Mindfulness en el tratamiento online de la multimorbilidad

MINDFULNESS EN EL tratamiento ON-LINE DE LA MULTIMORBILIDAD
Alicia Monreal Bartolomé
María Beltrán Ruíz
Alberto Barceló-Soler
Yolanda López Del Hoyo
aliciamonbart@usal. es
atención Primaria, depresión, Multimorbilidad, TICS, psicoterapia, mindfulness.

RESUMEN
La multimorbilidad es altamente prevalente, sin embargo, la estructura de los sistemas
sanitarios está diseñada para el manejo de enfermedades aisladas. Se requieren
estrategias que apoyen a los médicos de familia para proveer cuidados personalizados y
adecuados a los pacientes. La OMS ha incluido la comorbilidad entre la depresión y una
enfermedad crónica como una de las 10 prioridades de salud pública global. Los
metaanálisis confirman que las 2 intervenciones de primera elección para la depresión son
la farmacoterapia y/o la psicoterapia, siendo los resultados similares a corto plazo, pero
superiores a largo plazo para los tratamientos psicológicos. Dada la dificultad en la
administración de tratamientos psicológicos cara a cara, se han propuesto modelos
alternativos de administración de las intervenciones, enfatizando el papel de las
tecnologías.
El objetivo de este proyecto es evaluar la eficacia en atención Primaria (AP) de una
intervención psicológica de baja intensidad aplicada a través de Tecnologías de la
Información y la comunicación (TICs) en el tratamiento de la multimorbilidad en AP
(depresión y diabetes/dolor lumbar) mediante un estudio controlado aleatorizado (ECA).
Se espera encontrar que la intervención habitual (ITAU) mejorada con terapia psicológica
aplicada mediante TICs, será más efectiva para mejorar la sintomatología de la
multimorbilidad, en relación a un grupo con sólo TAU, a los 6 meses tras comenzar el
tratamiento. Se diseñó un protocolo de intervención psicológica que combina dos
intervenciones presenciales con un programa online de 6 módulos y se pondrá a prueba
en un ECA, en el que participarán 300 pacientes.

MINDFULNESS EN EL tratamiento ON-LINE DE LA MULTIMORBILIDAD
"Mindfulness en el tratamiento online de la multimorbilidad"
La multimorbilidad, es decir, la presencia de dos o más condiciones de larga duración, es
un hallazgo prevalente, situándose en países europeos de nuestro entorno en cifras del
23%, aumentando con la edad hasta constituir la norma en mayores de 65 años (1). Sin
embargo, tanto la estructura de los sistemas sanitarios como la investigación y la
educación médica, están diseñados para prevenir, tratar y manejar enfermedades aisladas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido la comorbilidad entre depresión y
una enfermedad médica crónica como una de las 10 prioridades de la salud pública global
(2). Dicha comorbilidad supone un aumento significativo de la carga de enfermedad puesto
que implica mayor número de síntomas, mayor morbilidad, costes de atención en salud
más elevados y un peor funcionamiento y calidad de vida (3). La evidencia actual apoya
una relación bidireccional entre la depresión y la enfermedad médica (4). Los mecanismos
sugeridos para explicar esta compleja relación incluirían tanto aspectos biológicos como
variables de comportamiento. La depresión se asocia también a peor adherencia al
tratamiento en pacientes con comorbilidad, por ejemplo, en el tratamiento antihipertensivo
(5, 6).
Respecto a las enfermedades médicas, aunque la hipertensión es muy prevalente (5060%) (2), las más incapacitantes son las enfermedades osteoarticulares, la diabetes y el
infarto cerebral (2, 7). Por ello, el estudio se centra en las dos patologías físicas que,
comórbidas a la depresión, suponen mayor discapacidad, pérdida de calidad de vida y
mayores costes sanitarios. El riesgo de una persona con diabetes de padecer depresión es
aproximadamente el doble que el de una persona sin esta enfermedad (8). Uno de cada
cuatro pacientes con diabetes presenta depresión (9), siendo mayor la mortalidad en estos
pacientes, por lo que depresión y la diabetes deben ser tratadas conjuntamente y no como
enfermedades aisladas (10). En una revisión (11), se confirma que es efectivo, sobre todo
la psicoterapia combinada con educación en autocuidados para los pacientes, presentando
mejoras tanto en las variables psicológicas como en el control glucémico. Finalmente, la
comorbilidad de depresión y dolor crónico es altamente elevada en el ámbito de AP (56%).
El dolor más común es el músculo esquelético lumbar de origen mecánico, casi la totalidad
de la población lo sufre alguna vez en la vida (12). Junto con la depresión encabezan el
ranking de discapacidad global producido por las enfermedades (13). Las guías clínicas
recomiendan un tratamiento que incluye educación, ejercicio, fisioterapia y acupuntura
(14). Una revisión sistemática con metaanálisis reciente ha encontrado superioridad a largo
plazo de la terapia cognitiva en comparación con otras terapias respecto a dolor,
discapacidad y calidad de vida (15). A pesar de las ventajas que podría suponer, no hay
estudios con TICs sobre multimorbilidad ni en las patologías médicas que se incluyen en
este estudio (16).

El único metaanálisis sobre eficacia del tratamiento en comorbilidad analizó 9 ensayos
controlados randomizados, la mayoría en pacientes ancianos (17). Las intervenciones
consistían en un cambio en la provisión de cuidados ("case management" o colaboración
interdisciplinar) o intervenciones orientadas al paciente. En ningún caso se utilizaron
tecnologías de la información y la comunicación (TICs). Los resultados indican que es difícil
mejorar los resultados en esta población, pero que las intervenciones que se focalizan en
factores de riesgo específicos o dificultades funcionales pueden ser más efectivas. Además,
los cambios en la provisión de servicios sanitarios parecen más complejos y costosos y
menos sostenibles en el tiempo que las intervenciones personalizadas. Sin embargo, los
modelos de intervención personalizada en "stepped care" y utilizando las TICs no han sido
evaluados en multimorbilidad. Por tanto, se requieren estrategias complementarias que
apoyen a los médicos de familia para proveer de cuidados personalizados y adecuados a
estos pacientes (1).
El objetivo de este proyecto es evaluar la eficacia en AP de una intervención psicológica de
baja intensidad aplicada a través de TICs en el tratamiento de la multimorbilidad
(depresión y diabetes/dolor lumbar) mediante un ensayo controlado aleatorizado (ECA).
Esperando que la intervención habitual mejorada con terapia psicológica aplicada mediante
TICs, sea más efectiva para mejorar la sintomatología, en relación a un grupo con sólo
tratamiento habitual.

MÉTODO
Diseño del estudio
Este estudio es un ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico de dos brazos. Los
participantes serán asignados aleatoriamente a una de dos condiciones: a) Tratamiento
habitual mejorado (ITAU) b) psicoterapia de baja intensidad administrada por Internet +
ITAU en atención primaria.
Muestra
Los participantes serán reclutados en los centros de atención primaria de salud de las tres
regiones españolas participantes en el estudio (Andalucía, Aragón, y Baleares), entre los
pacientes que cumplan los criterios de inclusión, a quienes se les explicarán las
características del estudio. Los pacientes serán reclutados por médicos de familia (MF) que
trabajen en estos centros hasta que se complete la muestra requerida (100 pacientes en
cada región). Criterios:

Inclusión: 1. Edad: Mayores de 18 años. 2. diagnóstico DSM-5 de depresión Mayor o
distimia. 3. Gravedad de la depresión leve o moderada (puntuación menor a 14 puntos en
el cuestionario de Salud del Paciente, PHQ-9). 4. Duración de los síntomas depresivos 2
meses o más. 5. diagnóstico de una de las dos condiciones siguientes: Diabetes
(Diagnóstico según criterios de la American Diabetes Association, ADA) o dolor lumbar
(Diagnóstico de lumbalgia crónica inespecífica según la GPC COST B-13 con una duración
de al menos 6 meses). 6. Disponibilidad de ordenador con conexión a Internet y teléfono
móvil. 7. Entender perfectamente español hablado y escrito. 8. Otorgar consentimiento
informado.
Exclusión: 1. Sufrir otra enfermedad que afecte al SNC (patología orgánica cerebral o que
haya sufrido un traumatismo craneoencefálico de cualquier gravedad, demencia, etc. ). 2.
Otro diagnóstico psiquiátrico o enfermedad psiquiátrica grave (dependencia y abuso de
sustancias, antecedentes de esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, trastornos de
alimentación, etc. ) a excepción de patología ansiosa o de trastornos de la personalidad. 3.
Presencia de enfermedad médica, infecciosa o degenerativa grave no controlada, que
pueda interferir en la sintomatología afectiva. 4. Presencia de ideas delirantes o
alucinaciones congruentes o no con el estado de ánimo en el momento del estudio. 5.
riesgo importante de suicidio.

PROCEDIMIENTO
El MF identificará a los participantes potenciales les informará sobre el estudio,
cumplimentará un formulario con los datos de contacto del paciente y lo enviará por mail
al investigador local. El investigador se pondrá en contacto con el participante para
explicarle dudas sobre el estudio, asegurándose que firma el Consentimiento Informado
para su inclusión en el estudio y que ha leído la hoja de información y comprende la
intervención. El evaluador determinará su inclusión en el estudio a partir de las pruebas
psicológicas y variables biológicas relacionadas con los criterios de inclusión y se pondrá
en contacto con un investigador independiente para implementar la aleatorización. Esta se
hará por bloques en las tres regiones, seleccionando 100 pacientes en cada región de
manera que se aleatoricen 150 pacientes en cada uno de los dos brazos. A los pacientes
en el brazo ITAU se les permitirá seguir un programa de psicoterapia al final del estudio
por razones éticas.
La intervención propuesta constará de dos sesiones presenciales individuales de 90
minutos de duración y 6 módulos de intervención online individual e interactivos, que se
sustentará con material multimedia (vídeos, audio, etc. ), tendrá como soporte internet y
será de 60 minutos de duración. La estructura de los módulos seguirá siempre el mismo
esquema: empezará con la explicación de los contenidos del módulo, después se propondrá
la realización de una serie de ejercicios y a continuación se realizarán las preguntas de
autocomprobación para ver si se ha comprendido lo explicado. En el caso de que no acierte
alguna de las preguntas, el programa le proporcionará el feedback correcto con una sencilla
explicación. El módulo finalizará con la propuesta de tareas para casa con el objetivo de
practicar lo aprendido. Además, antes de empezar cada módulo, también se comprobará
si la persona ha realizado las tareas propuestas y se responderá felicitando o animando a
realizarlas. La realización de dichas tareas es muy importante para afianzar todo lo
aprendido en el programa y que las estrategias que ofrece el programa se conviertan en
habilidades. Un aspecto importante será la posibilidad de que la persona pueda repasar el
contenido de los diferentes módulos. El programa está concebido para tener una duración
de entre 8-12 semanas. Cada cierto tiempo sin acceder al programa (tiempo que se puede
programar) el usuario recibirá un correo de recordatorio para que siga adelante con la
realización de los módulos. El clínico podrá modificar el periodo de tiempo que tiene que
pasar sin entrar para recibir dicho recordatorio. El contenido del programa es el siguiente:
- Sesión Presencial 1. Presentación del programa.
- M1. psicoeducación de la depresión.
- M2. Hábitos de vida saludable.
- M3. Activación conductual.
- M4. psicología positiva.
- M5. mindfulness y autocompasión. En este módulo se incluirán componentes de
Mindfulnes-based Cognitive Therapy (MBCT), recomendada por la NICE británica como
tratamiento de elección en la depresión recurrente (14). Se realizarán las prácticas
consideradas nucleares en mindfulness: la práctica de la respiración, el body-scan y el
ejercicio de los 3 minutos. Se planteará la importancia de establecer una práctica habitual
de mindfulness, así como una práctica habitual de tipo informal. Se incluirán algunos
elementos básicos de compasión como la pausa autocompasiva.
- Sesión Presencial 2. Repaso de módulos ya vistos y realización de prácticas.
- M6. prevención de recaídas y mantenimiento.
Todos los pacientes que entren en el estudio recibirán también el ITAU por parte de su MF.
Se considera que será "mejorado" porque los MF recibirán un programa de formación
basado en las recomendaciones de una Guías para el tratamiento de la depresión en AP,
basada en las recomendaciones de NICE para estos casos (18). Para ambos grupos se
completarán registros de la utilización de servicios que incluirá consultas a profesionales,
usos farmacéuticos u otras fuentes, mediante el instrumento CSRI (19).

INSTRUMENTOS
Los pacientes serán evaluados al inicio (tras la aleatorización), después del tratamiento, y
en los seguimientos (3 y 6 meses).
- La gravedad de los síntomas depresivos se evaluará a través de PHQ-9 (20).
- El control de la diabetes se medirá por VR d= Hb glicosilada: % < 7 o % con una
disminución de 0, 50 respecto basal.
- En cuanto al dolor, se medirán la intensidad (Faces Pain Scale ­ Revised, FPS-R; 21) y la
limitación física (Escala de Roland-Morris; 22).
- Variables sociodemográficas.
- entrevista MINI (Mini entrevista Neuropsiquiátrica Internacional; 23).
- SF-12 Health Survey (24).
- Client Service Receipt Inventory (CSRI; 19).
- EuroQol-5D-3 L (EQ-5D-3 L; 25).
- escala de Apertura hacia el Futuro (Opennes to the Future Scale, OFS; 26).

ANÁLISIS DE LA EFICACIA CLÍNICA
Se incluirán análisis descriptivos y la comparativos entre los cuatro grupos. Para confirmar
la hipótesis principal, se compararán todas las variables (t0-tk) mediante un análisis de
varianza (ANOVA) y pruebas post hoc o pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis.
Finalmente, se utilizarán diferentes tipos de análisis multivariantes más complejos
incluyendo regresión multi-nivel. Se calculará la magnitud del efecto de la mejoría y el
Número Necesario para Tratar en cada brazo (NNT) en cada brazo.

DISCUSIÓN
La presencia de multimorbilidad dificulta la búsqueda de ayuda, el diagnóstico, la calidad
de la atención recibida y el tratamiento y la adherencia al mismo. El presente proyecto
propone evaluar una intervención puntera y novedosa en el ámbito de las Tecnologías de
la Información y la comunicación (TICs), en un trastorno de alta prevalencia y gran
incapacidad, como es la multimorbilidad entre depresión y diabetes/dolor lumbar crónico,
además, en un ámbito al que acuden cada vez más estos pacientes, con gran demanda
asistencial ­y a veces hiperfrecuentación- de los servicios de salud, como es la AP.

Además, se pretende evaluar la eficacia y el coste-efectividad en AP de este tratamiento
en el manejo de la depresión con comorbilidad médica, así como conseguir el máximo
impacto
en el Sistema Nacional de Salud. Consiguiendo con todo ello generar conocimiento que
pueda ser incluido en las Guías Clínicas de tratamiento de la multimorbilidad en AP y en
todo el sistema sanitario.
Cabe destacar que se trata del primer estudio a nivel internacional que utiliza TICs en el
tratamiento de la multimorbilidad. Además, es el primero en España sobre tratamiento de
multimorbilidad en AP. Entre sus características más importantes se encuentran las
siguientes: sigue las recomendaciones de tratamiento en comorbilidad (Principios de
Ariadna); se realiza en un amplio rango de edad - la mayoría de los estudios se han
realizado sobre población geriátrica, pero se incluirán también pacientes no geriátricos,
facilitando aspectos preventivos y de promoción de salud-; solventando una de las
limitaciones descritas en los metaanálisis respecto a los trabajos previos publicados,
incluye un estudio de coste-efectividad (aunque esta tesis no se centrará en dicho
aspecto); finalmente, los resultados que se obtengan de este estudio pueden ser fácilmente
trasladados al sistema sanitario modificando el manejo actual de este grupo de patologías.
Por otro lado, no se esperan especiales dificultades en el reclutamiento de los pacientes
con depresión ni en su participación en el estudio. Podría haber cierto rechazo por parte
de los profesionales a recomendar este tipo de tratamiento y para ello se realizará una
sesión de entrenamiento previo a los profesionales que participen. La principal limitación
del estudio puede ser un número de abandonos significativamente mayor en los grupos de
tratamiento (en estudios previos es del 40%). Se harán todos los esfuerzos por mantener
las pérdidas en el rango del 30%. En cualquier caso, se incluye un estudio cualitativo
asociado a este proyecto para analizar las barreras y limitaciones de esta terapia en el
sistema público de nuestro país. Por otra parte, además del análisis por intención de tratar
se realizará un análisis por protocolo para conocer la eficacia en aquellos pacientes que no
abandonen el tratamiento.
Los programas de intervención usados en este estudio incluyen estrategias terapéuticas
(mindfulness, hábitos de vida saludable, psicología positiva y activación conductual) las
cuales han probado su eficacia en el tratamiento de la depresión, diabetes y dolor lumbar
crónico (27). Además, esta intervención llevará a mejorar la sostenibilidad financiera,
maximizando el uso de recursos y respondiendo a principios de eficiencia y eficacia. En
conclusión, los resultados positivos de este estudio pueden tener un impacto significativo
en la sociedad.

BIBLIOGRAFÍA
1. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of
multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a crosssectional study. Lancet. 2012; 380:37-43.
2. Forjaz MJ, Rodriguez-Blazquez C, Ayala A, Rodriguez-Rodriguez V, de Pedro-Cuesta J,
Garcia-Gutierrez S, Prados-Torres A. Chronic conditions, disability, and quality of life in
older adults with multimorbidity in Spain. Eur J Intern Med. 2015; 26(3):176-81.
3. Gili M, Garcia-Toro M, Vives M, Armengol S, et al. Medical comorbidity in recurrent
versus first-episode depressive patients. Acta Psychiatr Scand. 2011; 123:220-227.
4. Holahan CJ, Pahl SA, Cronkite RC, Holahan CK, North RJ, Moos RH. Depression and
vulnerability to incident physical illness across 10 years. J Affect Disord. 2010; 123:222229.
5. Calderón-Larrañaga A, Diaz E, Poblador-Plou B, Gimeno-Feliu LA, Abad-Díez JM, PradosTorres A. Non-adherence to antihypertensive medication: The role of mental and physical
comorbidity. Int J Cardiol. 2016; 207:310-6.
6. Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA, et al Depression and diabetes treatment
nonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care 2008; 31(12):2398­2403.
7. Garin N, Olaya B, Moneta MV, Miret M, Lobo A, Ayuso-Mateos JL, Haro JM. Impact of
multimorbidity on disability and quality of life in the Spanish older population. PLoS One.
2014; 9(11):e111498.
8. Gili M, Comas A, Garcia-Garcia M, Monzón S, Serrano A, Roca M. Comorbidity between
common mental disorders and chronic somatic diseases in primary care patients. gen Hosp
Psychiatry 2010; 32(3):240-5.
9. Peyrot, M. Depression: A quiet killer by any name. Diabetes Care 2003; 26(10):29522953.
10. Lustman, P. J. , Clouse, R. E. , Ciechanowski, P. S. , Hirsch I. B. & Freedland, K. E.
Depression related hyperglycemia in type 1 diabetes: a mediational approach. Psychosom
Med. 2005; 67:195-199.
11. van der Feltz-Cornelis, C. M. , Nuyen, J. , Stoop, C. , Chan, J. , Jacobson, A. M. , Katon, W. ,
Snoek, F. , Sartorius, N. Effect of interventions for major depressive disorder and significant
depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. gen Hosp Psychiatry 2010; 32(4):380-395.

12. Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, et al. (2014) The global burden of low back
pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Annals of the rheumatic
diseases 2014; 73:968-974.
13. Theo Vos, Ryan M Barber, Brad Bell, (2015) Global, regional, and national incidence,
prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries
in 188 countries, 1990-2013: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
2013. Lancet 5; 386(10010):2287-323
14. NICE Clinical Guidelines. Low back pain: early management of persistent non-specific
low back pain. MJ 2009; 338:b1805.
15. Richmond H, et al. The effectiveness of cognitive behavioural treatment for non-specific
low back pain: a systematic review and metaanalysis. Plos One 2015; 10(8):e0134192.
16. van Beugen S, Ferwerda M, Hoeve D, et al. Internet-based cognitive behavioral therapy
for patients with chronic somatic conditions: a meta-analytic review. J Med Internet Res.
2014; 16(3):e88.
17. Smith SM, Soubhi H, Fortin M, Hudon C, O'Dowd T. Interventions for improving
outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings.
Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4:CD006560.
18. García-Herrera JM, Nogueras-Morillas V, Muñoz-Cobos F, Morales-Asensio JM: Guía de
Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión en atención Primaria [Clinical Practice
Guide on the Treatment of Depression in Primary Care]. Distrito Sanitario Málaga UGC
Salud Mental hospital Regional Universitario "Carlos Haya": Málaga; 2011.
19. Beecham J, Knapp M: Costing psychiatric interventions. In Measuring Mental Health
Needs. Edited by Thornicroft G. London: Gaskell; 2001.
20. Diez-Quevedo C, et al. Validation and utility of patient health questionnaire in
diagnosing mental disorders in 1003 general hospital Spanish inpatients. Psychosom Med.
2001; 63:679-86.
21. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain
Scale ­ Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain.
2001; 93:173-183.
22. Kovacs FM, Llobera J, Gil del Real MT, Abraira V, Gestoso M, Fernandez C and the
Kovacs-Atención Primaria Group. Validation of the Spanish version of the Roland Morris
Questionnaire. Spine. 2002; 27:538-542.
23. Ferrando L, Franco L, Soto M, Bobes J, Soto O, Franco L, Gibert J: MINI. MINI
International Neuropsychiatric Interview. Versión en español 5. 0. 0. Madrid: IAP; 1998.
24. Alonso J, Prieto L, Anto JM. The Spanish version of the SF-36 Health Survey: an
instrument for measuring cinical results. Med Clin (Barc). 1995; 104:771-76.
25. Badia X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish version of EuroQol:
a description and its applications. European Quality of Life scale. Med Clin (Barc). 1999;
112 Suppl: 79-85.
26. Botella C, Molinari G, Fernandez-Alvarez J, Guillen V, Garcia-Palacios A, Baños R,
Tomás JM. Development and validation of the openness to the future scale: a prospective
protective factor. Health Qual Life Outcomes. 2018; 16:72.
27. Cuijpers P, van Straten A, van Shaick A, Andersson, G. Psychological treatment of
depression in primary care: A meta-analysis. Br J gen Pract. 2009; 59:120-127.

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www. interpsiquis. com- abril 2019. Psiquiatria. com