Diagnóstico diferencial del paranoidismo en los síndromes de acoso.

Diagnóstico diferencial del paranoidismo en los síndromes de acoso.

Manuel J. Rodríguez Abuín(1); Jose L. Gonzalez de Rivera (2).

1. Instituto de Psicoterapia e Investigación Psicosomática, Madrid 

2. Servicio de Psiquiatria, Fundación Jimenez Diaz, Madrid

El paranoidismo en el acoso psicológico laboral

Un alto porcentaje de individuos que refieren y/o padecen acoso psicológico en el trabajo (APT) presentan sintomatología de carácter hostil-paranoide (González de Rivera, 2006; González de Rivera y Rodríguez Abuín, 2005, 2006). La conducta manifiesta es hostil y demandante, en algunos casos activa-agresiva, en otros pasiva-dependiente. Es frecuente que se acompañe de un estado de alerta y temor ante su entorno circundante laboral e incluso social-familiar.

Para la valoración legal de estos casos la pericial diagnóstica es fundamental. Habitualmente entre los múltiples diagnósticos que etiquetan a los afectados se distinguen dos líneas básicas:

a.- Pacientes diagnosticados con trastornos paranoides estructurales. El diagnóstico puede ser desde lo más estable y generalizado como en el Trastorno Paranoide de la Personalidad hasta lo más específico como en el Trastorno Delirante de tipo Paranoide. 

b.- Pacientes diagnosticados en un principio como patología reactiva (trastornos adaptativos), y si la situación persiste, finalmente como síndromes ansioso-depresivos o síndromes de estrés secundarios a situaciones de acoso. Incluso algunos casos puntuales son diagnosticados de trastorno de estrés postraumático.

El problema que se plantea ante un demandante por APT con manifestaciones paranoides es el siguiente: ¿ha habido una experiencia con microtraumas continuos por agresión persistente, que produce una sintomatología paranoide secundaria, o por el contrario realmente nos encontramos con un trastorno paranoide estructural que nada tiene que ver con la situación vivida? (ver Rodríguez-Abuín y González de Rivera, 2005)

La impresión clínica fundamental en la práctica muestra discrepancias muy significativas entre los profesionales, por lo que es importante llegar a criterios de diagnóstico diferencial sobre el paranoidismo en el APT que complementen la mera impresión clínica y que ayuden en la guía diagnóstica.

El paranoidismo en el APT

En relación con la sintomatología paranoide de los demandantes por acoso hay dos posibilidades de diagnóstico:

a.- Paranoia reactiva o secundaria

Denominamos así a la hipervaloración de experiencias persecutorias, determinada fundamentalmente por una situación de hostilidad laboral, que puede inundar en mayor o menor grado la vida social, laboral y personal del afectado. Sigue un curso generalmente transitorio pero que puede hacerse crónico, sobre todo si se añaden experiencias de victimización secundaria y si no hay tratamiento adecuado. En la mayoría de casos existe una necesidad de cercanía emocional apropiada o aumentada, mostrando una capacidad de registro de pérdidas afectivas. La hipervigilancia paranoide (hipercaptación de todos los detalles -relevantes e irrelevantes, grandes o minúsculos- en el escudriñamiento del campo estimular) es transitoria, se ve aumentada o reactivada ante situaciones paranógenas y apaciguada en situaciones de comprensión y apoyo.

b.- Paranoia estructural o primaria, 

A diferencia de la paranoia secundaria, nos referimos aquí a un trastorno paranoide o persecutorio cuya causalidad es predominantemente estructural o idiosincrática, con predominancia de tendencias o ideas delirantes, que puede afectar de manera amplia o parcial la vida social, laboral y personal. En la mayoría de los casos la necesidad de cercanía emocional está ausente, el procesamiento cognitivo de hipervigilancia paranoide es más generalizado y persistente, el trastorno tiende a ser crónico más que reversible o inestable, y la respuesta al apoyo interpersonal es variable y, en ocasiones, contraproducente. 

Para diferenciar una paranoia primaria de una paranoia secundaria, la impresión clínica debe guiarse, además de por el discurso y actitud espontánea del sujeto, por su interacción con el entrevistador y su respuesta a diversas maniobras de apoyo y provocación afectiva. Generalmente, es necesario completar la entrevista con técnicas de exploración que nos permitan extraer indicadores objetivos útiles para el diagnóstico diferencial. Es importante tener además en cuenta que las implicaciones terapéuticas y las repercusiones psicológicas sobre la persona afectada son muy diferentes si el diagnóstico es de paranoia primaria o de paranoia reactiva. Desde el punto de vista de la ética del psicodiagnóstico (González de Rivera, 1996), es necesario ser cauteloso al diagnosticar una paranoia estructural si no existe evidencia definitoria y diferencial, ya que la estigmatización generada –ya de por sí existente en los afectados de acoso- puede agravar la sintomatología ansioso-depresiva y/u hostil paranoide, bloqueando la recuperación psicológica y somática.

En ocasiones el diagnóstico diferencial resulta complejo. En algunos casos intermedios podemos encontrar una disposición de personalidad sensitiva, que sólo llegaría a desarrollar un cuadro paranoide de referencia ante determinadas condiciones del medio psicosocial - laboral. Ernst Krestchmer (1959) describe como un conflicto psíquico menor puede derivar en un delirio autorreferencial, determinado por acontecimientos vitales externos que no sólo juegan un papel desencadenante sino además estructurantes de la personalidad y del propio proceso. En conflictos derivados de situaciones de hostilidad interpersonal persistente, como los que se encuentran en ocasiones en el medio laboral, una persona con rasgos de carácter sensitivo o psicorreactivo está en situación de alto riesgo. Es preciso determinar, en caso de que se descompense y desarrolle psicopatología manifiesta, si las condiciones del clima laboral han sido o no determinantes de esta descompensación, que pudiera no haber ocurrido en ausencia de situaciones de maltrato, acoso o estrés intenso. Hemos así de diferenciar entre la querulancia reactiva –muy frecuente en el APT- de la querulancia primaria delirante. La querulancia reactiva, aunque requiere una condición interna de mayor sensibilidad y reactividad a la agresión interpersonal, no se manifestaría si no existiera una situación actuante de intensa y compleja hostilidad interpersonal. Por el contrario, en la querulancia primaria delirante, no son necesarios factores situacionales estresantes significativos ni importante exposición a hostilidad interpersonal en el trabajo. La base patológica sobre la que se asienta el trastorno no es reactiva, como en el caso anterior, sino estructural, con una constante tendencia a la hipervigilancia paranoide y a distorsiones perceptuales y cognitivas que sesgan la interpretación de la realidad.

Como hemos señalado en otro trabajo anterior (Rodríguez-Abuín y González de Rivera, 2005), la valoración del paranoidismo en el APT ha de apoyarse en criterios de gradiente, más que dicotómicos, considerando:

1.- El locus etiológico u origen de lo paranoide dentro de un continuum, desde lo interno (estructural) hasta lo externo (ambiental o situacional). 

2.- El grado de estabilidad de lo paranoide, dentro de un continuum desde lo estable (crónico) hasta lo inestable (transitorio).

3.- La amplitud de la afectación, desde lo parcial en un área delimitada (ej. laboral), hasta lo global o generalizado.

4.- La afectación de la estructuración psicológica, dentro de un continuum desde el ajuste perceptivo y cognitivo adecuado (estructuración neurótica con buen ajuste básico a la realidad, aunque existan sesgos perceptivos y tendencias disociativas en stituaciones de estrés y conflicto) hasta la desestructuración estructural patológica, con desajuste perceptivo y distorsiones en el procesamiento cognitivo. En este último caso puede generarse contenidos delirantes de tipo psicótico y/o alteraciones del pensamiento (circunstancialismos o desviaciones en el razonamiento) y/o sesgos perceptivos independientes de situaciones de estrés y hostilidad.

Métodos de diagnóstico diferencial

En el Psicodiagnóstico Clínico se utilizan dos tipos de herramientas específicas para la evaluación del paranoidismo: las pruebas tipo cuestionario y las pruebas proyectivas.

Las pruebas subjetivas tipo cuestionario, aunque ahorran coste y tiempo en la evaluación, tienen sin embargo inconvenientes importantes en cuanto a su fiabilidad, tales como los sesgos relacionados con la deseabilidad social de las respuestas y otros sesgos de respuesta como la aquiescencia, el extremismo o la inhibición de la respuesta. Por el contrario, los tests proyectivos, que tienen la ventaja de controlar estos problemas de sesgo y otros derivados de la sinceridad del sujeto, tienen el inconveniente de que su aplicación y corrección es más larga y necesita, además, una formación y capacitación técnica específica. Sin esta formación, los valores de fiabilidad interjueces disminuyen considerablemente, existiendo riesgo de contaminación de la exploración por la propia subjetividad personal de un explorador inexperto.

Otras diferencias importantes entre cuestionarios y técnicas proyectivas para la valoración del paranoidismo son las siguientes:

1.- Las técnicas tipo cuestionario no miden rasgos de personalidad y estados mentales o síntomas cómo son en realidad, sino cómo se perciben por el sujeto. Y esta percepción está modulada por muchos factores: deseabilidad social, sesgos de autopercepción y de respuesta, el autoengaño o distorsión inconsciente e incluso la simulación ya consciente. Son de alguna forma medidas no de la propia personalidad o del funcionamiento mental, sino de una imagen que el sujeto crea y/o cree de sí mismo. Bornstein (1998, 2002) denomina a este tipo de medidas “explícitas”, ya que derivan de lo que el sujeto expresa abiertamente en sus respuestas.

2.- A diferencia de las subjetivas o de tipo cuestionario, las técnicas proyectivas miden rasgos, estados y funciones mentales en interrelación; es decir, el funcionamiento psicológico ensamblado dentro de la personalidad. No se valora cómo son estos elementos después de ser tamizados por el raciocinio del sujeto, sino como se integran y se relacionan en él de manera automática extraconsciente, antes del proceso interpretativo consciente. Las técnicas proyectivas tienen la ventaja de que impiden el control voluntario de la respuesta por parte del sujeto, en contraste con las subjetivas o de tipo cuestionario. Bornstein (1998) denomina “implícitas” a las medidas derivadas de técnicas proyectivas, porque valoran lo más privado, encubierto o inconsciente del sujeto, que puede ir incluso en contra de lo explícito. No es lo mismo, por ejemplo, que alguien se considere y se autoperciba autónomo y asertivo que realmente lo sea. De hecho, las investigaciones empíricas que utilizan ambas técnicas apoyan esta distinción.

Bornstein (1993) encontró en sus estudios sobre dependencia afectiva una discrepancia muy ilustrativa. Utilizando medidas basadas en cuestionarios, halló que las mujeres puntuaban significativamente más que los hombres en dependencia; sin embargo, en la misma muestra utilizando el Test de Rorschach, las puntuaciones de dependencia emocional no diferían en hombres y mujeres (a través de la escala de dependencia de Masling y cols. con el Test de Rorschach). ¿Cómo se explica esta discrepancia, si como él reporta las medidas tenían similares valores de fiabilidad y validez? La respuesta coincide con la línea de trabajo que seguimos en el Instituto de Psicoterapia e Investigación Psicosomática de Madrid: Las medidas subjetivas de cuestionario y las proyectivas son ambas útiles, fiables y válidas, pero miden diferentes aspectos del funcionamiento mental. Los cuestionarios evalúan más lo explícito, la autopercepción influida por sesgos socio-culturales y personales, lo que abiertamente se quiere reflejar o la imagen pública que se quiere o se supone que debe darse. Las técnicas proyectivas detectan los componentes menos obvios, que muestran no lo autopercibido, sino lo no percibido, lo que, a pesar de nuestros deseos o demandas de imagen pública, está afectando nuestra vida cotidiana. Son aspectos de la Personalidad más privados, muy primitivos, automáticos, probablemente vinculados a nuestro proceso de desarrollo psicológico de la formación de nuestro carácter, en el que intervienen el temperamento y la experiencia.

3.- Otra diferencia se encuentra en la estaticidad o psicodinamia de las medidas. Las medidas procedentes de los cuestionarios son cuantitativas y fácilmente comparables, pero no integran los aspectos de la Personalidad entre sí: son medidas estáticas “per se”. La Psicología Diferencial a partir de los estudios de los estilos cognitivos y de los estilos psicológicos en general ha relacionado los aspectos cognitivos y emocionales dentro de la Personalidad. Las pruebas proyectivas acceden a esta integración, ya que en las respuestas perceptivas de los individuos se evalúa una forma de conocer, una forma de vincularse afectivamente a través de la percepción, de la atención, de la psicomotricidad, de la forma de recordar u organizar los conceptos del mundo. E incluso puede observarse cuán estable es, ya que el grado de rigidez o de cambio a partir de la variabilidad de situaciones es diferente según cada persona. De aquí que las técnicas proyectivas, aunque proporcionan medidas cuantitativas, reflejan la psicodinamia y no desprecian las medidas cualitativas que el profesional observe.

El diagnóstico diferencial del paranoidismo en el APT

Concretizando estas consideraciones generales sobre la psicometría en la evaluación del paranoidismo, se pueden señalar los siguientes pasos para el diagnóstico diferencial:

1º.- Recabar información a través de una historia clínica y personal completa, mediante la entrevista y el análisis de fuentes documentales o de otras personas.

Es importante contrastar informaciones de fuentes ajenas a la situación de acoso, la trayectoria personal y profesional del afectado. Imprescindible descartar otras fuentes de conflicto y estrés como la familia, la pareja, rupturas sentimentales. Valorar el grado de generalización del paranoidismo en otros ámbitos diferentes del trabajo y con otras temáticas distintas (pareja, amistad, situaciones de la vida cotidiana no laborales etc.).

2º.- Utilizar técnicas tipo cuestionario. Para evaluar el paranoidismo, se pueden utilizar tests de personalidad o tests de síntomas (ver tabla 1). Veamos los más relevantes para la detección del paranoidismo en el APT:

1.- El LIPT-60

El LIPT-60 de González de Rivera (ver González de Rivera y Rodríguez-Abuín, 2005) es un inventario de 60 estrategias de acoso psicológico en el trabajo en el que la persona debe valorar el grado en que los ha experimentado en una escala tipo Likert de 0 (nada) a 4 (mucho). 

A partir de la corrección del LIPT se obtienen tres indicadores globales acerca de la frecuencia e intensidad del acoso experimentado- el número total de estrategias de acoso psicológico, (NEAP), el índice global de acoso psicológico (IGAP) y el índice medio de acoso psicológico (IMAP) - y 6 indicadores dimensionales que permiten describir la forma de acoso vivenciada (González de Rivera y Rodríguez Abuín, 2005): el desprestigio laboral (descrédito en el trabajo), el entorpecimiento del progreso (bloqueo y degradación laboral), la incomunicación (aislamiento), la intimidación manifiesta (amenazas directas), la intimidación encubierta (amenazas indirectas sin responsables visibles) y el desprestigio personal (descrédito vida personal y privada).

Con respecto al paranoidismo este inventario sólo proporciona una información descriptiva acerca de la frecuencia, intensidad y tipo percibido de acoso. Aunque no nos informa directamente ni del desarrollo paranoide ni de los ejes de valoración mencionados, sí podemos extraer información sobre un posible estilo aumentador extremista, caracterizado por puntuaciones extremas altas en la mayoría de los ítems (NEAP alto e IMAP cercano a 4), sin que existan puntuaciones de diversa intensidad en los diferentes ítems. Esto unido con otros datos puede confirmar una reactividad aumentada y manifiesta (sin mecanismos de defensa que lo enmascaren) en la respuesta ante las situaciones de hostilidad laboral que puede favorecer el desarrollo paranoide reactivo. 

2.- El SCL-90 R

El cuestionario de 90 síntomas, adaptación española del SCl-90 R de Derogatis (González de Rivera y cols, 2002) es muy útil para evaluar la sintomatología psicopatológica y psicosomática presente en el síndrome de acoso psicológico.

El SCL-90 R consiste en un inventario de 90 síntomas que describen síntomas la psicopatología de los individuos, y que el sujeto debe valorar su presencia en una escala tipo Likert desde 0 (no presente en absoluto) hasta 4 (mucho o extremadamente) en las últimas semanas anteriores a la evaluación. Los ítems a su vez se agrupan a su vez en 9 dimensiones: Somatización, Obsesión-Compulsión, Sensibilidad Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide y Psicoticismo.

Los indicadores de psicopatología del instrumento se basan en las 9 dimensiones señaladas y en tres índices generales o globales. Los tres índices globales son el Índice Global de Gravedad de los Síntomas (GSI) que evalúa la intensidad del distrés percibido; el Total de Síntomas Positivos (PST) que evalúa la frecuencia de los síntomas positivos; y el Índice del Distrés de Síntomas Positivos (PSDI), que evalúa de forma combinada la intensidad y la frecuencia de los síntomas. 

El SCL-90 R permite describir el desarrollo hostil-paranoide, pero de igual forma no valora los ejes de las causas de lo paranoide, ni de su estabilidad. Sí nos aporta información sobre el grado de afectación personal psicopatológico personal e interpersonal (indicadores globales e indicadores dimensionales) y sobre el grado de ajuste perceptivo-cognitivo encontrado (dimensión de psicoticismo). 

3.- El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota II de Hathaway y McKingley (versión española de Ávila y Jiménez-Gómez, 1992)

El MMPI-II consta de 567 ítems que el sujeto tiene que valorar si son aplicables en sí mismo en un modo de respuesta dicotómico como falso o verdadero. Además de una serie de escalas de validez del protocolo, se evalúan unas escalas clínicas: hipocondría, depresión, histeria de conversión, desviación psicopática, masculinidad-feminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia, hipomanía e introversión social. Así mismo, para complementar las escalas clínicas, hay unas escalas complementarias y de contenido para la guía diagnóstica.

El paranoidismo obviamente se refleja en la escala de Paranoia (Pa), desarrollada “a partir de pacientes que mostraban alguna condición o estado paranoide”. Así mismo la subescala de ideas persecutorias (Pa1) proporciona información más específica y las otras escalas clínicas y de validez complementan lo hallado generándose un perfil.

Las ventajas e inconvenientes que se señalaron para el SCL-90 R son aplicables para este instrumento. En resumen, el MMPI-II puede detectar una condición o estado paranoide, pero tampoco nos informa de su origen ni de su estabilidad. Además, la excesiva longitud del test que puede hacer muy larga su aplicación (de 60 a 90 minutos es lo habitual) pueden generar errores por falta de atención. Así mismo, algunos ítems pueden ser inadecuados o de dudosa adaptabilidad en otras culturas como las europeas. Con frecuencia, la cultura estadounidense es muy “grosera” y más contradictoria que las europeas. Como ejemplo anecdótico que se puede extrapolar en el sentido de algunos ítems del MMPI-II, llama por ejemplo la atención que instituciones como la CIA publiciten como algo de lo más normal ofertas de empleo en revistas serias como “Monitoring on Psychology” (revista de la Asociación Americana de Psicología) de la siguiente forma (traduzco un segmento de la información)

“Trabajo para psicólogos con doctorado en investigación en terrorismo y grupos criminales ... se requiere alta tolerancia a la ambigüedad, capacidad para hacer juicios razonados basados en datos incompletos o no confirmados y comodidad en trabajo bajo una presión en línea de muerte como parte de un equipo multidisciplinar con múltiples revisiones del trabajo por compañeros...”

O por ejemplo es bien conocida la censura audiovisual de la TV estadounidense a contenidos explícitos de sexo en canciones, o a comportamientos de sexualidad manifiesta. Igual ocurre con el alcohol, tabaco o las armas de fuego, explícitamente controladas pero implícitamente incluso promocionadas.

En el MMPI-II hay algunos ítems que toman este carácter de separación radical entre lo implícito y lo explícito, sería como una especie de disociación. Por ejemplo:

Ej 1. “Siento siempre aversión cuando un criminal sale libre gracias a la habilidad de un abogado astuto”

a.-Lo explícito aceptable es sentir aversión hacia la astucia de los abogados que consiguen que los criminales se salgan con la suya.
b.-Lo implícito es que en EE.UU. los abogados criminalistas tienen mucha importancia y su trabajo es muy valorado.

Ej. “Me gusta leer artículos sobre crímenes en los periódicos”

a.- Lo explícito aceptable es que a uno no le guste leer cosas de crímenes
b.- En la programación de TV se ocupan muy pormenorizadamente del tema de los crímenes y es seguido por una gran audiencia, aunque otros temas son censurados.

3º.- Utilizar técnicas proyectivas para la valoración del paranoidismo tal y como se manifiesta cognitivamente dentro de la Personalidad con sus motivaciones y emociones. Es decir, se valora el cómo más que el qué o contenido autopercibido con la criba racional. Y ese cómo no se puede controlar de forma voluntario o consciente, a diferencia del qué, más controlable voluntariamente.

Dentro de las técnicas y tests proyectivos, tenemos por una parte las técnicas gráficas de dibujo en las que la persona evaluada se enfrenta a la experiencia de dibujar con una la hoja en blanco. El dibujo puede ser bien libre, bien con una determinada instrucción del contenido a dibujar. Ante esa tarea, tanto la construcción gráfica como la elaboración de una historia sobre él aportan información a partir de la localización y tamaño del dibujo, la fuerza y tipo de trazo, los contenidos y detalles, la perspectiva, y la forma y el contenido de la elaboración de las historias.

Por otra parte, otras técnicas proyectivas, o incluso más apropiadamente denominadas semiproyectivas, requieren del individuo una activa labor de construcción y elaboración perceptiva de diferentes estímulos, normalmente visuales. Una de estas técnicas, muy conocida y estudiada, es el Test de Rorschach. Esta técnica psicodiagnóstica perteneciente a las denominadas proyectivas, tiene la gran ventaja de integrar lo cognitivo y lo emocional dentro de la Personalidad y diferenciar lo que es estilístico de lo que es situacional y lo que es transitorio de lo que es más crónico. Además, evalúa diversos tipos de emociones y formas de procesamiento de la estimulación, con importantes implicaciones para la comprensión de cada caso particular, de los determinantes etiológicos, de la patoplastia particular de los diferentes síndromes y cuadros clínicos, y del pronóstico y tipo de intervención adecuada. 

El Test de Rorschach consta de una serie de 10 láminas de tinta con una estimulación poco estructurada y definida formalmente, y que son simétricas a los lados desde una línea central. Las 7 primeras son láminas acromáticas, excepto la segunda y tercera, que tienen pequeñas partes con color cromático. Las tres últimas, por el contrario, contienen una gama variada de colores cromáticos, constituyendo láminas con contenidos que fácilmente evocan emociones.

La tarea de la persona evaluada consiste en reconstruir perceptivamente la estimulación de las láminas, diciendo qué podría ser lo que se le presenta. Seguidamente se hace una encuesta a las respuestas, que finalmente deben de ser codificadas y valoradas con un método fiable y válido. Uno de los sistemas de codificación más y mejor validados es el del Sistema Comprehensivo de Exner. Para la valoración del paranoidismo con el Test de Rorschach (tabla 2), aunque la integración de datos del protocolo es fundamental, hay unos elementos específicos fundamentales:

a.- El registro de la pérdida afectiva

En el APT, el registro de la pérdida afectiva se refiere a la vivencia psicológica que experimenta la persona sobre su descenso de estatus (posición o valoración en un grupo de referencia), o también por la pérdida de relaciones interpersonales en su trabajo. 

El test de Rorschach, a través de los indicadores de textura (en el 95% de las personas de población general la Textura T = 1), nos señala el grado de necesidad de cercanía emocional de un individuo en un momento temporal, siendo muy sensible a las pérdidas afectivas (aumento de respuestas con textura, T>1). Normalmente, es necesario un tiempo desde el comienzo de la ruptura o pérdida de posición en el trabajo, hasta que se pueda registrar la pérdida afectiva. 

En trastornos paranoides estructurales o primarios, la textura generalmente está ausente (T=0), siendo un criterio fundamental para el análisis discriminante entre paranoias primarias y secundarias (estudios con análisis discrimínante entre un grupo de sujetos con trastornos paranoides y una muestra de sujetos normales; ver Exner, 1994). Conceptualmente quiere decir que en la paranoia primaria hay una incapacidad para registrar daño y dolor de una forma depresiva. No hay una reacción de duelo y reelaboración de la pérdida, porque no se registra dicha experiencia de pérdida.

b.- El tipo de procesamiento de la información

Otro criterio bastante interesante es el tipo de escaneo del campo estimular, es decir cómo y en qué se despliega la atención. Hay 2 elementos específicos:

1- La Actividad Organizativa a partir del indicador Zd.

Normalmente, en trastornos paranoides estructurales que generalizan su escaneo hipervigilante, presentan una Zd>3, es decir escanean el campo estimular de forma hiperminuciosa: buscan una y otra vez detalles, perdiendo la información esencial resumen. En sujetos con paranoia secundaria, con frecuencia fracasan en desplegar la atención de forma madura, cometiendo muchos errores y dejan mucha información sin procesar, son poco minuciosos (Zd< -3). 

2.- Valoración del tipo de localización de respuesta preferente

Con respecto a cómo es la localización de las respuestas en sujetos con paranoia primaria y/o secundaria hay varias posibilidades y es difícil tomar un criterio único. Puede haber protocolos con exceso de detalles inusuales tanto en paranoias primarias y secundarias o con exceso de respuestas globales. Lo que sí es característico en las paranoias primarias es la disminución de las respuestas de detalle común, (las más fáciles de ver) mientras que en la secundaria no se produce esto siempre. No obstante, la defensividad de un protocolo de un paranoide estructural puede restringir las respuestas de un protocolo, anulándolo. Además, un análisis cualitativo del tipo de contenidos de las respuestas de detalle inusual, o de las respuestas con relación entre pares ayuda para ver el tipo de interacción preferente. 

c.- Presencia de daño psicológico

En general, en sujetos con trastornos paranoides, el daño psicológico no es registrado. Por eso de entre sus características, nos encontramos varios criterios de los siguientes:

- Ausencia de textura y presencia de respuestas con reflejos.
- Ausencia de estrés situacional actual (no hay respuestas con determinantes ni de movimiento inanimado ni de sombreado difuso)
- Ausencia de otros determinantes de sombreado.
- Escasez o ausencia de determinantes de color acromático.
- Presencia de respuestas con movimiento agresivo, con ausencia de movimiento cooperativo, con o sin percepción de hostilidad (más de 3 respuestas al blanco “S”implica vivencia hostilidad).
- Aumento significativo de las respuestas de detalle inusual en el protocolo.
- Aumento significativo de las respuestas con calidad formal inusual y/o negativo.

Por el contrario, en los trastornos paranoides secundarios sí hay registro de experiencias de daño de algún tipo. Los primeros análisis de los casi 30 casos analizados muestran varios de los siguientes indicadores:

- Presencia de estrés situacional actual (más de 1 respuesta de movimiento inanimado o de sombreado difuso). Aparecen en casos en el que la situación de acoso tiene curso en el presente, y hay predominancia del movimiento inanimado (estrés en la ideación) sobre el sombreado difuso (estrés expresado emocionalmente).

- Indicador de registro de pérdida aumentado (Incremento significativo de la textura, T>1).Aparece a partir de los 6 meses de una experiencia de pérdida.

- Indicadores de daño psicológico aumentado con exceso de actividad de autoanálisis con o sin desvalorización (respuestas con forma-dimensión y vista aumentadas, mayor de 2). Informa de una situación de acoso y daño sistemático en un período prolongado de tiempo, mayor de 1 año, que en los casos analizados suele correlacionar con períodos de varios años. A veces pueden coexistir con situaciones de daño psicológico previo sufrido en otros contextos (familiar, de pareja).

- Presencia de contenidos mórbidos (MOR>2). Suelen aparecer aumentados en los protocolos, sobre todo cuando existe un desarrollo depresivo en lugar de un perfil hostil-paranoide en la manifestación del Síndrome de acoso.

- Presencia de hostilidad percibida (S>3). En general, suele estar aumentado en un 70% de los casos, con una media alrededor de 5. Casi siempre se presenta cuando el perfil es hostil-paranoide.

Tabla 1 instrumentos de medida del paranoidismo en el acoso psicológico del trabajo



Tabla 2.


Datos preliminares sobre la investigación empírica

La investigación realizada en el Instituto de Psicoterapia e Investigación Psicosomática sobre la psicopatología de las víctimas de acoso (González de Rivera y Rodríguez Abuín 2006) ha obtenido los siguientes resultados del primer análisis: 

a.- Con una muestra de 194 sujetos afectados por situaciones de acoso psicológico en el trabajo, con el Cuestionario de 90 síntomas -SCL-90R- se obtuvieron puntuaciones significativamente más altas que en el baremo de población general en todas las dimensiones e indicadores de psicopatología. En comparación con una muestra psiquiátrica ambulatoria de 303 pacientes mayoritariamente con trastornos ansioso-depresivos, los afectados por APT obtuvieron puntuaciones significativamente más amplias en PST (59,42 vs 52.79: p>0,000), ideación paranoide (1,67 vs 1,30; p<0,000), obsesión-compulsión (1,88 vs. 1,64; p<0,01), hostilidad (1,42 vs. 1,16; p<0,01) y depresión (2,06 vs. 1,89; p<0,05).

b.- Con una submuestra de 23 sujetos de los 194 anteriores, se ha administrado además el Test de Rorschach. Se han encontrado en el SCL-90 R las mismas tendencias y en el Test de Rorschach, los siguientes avances:

1.- Indicadores de textura (percepción de sensaciones de tacto al sombreado) en 20 de los 23 casos (87% casos). En 10 sujetos (43%) la textura está aumentada reflejando una pérdida emocional o de estatus. 

2.- En 17 sujetos (74% del total) se presentan indicadores de introspección marcada con o sin autodesvalorización (respuestas de perspectiva FD+SumV >2 o Sum V >0). Es decir, se presentan secuelas de daño estable generado desde hace bastante tiempo, con experiencia de autocrítica o excesiva autoatención.

3- Sin embargo, los contenidos mórbidos (objetos dañados o afectos disfóricos) sólo son significativos en 4 sujetos –17% del total- (MOR>2) indicadores de un pesimismo pensamiento pesimista generalizado con percepción interna de aspectos disfóricos que le producen una sensación de gran malestar. Además en 8 individuos no hay ningún contenido mórbido, algo aparentemente que no encaja con el perfil esperado en personas que padecen trauma.

Sin embargo, la aparente incoherencia no es tal. Como he observado en la experiencia clínica, en un alto porcentaje de los afectados hay un perfil característico de personalidad de dependencia activa a partir de un cluster de variables correlacionadas (Rodríguez Abuín y González de Rivera, manuscrito inédito no publicado). Está formado por rasgos y comportamientos de dependencia afectiva asociados con una atención activa, búsqueda de alternativas indiscriminada y poco selectiva, hostilidad-agresividad hacia las figuras hostigadoras, idealización de las relaciones interpersonales y formación del autoconcepto predominantemente a través de las percepciones que le devuelven los demás. Según Bornstein (1991), los comportamientos activos desde una perspectiva evolutiva pueden relacionarse con la necesidad de refuerzo y aprobación de los otros y con experiencias de apego temprano inseguro. En este caso las conductas de dependencia activa pueden ser llamadas de atención para que se repare el daño inflingido hacia su persona y se restablezca así el estatus perdido. Es por ello, que el afectado por acoso parece querulante en algunas fases sin dejarse inundar por el pesimismo, y sí más por la hostilidad y la actividad reactiva indiscriminada. En este sentido es necesario estudiar a fondo las relaciones entre el narcisismo y la autoestima con la experiencia de daño en esta población. Probablemente haya una compensación narcisista o egocéntrica al daño experimentado, que se manifieste en el indicador más afectivo de los contenidos mórbidos, pero no en los aspectos cognitivos-atencionales asociados a las respuestas de perspectiva.

4.- Percepción de hostilidad o de condiciones con oposicionismo marcado. En 12 sujetos (52% del total) hay más de 3 respuestas al espacio en blanco (hostilidad-oposicionismo significativo) y sólo en 2 (8,70%) no hay respuestas al blanco (ausencia oposicionismo-hostilidad).

5.- Hay indicadores de estrés situacional actual (presencia significativa de respuestas de movimiento inanimado “m” y sombreado difuso con “y”) en 19 de los 23 sujetos (83% del total). En 9 (39%) el estrés es sólo ideativo en la esfera del pensamiento, en 3 (13%) sólo en lo emocional (sentimientos de indefensión, o mejor como señala González de Rivera, de desamparo) y en 7 (30%) se manifiestan en ambos modos. Lo que sí parece predominante en un componente de ideación de descarga asociada a la ansiedad de la situación, aunque en desarrollos o fases depresivas la ansiedad se manifiesta más como una sensación emocional de desamparo o indefensión.

Connclusiones

De forma breve y resumida las conclusiones derivadas de este trabajo son:

1.- El paranoidismo puede ser reactivo o secundario y primario o estructural, y debe ser diferenciado en la clínica.

2.- Las técnicas tipo cuestionario (ej. MMPI-II o SCL-90 R) valoran condiciones o síntomas referidos al paranoidismo, pero no las causas que lo establecen, lo modulan y lo mantienen. Tener síntomas o condiciones paranoides no implica ser paranoide o padecer un trastorno paranoide estructural. Son medidas explícitas de paranoidismo relacionadas a la autopercepción consciente del sujeto.

3.- Los tests proyectivos como el Test de Rorschach miden aspectos del paranoidismo distintos a los que miden los cuestionarios. Son medidas más implícitas (encubiertas, privadas) que explícitas (abiertas, públicas) y valoran las causas que establecen, modulan y mantienen una condición paranoide. Un estilo de procesamiento y de vinculación interpersonal paranoide generalizado sín necesidad de contacto afectivo sí implica un trastorno paranoide primario o estructural, aunque en un cuestionario no se objetiven síntomas. Y al contrario, síntomas paranoides presentes no implican trastorno estructural alguno si hay necesidad de contacto emocional y/o un procesamiento sin hipervigilancia generalizada.

4.- Los primeros resultados preliminares empíricos confirman estas discrepancias en la valoración del paranoidismo con el cuestionario de 90 síntomas (SCL-90R) y con el Test de Rorschach. Miden pues aspectos diferentes y esto debe ser tenido en cuenta para el diagnóstico.

5.- Se necesita investigación y práctica tanto con técnicas proyectivas como de cuestionario para ver su alcance, sus diferencias y las relaciones intervariables. Como se ha sugerido, las relaciones de condiciones hostil-paranoides con rasgos de personalidad como la dependencia activa o con el narcisismo son importantes para la investigación y comprensión de la patoplastia paranoide.

Bibliografía básica

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