El uso de la autopsia psicológica en el estudio de casos de muerte por suicidio.

El uso de la autopsia psicológica en el estudio de casos de muerte por suicidio.

Izabel Worm Sperb*; Blanca Guevara Werlang**.

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Psicologia. Programa de Pós-graduação em Psicologia. Mestrado em Psicologia Clínica.
*Psicóloga Mestranda em Psicologia Clínica
** Professora Orientadora: linha de pesquisa "Avaliação e
Intervenção em Grupos Clínicos e Não-Clínicos".

[otros artículos] [26/2/2002]


Resumen

La investigación del suicidio es una de las cuestiones más intrigantes para los profesionales de la área de la salud mental y es un grave problema de salud pública. Estudios epidemiológicos reflecten la complejidad del problema pero, sin duda, la magnitud de este evento no es del todo conocida, visto que la notificación del mismo es uno de los puntos mas vulnerables. Los registros identifican porcentajes de 4% a 5% del total de muertes clasificadas como “causas externas” (eventos fatales como homicidios, accidentes y suicidios). Por otro lado, el suicidio está entre las 10 principales causas de muerte en el mundo, para individuos de todas las edades y entre la segunda o la tercera, para la faja de los 15 a 44 años. El suicidio resulta de una compleja interacción de factores biológicos, genéticos, sociales, culturales, ambientales y psicológicos. Es difícil explicar porque algunas personas en situación de vida muy semejante se matan e otras no. Algunos estudios muestran la pertinencia a determinadas etnias, grupos, clases sociales y a la asociación de algunos eventos históricos, como componentes de vulnerabilidad. La compleja interacción de los más diversos factores parece ser la formula para accionar el gatillo.

Varios métodos han sido utilizados para abordar el suicidio, entre ellos, exámenes retrospectivos. Esos exámenes han permitido, a través del método que se llama de autopsia psicológica, comprender los aspectos psicológicos de una muerte especifica. La autopsia psicológica, transcurrido en el final de la década de 50, en los Estados Unidos es un procedimiento que consiste en recoger, a través de entrevistas, informaciones de diferentes personas (cónyuge, parientes, médicos, amigos), que conocían la víctima, tentando reconstituir el estilo de vida del fallecido, elaborando una historia clínica completa, además de la colecta de otros datos significativos. Este tipo de evaluación retrospectiva ha sido muy utilizada para el esclarecimiento de muertes dudosas, teniendo se tornado un importante instrumento de pericia para auxiliar en las investigaciones forenses.

Introducción

Muitas são as incógnitas e inquietações que acompanham o ser humano ao longo da vida. De todas, as interrogações em torno da vida e da morte parecem acompanhar o homem desde a sua infância, embora se encontrem variações individuais na forma de responder a estas questões (1).

Ao viver o homem conscientiza para si a concepção da finitude, a certeza de que vivendo estará também morrendo, sendo esta a única certeza que tem na vida (2, 3). Assim, a morte esteve sempre entre as aflições da existência humana, visto que não é possível deixá-la de lado ad infinitum, ao contrário, se é algo que a morte grita aos ouvidos do homem é seu caráter de finitude.

E este é o ponto que coloca o suicídio como algo inexplicável. Como pode alguém caminhar voluntariamente no sentido daquilo que a humanidade mais luta por evitar? O suicídio parece um contra-senso.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, um milhão de suicídios ao ano são cometidos. A cada 40 segundos uma pessoa, em algum lugar do planeta acaba intencionalmente com a própria vida e a cada 3 segundos, outra se envolve em uma ação auto-infligida. Cada suicídio cometido causa impacto severo em mais seis pessoas, sendo incalculável os danos psicossociais gerados nas pessoas que conviviam com a vítima e na comunidade como um todo (4).

O suicídio está entre as 10 principais causas de morte no mundo e é a terceira causa de morte em jovens que se situam na faixa entre os 15-34 anos (5). Calcula-se que em menos de cinco décadas houve um crescimento de 60% no número de ocorrências de morte por suicídio (4). Com base nestes dados, o suicídio vem sendo tratado como um problema de saúde pública e tem levado muitos países a desenvolveram intensos esforços em campanhas preventivas.

Inicialmente estas campanhas e estratégias de prevenção procuravam atingir aqueles indivíduos que haviam feito tentativas prévias de suicídio. Com o tempo verificou-se que nem todo aquele que atenta contra a própria vida tem real desejo de morrer (4, 6). Portanto, criou-se a necessidade de conhecer o que se passava na mente da pessoa que havia cometido suicídio. Em vista da impossibilidade de presença e depoimento da vítima, surgiram as avaliações retrospectivas, que passaram a ser chamadas de Autópsia Psicológica.

A literatura suicidológica aponta que a origem da autópsia psicológica foi no final dos anos 50 na cidade de Los Angeles, Califórnia, USA, com o Dr. Theodore J. Curphey, então Chefe Legista da cidade de Los Angeles. Vários estudiosos (7, 8, 9, 10, 11) outorgam a Edwin Sheneidman a paternidade desta estratégia de avaliação retrospectiva. Entretanto o próprio Shneidman (12) refere que o Dr. Cuphey é o “padrinho da autópsia psicológica, no genuíno sentido da palavra” (p. X), salientando ainda, que foi o Dr. Weisman quem realmente adotou e utilizou originalmente o termo em seus livros.

De qualquer modo foi no ano de 1958 que a autópsia psicológica começou a ser utilizada mais efetivamente pela equipe do Centro de Prevenção ao Suicídio de Los Angeles visando inicialmente avaliar os casos de mortes duvidosas, esclarecendo se eram resultantes de suicídio, acidente ou homicídio (13, 14). Isto possibilitou maior precisão na identificação das mortes, pois nem sempre a causa da morte esclarece o modo de morte. Como exemplo, pode-se determinar que a causa da morte de alguém seja asfixia, mas se não for identificado o modo de morte (enforcamento, estrangulamento, obstrução acidental, etc. ) não se pode determinar se a morte foi natural, acidental, provocada por terceiro ou auto-infligida. Deste modo, as informações incompletas nos registros de morte contribuíam e contribuem para estatísticas imprecisas, o que pode dificultar a realização de estudos científicos que venham a estar embasados em informações que não retratem a realidade de uma condição qualquer.

Além da investigação da morte duvidosa, já no início, a autópsia psicológica procurava responder a questões que iam além da investigação da morte duvidosa, buscando responder a perguntas como: Porque a morte ocorreu neste momento? Que eventos psicológicos precipitaram a morte? Como podemos entender melhor esta morte? Gradativamente, esta estratégia de investigação foi mostrando-se eficiente na compreensão daquele que se suicidou, respondendo a questões que as pessoas que haviam feito tentativas prévias de suicídio não podiam muitas vezes responder.

É interessante comentar fazendo um paralelo, que a autópsia regular ou física (mais adequadamente chamada de necropsia em nosso médio), surgiu – e este é um dado importante – para a investigação racional da causa de uma determinada morte e com isso foi desmistificando crenças, supertições e preconceitos em torno da morte. Desta maneira, a autópsia regular utiliza-se de instrumentos de precisão, dissecando e analisando órgãos com o objetivo de determinar a causa da morte, sendo este justamente o ponto que as diferenciam. Na autópsia psicológica o que se busca é descobrir em que circunstâncias ocorreu a morte, ou seja, examinar os eventos sociais, pessoais e físicos que levaram a morte, não somente no momento da morte, mas também nas circunstâncias cumulativas que tenham contribuído para o suicídio ao longo da vida.

Este procedimento de investigação consiste em colher, através de entrevistas, informações de deferentes pessoas - familiares, amigos, equipe médica, enfermeiros, policiais - que tenham tido contato com a vítima nos últimos anos, meses, dias, horas e instantes antes de ocorrer a morte com a finalidade de reconstruir o estilo de vida do falecido.

A literatura especializada mostra diversas estratégias para a condução da autópsia psicológica, não havendo um roteiro único para realiza-la. Weisman (13) propôs um número de tópicos que auxiliam o investigador a olhar para aquilo que precisa ser olhado: 1) eventos focais; 2) precursores e precipitadores; 3) pessoas significativas e que tenham tido uma relação de intimidade com a vítima; 4) decisões chaves, diagnósticos e tratamentos; 5) condição social; 6) avaliação retrospectiva da história de vida e dos eventos significativos que surgira.

Shneidman (15) ressalta que não utiliza um roteiro fixo, enfatizando que o fundamental é a formação clínica do investigador, mas também sugere categorias que precisam ser investigadas numa autópsia psicológica (vide Quadro 1).

Quadro 1. Áreas de investigação propostas por SHNEIDMAN para conduzir a autópsia psicológica.

Embora algumas limitações metodológicas sejam assinaladas (16) a autópsia psicológica tem sido muito utilizada, como já foi mencionado, para delinear as características psicológicas de vítimas de morte violenta, auxiliando na investigação, nas quais não existem elementos suficientes para decidir se se trata de suicídio, homicídio ou acidente, permitindo também esclarecer, retrospectivamente, a capacidade da pessoa já falecida para reger-se a si mesma, administrar seus bens e para tomar decisões como assinar documentos legais (testamentos, seguros de vida, certidões de casamento, renúncia de propriedades, etc. ). Desta maneira, a autópsia psicológica auxilia os médicos legistas e os profissionais da área do direito penal e cível, podendo contribuir também para a identificação de fatores de risco e correlatos sócio-demográficos do suicídio (3, 17)

Visando fortalecer metodologicamente este procedimento de avaliação, foi desenvolvido no Brasil uma entrevista Semi-Estruturada para Autópsia Psicológica em casos de suicídio (3) que passou por um estudo de fidedignidade entre avaliadores. Este instrumento foi estruturado em quatro módulos (precipitadores e/ou estressores, motivação, letalidade e intencionalidade) para avaliação dos temas chaves associados ao suicídio, de forma a obter informações abrangentes e conclusivas sobre cada caso, permitindo assim, chegar a uma conclusão final sobre o modo de morte.

Referencias

1 – Aberastury, A. La percepción de la muerte en los niños. Buenos Aires: Kargieman; 1978.

2 – Nogueira, A. Suicídio, espelho do narcisismo. Um estudo teórico-clínico a partir de Freud [tese de doutorado]. Brasília – DF: Universidade de Brasília; 1997.

3 – Werlang, B. G. Proposta de uma entrevista semi-estruturada para autópsia psicológica em casos de suicídio [tese de doutorado]. Campinas – SP: Universidade Estadual de Campinas; 2000.

4 – World Health Organization. Preventing suicide a resource for primary health care workers [online] 2000. Available from: URL:www. who. int/mental_health/Topic_Suicide/suicide1. html

5 – Turecki, G. O suicídio e sua relação com o comportamento impulsivo-agressivo. Revista Brasileira de Psiquiatria 1999, out.

6 – Pérez, T. G. La autopsia psicológica en la prevención de las muertes violentas en la comunidad [online, 01, jun. 23] 1999. Available from: URL:www. sites. netscape. net/mrtruncerphd

7 – Spellman, A. , Heyne, B. Suicide? Accident? Predictable? Avoivable? The psychological autopsy in jail suicides. Psychiatric Quarterly, v. 60, n. 2, p. 173-183, 1989.

8 – Ebert, B. Guide to conducting a psychological autopsy. In: Anchor, K. N. (Ed. ). The handbook of medical psychotherapy cost: effective strategies inmental health. Lewiston: Hohrefe & Huber, 1991.

9 – Gould, M. S. , Shaffer, D. , Fisher, P. , Kleinman, M. , Morishima, A. The clinical prediction of adolescent suicide. In: Maris, R. W. , Berman, A. L. , Maltsberger, J. T. , Yufit, R. I. (Ed. ). Assessment and prediction of suicide. New York: The Guilford Press, 1992. p. 130-143.

10 – Clarck, D. C. , Horton-Deusch, S. L. Assessment in absentia: the value of the psychological autopsy method for studying antecedents of suicide and predicting future suicides. In: Maris, R. W. , Berman, A. L. , Maltsberger, J. J. , Yufut, R. I. (Ed. ). Assessment and prediction of suicide. New York: The Guilford Press, 1992. p. 144-182.

11 – Jacobs, D. , Klein, M. E. The expanding role of psychological autopsies. In: Leenaars, A. A. (Org. ) . suicidology essays in honor of Edwin S. Shneidman. Northvale: Jason Aronson, 1993. p. 209-247.

12 – Shneidman, E. Foreword. In: Weisman, A. The realization of death. New York: Jason Aronson; 1974. p. ix – xii.

13 – Weisman, A. The realization of death. New York: Jason Aronson. 1974.

14 – Shneidman, E. S. Suicide, lethality and the psychological autopsy. In: Shneidman, E. S. Ortega, M. Aspects of depression. Boston: Little, Brown, 1969. p. 225-249.

15 – Shneidman, E. S. The psychological autopsy. Suicide and life-threatening Behavior, v. 11, n. 4, p. 325-340, 1981.

16 – Shaffer, D. , Gould, M. S. , Fisher, P. , Trautman, P. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Archives of General Osychiatry, v. 53, n. 4, p. 339-348, 1996.

17 – Werlang, B. G. Avaliação retrospectiva: autópsia psicológica para casos de suicídio. In: Cunha, J. A. , Psicodiagnóstico V. Porto Alegre: Artmed. 2000. p. 196-201.

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