social-Retraimiento, Moralidad-Religiosidad, Organización y Control.

- Escala de satisfacción familiar por adjetivos (ESFA) (20). Evalúa la Satisfacción Familiar percibida a través de 27 ítems, cada uno de ellos formado por una pareja de adjetivos antónimos. La puntuación viene reflejada en centiles.

Procedimiento

El estudio experimental estuvo formado por 4 fases: selección de la muestra, pre-tratamiento, tratamiento y post-tratamiento. 

Fase de selección de la muestra:

La muestra surgió de las primeras entrevistas que los facultativos de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Algeciras (1 psiquiatra y 2 psicólogos) realizaron como parte de sus obligaciones asistenciales. A los padres de los pacientes menores de 12 años con diagnóstico de trastorno del comportamiento perturbador se les informó y ofertó la posibilidad de formar parte del programa de escuela de padres. 

Fase pre-tratamiento:

Una vez seleccionada la muestra, se evaluaron las variables dependientes mediante los instrumentos de medida anteriormente descritos.

Fase de tratamiento:

En esta fase de la investigación se aplicó el programa de escuela de padres a los progenitores de las 31 familias seleccionadas. 

El programa de escuela de padres que utilizamos en la USMIJ-HD de Algeciras se basa en el programa protocolizado elaborado por Díaz-Sibaja, Comeche y Díaz-García (21). 

Este programa fue diseñado para el tratamiento de la desobediencia y de los problemas cotidianos de conducta en niños de 2 a 12 años, aunque, debido a su eficacia y fácil aplicación, en la actualidad también se está utilizando como un componente más de los programas multicomponente de intervención de otros trastornos, como por ejemplo, los trastornos del comportamiento perturbador.

Las sesiones presenciales del programa de escuela de padres tuvieron lugar en las salas de tratamiento de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Algeciras. El programa de escuela de padres diseñado consta de unas 12-15 sesiones de dos horas de duración y que se imparten con una periodicidad semanal, cuyos contenidos se agrupan en dos grandes bloques:

- En el primer bloque, que recoge las 4 primeras sesiones, se tratan algunos aspectos teóricos y metodológicos que persiguen el objetivo de fomentar en los padres un cambio de actitud hacia una perspectiva más positiva y más constructiva de la educación. 

- En el segundo bloque (las siguientes 8-11 sesiones) se proporciona a los integrantes del grupo el conocimiento de una serie de estrategias, basadas en el modelo de modificación de conducta, que les permitirá: a) enseñar al niño una serie de comportamientos, cuando éste no sepa hacerlos (modelado, moldeamiento y encadenamiento); b) fomentar el buen comportamiento del niño, cuando sabe ponerlo en práctica y lo hace bien (reforzamiento positivo y negativo); c) eliminar los comportamientos inadecuados (retirada de atención, refuerzo diferencial, saciación, sobrecorrección, tiempo fuera y castigo); y d) motivar al niño a realizar una serie de conductas que sabe hacerlas pero que aún no las hace (economía de fichas y contrato conductual).

Fase post-tratamiento:

En esta fase de la investigación se evaluaron de nuevo las variables dependientes mediante la administración de los cuestionarios que se utilizaron en la fase pre-tratamiento.

Resultados

El objetivo de nuestro estudio fue determinar la eficacia de un programa protocolizado de escuela de padres para mejorar el clima y la satisfacción familiar en trastornos del comportamiento perturbador.

Con el fin de precisar en qué variables los progenitores apreciaban un cambio antes y después del programa, se utilizó una prueba no paramétrica Friedman para k muestras relacionadas, donde se comparaba la puntuación que dieron tanto las madres como los padres a las variables del clima familiar y a la satisfacción. Esta prueba se utiliza para comparar dos variables numéricas dependientes, con valores continuos y de las que no se asume el principio de normalidad en su distribución. Si el p-valor asociado es menor que 0,05, se rechaza la hipótesis nula de igualdad entre las dos variables. 

Como se muestra en el gráfico 1, se observa una tendencia de los padres a percibir, en líneas generales, una mejoría estadísticamente significativa en la percepción de las variables del clima social cohesión (p<0,02) y organización (p<0,03) disminución de los problemas de conducta de sus hijos en las variables agresividad, atención-hiperactividad y ansiedad, obteniendo la variable agresividad (p<0,01). Además, puede observarse como los padres perciben un incremento significativo en la variable satisfacción familiar (p<0,01).

Por su parte, la evaluación de las madres, expuesta en el gráfico 2, coincide con la de los padres al percibir una mejoría estadísticamente significativa en las variables cohesión (p<0,001) y organización (p<0,01) del clima familiar. Además, las madres perciben un aumento significativo de la variable moral-religiosidad” (p<0,01). Por último, de nuevo en consonancia con los resultados de los madres, la satisfacción familiar de las madres mejoró con una significación estadística (p<0,001).

Discusión

En líneas generales, los resultados de esta investigación indican que el programa protocolizado Escuela de Padres demostró ser eficaz al producir una mejoría significativa en la percepción que tienen tanto los padres como las madres de niños con trastornos del comportamiento perturbador del clima y la satisfacción familiar. 

En relación a la percepción que ambos progenitores tienen del clima familiar, tanto los padres como las madres perciben un aumento en la cohesión familiar tras la finalización del programa de tratamiento. Estos resultados apuntan a que el programa protocolizado escuela de padres pudo fomentar la cohesión y el entendimiento parental mutuo, generando una actitud positiva de educación que permitiera acercar las nociones de ambos padres sobre la manera de regular el comportamiento de sus hijos mediante la adquisición de pautas comunes de actuación.

En este sentido, resulta lógico pensar que un programa de tratamiento cuyo objetivo sea incrementar las interacciones familiares saludables y la cohesión familiar, actuaría como factor de protección frente a la aparición y/o mantenimiento de los comportamientos disruptivos (22, 23).

Por otro lado, tanto las madres como los padres otorgan una mayor importancia a la estructuración y organización del ambiente en el que se desenvuelve la familia tras el programa de tratamiento. En este sentido, podemos suponer que el programa de tratamiento podría fomentar la organización familiar en torno al establecimiento de unas pautas educativas coherentes aplicadas de forma sistemática. En este sentido, Brunner (24), señala que uno de los factores que inciden en una educación efectiva consisten en conseguir una organización familiar y un clima afectivo en el hogar.

Además, las madres señalan un aumento en la importancia dada a los intereses morales y/o religiosos. Esto puede estar relacionado con la educación en valores aportada en el programa, el cual hace que los padres se cuestionen sus principios morales respecto a la educación de sus hijos.

Por último, se observa un incremento de la satisfacción familiar tanto en las madres como en los padres. Estos resultados estarían en consonancia con las investigaciones que relacionan las conductas disruptivas con la insatisfacción familiar, de manera que una disminución del comportamiento perturbador del niño produciría un aumento en la satisfacción familiar (11). A su vez, esta se podría verse favorecida por una mejora en la percepción del clima familiar (cohesión, organización, moral/religiosidad) por parte de los progenitores.

Además, existe evidencia de que es el apoyo familiar percibido (cohesión familiar), el factor que presenta mayor correlación con los sentimientos, la satisfacción y el dominio de la tarea parental. (25,26).

En este caso, consideramos que, probablemente, el programa protocolizado de escuela de padres fue efectivo por las siguientes razones: 

En relación con los aspectos metodológicos, la protocolización de los tratamientos psicológicos, mediante la descripción clara y precisa de los instrumentos de evaluación, las sesiones de tratamiento y el contenido de cada una de ellas, resulta beneficiosa en cuanto aporta algunas ventajas tanto para la práctica clínica, como para la investigación (27). Además, la protocolización de los tratamientos es una de las recomendaciones propuestas por el informe Task Force (28) para la validación de la eficacia de las intervenciones psicológicas (29).

Asimismo, cabe decir que, siguiendo con las recomendaciones propuestas por Eifert y cols. (30), el manual de tratamiento protocolizado elaborado para la presente investigación sigue un formato bien estructurado, las estrategias de intervención fueron seleccionadas en base a la eficacia demostrada en la literatura, es fácil de aprender y de poner en práctica por los terapeutas y se presenta de forma progresiva.

Por otro lado, el programa puede implementarse en formato grupal, siendo, en este sentido, una intervención más efectiva en relación a los costes y beneficios que la psicoterapia tradicional (31). Además, el programa favorece la puesta en práctica en el ambiente natural del menor, implicando un tipo de intervención con alta validez ecológica (32).

En lo que concierne a los aspectos clínicos, el programa de tratamiento utiliza técnicas de tratamiento de probada eficacia que han recibido un amplio respaldo empírico para mejorar el comportamiento infantil y el clima familiar (33). Además, mediante la intervención se proporciona a los progenitores información, formación y reflexión sobre aspectos relacionados con la educación de los hijos, lo que les permitiría desarrollar adecuadamente sus funciones parentales educativas y socializadoras, actuando, de este modo, como factores de prevención primaria y secundaria de alteraciones psicopatológicas en la infancia y adolescencia (34). Por último, la formación a padres podría potenciar la cohesión entre los dos miembros de la pareja respecto a las pautas educativas a seguir, lo que probablemente aumentaría la sensación de autoeficacia respecto a sus habilidades parentales, así como el grado satisfacción con su rol parental (35,36).

En conclusión, existe evidencia de que la “Educación a Padres” es la primera opción de tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador en la infancia, ya que supone un acercamiento completo, rápido y eficiente de esta problemática (Sanders, 2002). Sin embargo, está demostrado que no sólo contribuye a la modificación de problemas de conducta en niños y adolescentes, sino también a la adquisición de pautas saludables de la dinámica familiar (37).

No obstante, aunque los resultados de este estudio son alentadores, existen una serie de limitaciones que nos hacen tomarlos con cierta reserva; entre otros que la muestra utilizada es pequeña (n=31) y no se ha utilizado ningún grupo control.

Por este motivo, consideramos que serían necesarias futuras investigaciones que solventasen las limitaciones metodológicas mencionadas. 

Además, debido a lo anteriormente expuesto, se considera necesario que se produzcan investigaciones y desarrollos teóricos que estudien a la familia desde todas sus dimensiones y, sobretodo, que profundicen en las aptitudes, actitudes, cualidades y comportamientos que los padres y las madres realizan habitualmente, y como este proceso ejerce su influencia en los comportamientos futuros y en la personalidad de sus hijos.

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