Tratamiento farmacológico de los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo.

Tratamiento farmacológico de los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

Mª del Pino Alonso Ortega

Servicio de Psiquiatría
Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
Barcelona

Resumen

El Espectro Obsesivo-Compulsivo, concepto surgido en la década de los noventa1, agrupa una serie amplia de trastornos, hipotéticamente relacionados con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) a nivel clínico, demográfico, de historia familiar, curso evolutivo y respuesta terapeútica. Dependiendo de los autores considerados2, el Espectro incluye trastornos relacionados con experiencias corporales –como el trastorno dismórfico corporal o la hipocondría-, trastornos del control de los impulsos –como tricotilomanía, cleptomanía, compra compulsiva o juego patológico-, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno por tics e incluso algunas conductas adictivas, las parafilias o los trastornos de personalidad impulsivos como el Trastorno Límite o Antisocial.

Se ha postulado que este grupo de patologías comparte unas manifestaciones clínicas comunes, como la presencia de pensamientos reiterativos y la dificultad para inhibir o retrasar comportamientos repetitivos. Estos síntomas se enmarcarían en una dimensión compulsividad-impulsividad, con sobreestimación del daño y evitación del mismo en el polo compulsivo, e infravaloración del daño y búsqueda de sensaciones en el extremo impulsivo3.

Otros aspectos que apoyarían la agrupación de estos trastornos serían la elevada comorbilidad e historia familiar de TOC en algunos de ellos –especialmente el trastorno por tics múltiples-, la cronicidad de los mismos y especialmente la pretendida respuesta terapeútica específica a un grupo común de fármacos: los inhibidores de la recaptación de serotonina4. Este ponencia aborda este último aspecto, analizando la respuesta al abordaje farmacológico de estas patologías.



Trastorno dismórfico corporal

El Trastorno Dismórfico Corporal o Dismorfofobia se caracteriza por la preocupación patológica del paciente por algún defecto imaginado de su aspecto físico, o en caso de existir alguna leve anomalía física, por la excesiva sobreestimación de la importancia de la misma.

Las primeras descripciones clínicas de pacientes dismorfofóbicos con buena respuesta a inhibidores de recaptación de serotonina corresponden a casos únicos e incluyen mejorías tras tratamiento con clomipramina5, fluoxetina6, fluvoxamina7 o sertralina8.
Phillips y colaboradores9 en el primer estudio retrospectivo sobre una muestra amplia de 130 pacientes dismorfofóbicos, analizan la eficacia de una amplia variedad de psicofármacos: inhibidores de recaptación de serotonina (IRS), IMAOS, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y eutimizantes. En el grupo tratado con IRS, un 42% de los pacientes logró una gran mejoría clínica según la Escala de Impresión Clínica Global (CGI), mientras que estos porcentajes se reducían al 30% y 15% para IMAOS y tricíclicos y a menos de un 5% para los otros psicofármacos. Estudios retrospectivos llevados a cabo por este mismo grupo de autores10 y por Hollander y colaboradores11 describen hallazgos similares en muestras de menor tamaño.

El primer estudio prospectivo corresponde a Perugi y colaboradores12, quienes describen en un ensayo abierto, que el 67% de un grupo de quince pacientes dismorfofóbicos podía considerarse como mejorado o muy mejorado tras 10 semanas de tratamiento con fluvoxamina.

Este mismo fármaco es ensayado por Phillips y colaboradores13 en un estudio abierto en un grupo de 30 pacientes dismorfofóbicos. Dieciocho de los pacientes incluidos finalizaron el estudio, constatándose que un 30.0% podían considerarse muy mejorados y un 33,3% mejorados según la escala CGI. Un análisis posterior de este mismo grupo de pacientes demostró que la respuesta a fluvoxamina aparecía con igual frecuencia en aquellos pacientes en los que la preocupación dismorfofóbica era catalogada como delirante, que en aquellos sin esa convicción14.

El único ensayo doble ciego publicado hasta la fecha corresponde a Hollander y colaboradores15, quienes comparan la eficacia de clomipramina con desipramina en un grupo de 18 pacientes dismorfofóbicos. Los resultados son claramente positivos para clomipramina, logrando una reducción de los síntomas dismorfofóbicos significativamente superior a desipramina en todas las escalas utilizadas, de forma que un 65-70% de los pacientes tratados con clomipramina podían considerarse respondedores, mientras que las cifras se reducían al 30-35% para desipramina.

De modo similar al descrito por Phillips y colaboradores14, aquellos pacientes con creencias consideradas como delirantes respecto a sus defectos corporales mostraban la misma respuesta positiva a clomipramina que los de mayor insight.

Saxena y colaboradores16 publican recientemente un estudio abierto retrospectivo comparando 11 pacientes dismorfofóbicos con 96 pacientes obsesivos tratados exhaustivamente en régimen de ingreso hospitalario (duración media: 34,6 días). Ambos grupos recibieron tratamiento con inhibidores de recaptación de serotonina (80% de los pacientes), combinado con antipsicóticos (30% de los pacientes), tratamiento cognitivo-conductual intensivo, con sesiones diarias de exposición y prevención de respuesta y un programa de rehabilitación psicosocial. Los autores describen una reducción similar de las escalas de obsesividad (Y-BOCS) en ambos grupos, y mayor en las medidas de depresión y ansiedad en los dismorfofóbicos tras el tratamiento.

Hipocondria

La hipocondría se define como la preocupación o temor a sufrir, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. Existe escasa información respecto al tratamiento farmacológico de este trastorno y ésta es a menudo dispar dada la difícil ubicación nosológica del mismo, a caballo entre los trastornos delirantes y los denominados trastornos de somatización.

Se han descrito casos únicos de pacientes hipocondríacos no delirantes con buena respuesta a clomipramina17, imipramina18, fluoxetina19 y fluvoxamina19.

Fallon y colaboradores20 describen en un estudio abierto, que siete de once pacientes hipocondríacos tratados durante un período mínimo de seis semanas con fluvoxamina podían considerarse respondedores. El mismo grupo de autores21 en un estudio abierto de un grupo de 14 pacientes con hipocondría no delirante tratados con fluoxetina, a dosis medias de 52 mg/día, describen una respuesta positiva en un 71% de los mismos tras 12 semanas de tratamiento. Un análisis previo a las seis semanas, con dosis menores (39 mg/día), demostró la falta de eficacia del fármaco, por lo que los autores concluyen que es probable que en la hipocondría se precise de dosis elevadas y prolongadas de tratamiento farmacológico.

Hasta la fecha existe un único estudio publicado22, doble ciego, comparando la eficacia de fluoxetina con placebo en un grupo de pacientes hipocondríacos. Resultados preliminares del mismo describen que un 80% de los pacientes tratados con fluoxetina podían ser considerados respondedores. Sin embargo, la tasa de respuesta a placebo es sorprendentemente elevada (50%), lo que desvirtúa en gran medida los resultados del ensayo.

Despersonalización

El trastorno de despersonalización se define por las experiencias persistentes o recurrentes de diastanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo, y se clasifica en el DSM-IV como un trastorno disociativo. Hasta la fecha, se han publicado muy escasos trabajos respecto al tratamiento farmacológico del mismo, con descripciones de dos casos aislados de buena respuesta a fluoxetina23,24 y una serie breve de casos con mejoría tras tratamiento con clomipramina, fluoxetina y fluvoxamina25.

Simeon y colaboradores26 comparan la eficacia de clomipramina con desipramina en un estudio a doble ciego en una muestra reducida de siete pacientes diagnosticados de Trastorno de Despersonalización. Dos de los pacientes mejoraron tras tratamiento con clomipramina 250 mg/día, aunque uno de ellos había respondido previamente a desipramina 250 mg/día. El reducido tamaño muestral y la elevada tasa de abandonos en el grupo tratado con clomipramina (tres de siete pacientes) no permite comparar estadísticamente ambos grupos y extraer mayores conclusiones.

Tricotilomania

La tricotilomanía es un trastorno del control de los impulsos, caracterizado por el arrancamiento recurrente del propio pelo, dando lugar a una pérdida perceptible del mismo. Los pacientes describen una sensación de tensión creciente inmediatamente previa o cuando se intenta resistir este comportamiento, que se sigue de una sensación de bienestar, gratificación o liberación cuando se produce el arrancamiento del pelo.

Los ensayos realizados hasta la fecha sobre el tratamiento farmacológico de la tricotilomanía son escasos y arrojan resultados dispares. Las primeras descripciones clínicas corresponden a casos únicos o series breves de pacientes en estudios abiertos, con buena respuesta a inhibidores de la recaptación de serotonina, concretamente clomipramina27, fluoxetina28 y fluvoxamina29.

Posteriormente, Stanley y colaboradores30 describen los resultados de un estudio abierto sobre una muestra de 21 pacientes, tratados con 300 mg/día de fluvoxamina durante 12 semanas. En el grupo de trece pacientes que completó el seguimiento se detectó únicamente una mejoría significativa de la resistencia y capacidad de control de los pensamientos acerca de arrancarse el pelo, sin cambios significativos en otros aspectos clínicos. El análisis por intención de tratamiento obtuvo mejores resultados, con reducción del tiempo empleado en arrancarse el pelo, del malestar asociado a esta conducta y aumento de la sensación de control sobre la misma. Sin embargo, la elevada tasa de abandonos, así como la ausencia de grupo control y de medidas específicas para valorar la tricotilomanía conllevan que estos resultados positivos sean difícilmente interpretables.

Los únicos fármacos ensayados en estudios a doble ciego en la tricotilomanía han sido clomipramina y fluoxetina, con resultados dispares.

Mientras Swedo y colaboradores31 describen una mayor eficacia de clomipramina respecto a desipramina, los dos estudios publicados respecto a fluoxetina no detectan una eficacia superior del fármaco activo respecto a placebo32,33.

En el único estudio publicado hasta la fecha comparando la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual y el farmacológico, Ninan y colaboradores34 describen una muestra reducida de 16 pacientes tratados durante 9 semanas aleatoriamente con clomipramina, placebo o terapia cognitivo-conductual.

La terapia cognitivo-conductual se mostró significativamente más efectiva que clomipramina y placebo en la reducción de la tricotilomanía, dado que todos los pacientes que la completaron fueron considerados respondedores. Aunque la clomipramina redujo también la intensidad de la tricotilomanía, esta mejoría no fue significativamente superior a la alcanzada con placebo.

Por otro lado, se han descrito respuestas positivas en pacientes con tricotilomanía resistente a inhibidores de la recaptación de serotonina tratados con neurolépticos clásicos y atípicos. Así, Stein y Hollander35 describen siete pacientes con tricotilomanía resistente a ISRS, en seis de los cuales se logró una respuesta positiva al potenciar el tratamiento con dosis bajas de pimozide (1 mg/día). De modo similar, Van Ameringen y colaboradores36 describen nueve pacientes refractarios a tratamiento con fluoxetina, fluvoxamina o paroxetina, ocho de los cuales mostraron una reducción prácticamente total de la tricotilomanía al añadir al tratamiento dosis bajas de haloperidol (1,1 mg/día). Recientemente se han descrito resultados positivos semejantes en una serie de cinco pacientes tratados con risperidona37 y en un caso único con olanzapina38. Esta respuesta positiva al tratamiento o potenciación con antipsicóticos ha llevado a algunos autores a postular que la tricotilomanía se hallaría más próxima al trastorno por tics que a las genuinas conductas obsesivo-compulsivas38.

Trastornos de la alimentación

ANOREXIA NERVIOSA

La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener un peso corporal igual o por encima del considerado normal, el miedo intenso a ganar peso y la alteración de la percepción del peso o silueta corporal, con exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. En el subtipo restrictivo, los pacientes recurren a la restricción de la ingesta alimentaria como mecanismo de control ponderal, mientras que en el subtipo purgativo, se emplean conductas de purga como la provocación del vómito o el uso excesivo de laxantes, diuréticos o anorexígenos.

La frecuente presencia de síntomas depresivos como hipotímia, astenia o hipohedonia asociados a la Anorexia Nerviosa, así como la pretendida similitud de la preocupación anorexígena sobre el peso o la imagen corporal con los pensamientos obsesivos condujo a la utilización de fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina en este trastorno. De todos los IRS, el más empleado en pacientes anoréxicas ha sido fluoxetina. Una de las primeras descripciones clínicas corresponde a Ferguson39, quien describe el caso de una paciente anoréxica con buena respuesta a este fármaco tras intolerancia previa a otros antidepresivos. De modo similar, en un estudio abierto posterior, Gwirtsman y colaboradores40 describen una correcta recuperación ponderal y mejoría del estado de ánimo en un grupo de seis pacientes anoréxicas tratadas con fluoxetina.

Estudios controlados posteriores no han resultado, sin embargo, tan positivos.

El único ensayo publicado a doble ciego, comparado con placebo, del tratamiento con fluoxetina de un grupo de pacientes anoréxicas que recibían simultáneamente tratamiento conductual durante un ingreso hospitalario, no detectó que la fluoxetina mejorara significativamente la evolución clínica de estas pacientes41. Actualmente se acepta que las pacientes en bajo peso extremo no se benefician del tratamiento con fluoxetina entre otros factores porque la malnutrición produce una reducción de la liberación presináptica de serotonina y los bajos niveles de estrógenos, habituales en estas pacientes, conducen a una reducción de la expresión del gen del trasportador de serotonina, por lo que se limita enormemente la posible acción del fármaco42.

Los resultados parecen ser más optimistas cuando la utilidad de la fluoxetina se analiza no durante la fase de recuperación ponderal, que habitualmente tiene lugar durante un ingreso hospitalario y en el contexto de abordajes cognitivo-conductuales intensivos, sino durante la posterior fase ambulatoria, en la que el objetivo del tratamiento es mantener el peso alcanzado. Así, Kaye y colaboradores43, en un estudio abierto, describen un grupo de 31 pacientes con anorexia nerviosa, en normopeso tras haber finalizado un ingreso hospitalario, que recibieron fluoxetina durante la posterior fase de tratamiento ambulatorio. Veintinueve de las pacientes lograron mantener su peso durante el seguimiento medio de 11 meses. La respuesta se consideró positiva en 10 pacientes, parcial en 17 y pobre en 4, en función de la evolución de la conducta alimentaria, el estado de ánimo y las cogniciones anorexígenas. Las pacientes con anorexia subtipo restrictivo parecían mostrar una mejor respuesta a este abordaje farmacológico que aquellas con conductas de purga.

El mismo grupo de autores, en un ensayo doble-ciego publicado recientemente44, comparan la eficacia de fluoxetina con placebo en un grupo de 35 pacientes anoréxicas tratadas ambulatoriamente durante 1 año, tras alcanzar un peso normal durante un ingreso hospitalario.

Únicamente un 34.3% de las pacientes recibió durante el ensayo farmacológico tratamiento cognitivo-conductual. La tasa de abandonos del estudio es muy elevada (37% en el grupo tratado con fluoxetina y 84% en el que recibió placebo), por lo que únicamente 10 pacientes en el grupo de fluoxetina y 3 en el placebo completaron un año de tratamiento. Las pacientes tratadas con fluoxetina mostraron una evolución significativamente mejor que las del grupo placebo, en relación al mantenimiento de un peso correcto y la reducción de la clínica depresiva, ansiosa, y obsesivo-compulsiva, así como de las cogniciones y conductas propias del trastorno alimentario.

Aunque el subgrupo de pacientes restrictivas mostró mayor tendencia a finalizar el año de tratamiento, no se detectaron diferencias respecto al subgrupo purgativo en la respuesta a fluoxetina.

Strober y colaboradores45, en un estudio naturalístico similar, obtienen, sin embargo, resultados negativos. Los autores comparan un grupo de 33 pacientes anoréxicas tratadas ambulatoriamente con fluoxetina durante 2 años, tras finalizar en normopeso un ingreso hospitalario, con otro grupo control de 33 pacientes que en situación similar no recibieron ningún abordaje farmacológico. Ambos grupos recibieron psicoterapia conductual semanal, así como abordaje familiar y consejo nutricional cuando se consideró necesario. La comparación de la presencia de conductas compensatorias, bajo peso o necesidad de reingreso hospitalario a los dos años no mostró diferencias significativas entre las pacientes tratadas con fluoxetina y quienes no lo fueron.

BULÍMIA NERVIOSA

La Bulímia Nerviosa se caracteriza por la presencia de atracones recurrentes y conductas compensatorias para evitar el consiguiente aumento de peso, como son la provocación del vómito, el uso de laxantes, diuréticos o anorexígenos o el ejercicio físico excesivo.

Numerosos ensayos han analizado la eficacia del tratamiento farmacológico con antidepresivos de la Bulímia Nerviosa, con resultados replicados más positivos que los descritos para Anorexia. Estudios a doble ciego, comparados con placebo, han demostrado una reducción significativa del número de atracones y vómitos en pacientes tratadas con imipramina46, desipramina47, amitriptilina48, trazodona49, bupropion50 y fenelzina51.

En relación a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, aunque fluoxetina es, de nuevo, el fármaco más investigado, existen descripciones de casos únicos y estudios abiertos con buena respuesta a sertralina52, fluvoxamina53,54 y paroxetina55 en pacientes bulímicas.

La fluoxetina se ha mostrado eficaz en la reducción de los ciclos atracón-purga en estudios a doble-ciego, comparados con placebo, en muestras de gran tamaño. Así el Grupo de Estudio sobre Fluoxetina en Bulímia Nerviosa56 analizó una muestra de 387 pacientes, distribuidas aleatoriamente en tres grupos y tratadas con 20 mg/día de fluoxetina, 60 mg/día del mismo fármaco o placebo. Los resultados demostraron que aunque fluoxetina era discretamente superior a placebo a dosis de 20 mg/día en la reducción de vómitos y atracones, la diferencia se hacía evidente en el grupo que recibía 60 mg/día. A partir de estos resultados, se ha establecido que la dosis de fluoxetina para el tratamiento de la Bulímia Nerviosa debe ser superior a la empleada en la depresión, recomendándose dosis de 60 mg/día57.

El abordaje psicológico de orientación cognitivo-conductual (CBT) se ha mostrado claramente eficaz en la mejoría a corto y largo plazo de la Bulímia Nerviosa, por lo que diversos estudios han pretendido comparar la eficacia del tratamiento farmacológico con la psicoterapia o la combinación de ambos, con resultados no concluyentes. Fitcher y colaboradores58 analizan la eficacia de fluoxetina en un grupo de pacientes bulímicas hospitalizadas, bajo tratamiento conductual intensivo, y refieren que el empleo del fármaco no ofrece ninguna ventaja respecto a placebo. Los autores plantean que el abordaje psicológico intensivo puede producir una mejoría tan significativa de las conductas bulímicas, que se produzca un “efecto techo”, por lo que no se logran mejorías adicionales con el empleo de medicación.

El mismo grupo, en un estudio posterior59 comparando fluvoxamina con placebo en la prevención de recaídas durante el tratamiento ambulatorio post-hospitalización de un grupo de 72 pacientes con bulímia nerviosa, describe que el grupo tratado con fluvoxamina presentó una menor reaparición de conductas de atracón y purga que el tratado con placebo tras 12 semanas de tratamiento.

Goldbloom y colaboradores60 realizan un estudio de 16 semanas comparando tres grupos randomizados de pacientes bulímicas que recibieron abordaje cognitivo-conductual, fluoxetina o una combinación de ambos tratamientos. Los tres grupos no diferían en los resultados finales obtenidos, aunque estos hallazgos deben ser interpretados con precaución dada la ausencia de grupo placebo control y el elevado porcentaje de abandonos (entorno al 40% en todos los grupos).

Beumont y colaboradores61 describen un estudio randomizado sobre la eficacia de 60 mg/día de fluoxetina, comparada con placebo, en un grupo de 67 pacientes bulímicas, que recibían simultáneamente consejo nutricional.

Ambos grupos presentaron una importante reducción del número de atracones y conductas de purga (en torno al 60%), sin que se detectaran diferencias significativas entre ellos. Esta elevada respuesta en el grupo placebo -que los autores atribuyen al efecto del consejo nutricional- desvirtúa en gran medida los resultados del ensayo.

Finalmente, Walsh y colaboradores62, en un estudio en dos fases que compara la eficacia de dos formas de psicoterapia en el abordaje de la bulímia nerviosa (terapia cognitivo-conductual individual y psicoterapia de soporte individual) analizan la utilidad de la combinación de psicofármacos a estos abordajes. Los pacientes, aleatoriamente asignados al tratamiento farmacológico, recibieron inicialmente desipramina, que se modificó a fluoxetina en los casos de mala tolerancia o ausencia de respuesta.

Otro grupo aleatorio de pacientes recibió placebo añadido a la psicoterapia. Los resultados mostraron que la terapia cognitivo-conductual era significativamente superior a la de soporte en la reducción del número de atracones y vómitos, y que la combinación de fármacos activos mejoraba, aunque modestamente, esta respuesta respecto a placebo.

TRASTORNO POR ATRACÓN (COMEDORES COMPULSIVOS)

El Trastorno por Atracón (Comedores Compulsivos o Binge Eating) es una categoría diagnóstica nueva propuesta por el DSM-IV para incluir a aquellos pacientes que, de modo similar a la Bulímia Nerviosa, presentan episodios con sensación de pérdida de control en los que consumen grandes cantidades de alimentos, pero que a diferencia de ésta, no realizan conductas compensatorias como el vómito provocado, el uso de laxantes, anorexígenos o diuréticos, la restricción dietética o la hiperactividad física. Por todo ello, la mayoría de estos pacientes se encuentran en situación de sobrepeso.

Son escasos los estudios publicados hasta la fecha respecto al abordaje psicofarmacológico de este trastorno, con resultados a menudo provisionales y contradictorios.

De Zwaan y colaboradores63, en un grupo de 64 pacientes obesos de los que un 22% cumplía criterios de trastorno por atracón, analizan la reducción ponderal conseguida tras cuatro abordajes distintos: terapia cognitivo conductual asociada a fluvoxamina o placebo versus pautas dietéticas asociadas a fluvoxamina o placebo. Los autores concluyen que el empleo de fluvoxamina no mejora la reducción de peso respecto a placebo en ninguna de las dos condiciones.

Devlin64, en un estudio abierto de 6 meses de duración sobre la potenciación con fluoxetina del abordaje cognitivo-conductual en comedores compulsivos, refiere que la combinación de ambos abordajes reduce el número de atracones, mejora la reducción de peso y la preocupación respecto a la imagen corporal significativamente más que la psicoterapia aislada.

Se han publicado hasta la fecha tres ensayos a doble ciego, comparados con placebo, de la eficacia de los inhidores selectivos de recaptación de serotonina en el Trastorno por Atracón.

En el primero, Hudson y colaboradores65 describen que el empleo de fluvoxamina reducía significativamente el número de atracones respecto a placebo en un grupo de comedores compulsivos. En el segundo, Marcus y colaboradores66analizan un grupo de pacientes obesos tratados mediante abordaje cognitivo-conductual potenciado con fluoxetina o placebo, y describen que el grupo tratado con fluoxetina logró una mayor reducción ponderal que el que recibió placebo, aunque esta mejoría se daba por igual en pacientes obesos comedores compulsivos y en quienes no lo eran.

En un ensayo a doble ciego reciente, en una muestra de 34 pacientes con trastorno por atracón, McElroy y colaboradores67 describen que, tras 6 semanas de tratamiento, el grupo de pacientes tratado con sertralina mostró una reducción significativamente superior a placebo en el número de atracones, así como una mejoría del índice de severidad global y del índice de masa corporal. Sin embargo, la elevada tasa de respuesta en el grupo placebo (dos pacientes en remisión, tres con mejoría marcada y cuatro con mejoría moderada) limita la validez de estos resultados.

Además de los ISRS, otros fármacos se han ensayado también en el tratamiento del Trastorno por Atracón. Así, Stunkard y colaboradores68 en un estudio doble ciego comparado con placebo de fenfluramina en un grupo de 28 pacientes obesas comedoras compulsivas tratadas durante 8 semanas, describen una reducción significativa del número de atracones en el grupo tratado con el fármaco activo. En una fase abierta posterior de 4 meses de duración, sin embargo, el número de atracones volvió a aumentar de modo similar a la fase pretratamiento, sin que se constataran diferencias respecto a placebo.

Alger y colaboradores69 analizan también la eficacia de este fármaco en un grupo de pacientes obesos comedores compulsivos severos o moderados y en obesos sin ese patrón alimentario, tratados durante 6 meses con 15 mg/día de resina de fentermina (un agente simpaticomimético que modula la transmisión nor-adrenérgica) y 60 mg/día de dl-fenfluramina. Los pacientes con trastorno por atracón, especialmente los más severos, mejoraron de forma similar a los obesos sin ese trastorno en cuanto a la reducción ponderal alcanzada, la normalización de la conducta alimentaria y los síntomas depresivos.

Sin embargo, el empleo de fenfluramina se asoció con una elevada tasa de lesiones valvulares cardíacas, lo que contraindica su empleo.

Otro de los fármacos recientemente ensayados en el trastorno por atracón ha sido el topiramato, tras la pérdida ponderal asociada a su uso observada en pacientes epilépticos. Shapira y colaboradores70 describen retrospectivamente una serie de trece pacientes comedores compulsivos tratados con dosis medias de 490 mg/día de topiramato (100-1400 mg/día) durante 18 meses (3-30 meses). La muestra, sin embargo, resulta atípica dado que nueve de los pacientes presentaban además un trastorno bipolar y los cuatro restantes un trastorno depresivo mayor, por lo que todos ellos recibían tratamiento con diversos eutimizantes y antidepresivos. Nueve de los pacientes de la serie mostraron una respuesta al menos moderada al topiramato, logrando una reducción superior al 50% del número de atracones.

Cleptomanía

La cleptomanía se define como la dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor económico.

Existen únicamente descripciones de casos únicos o series breves de pacientes cleptómanos con buena respuesta a fluvoxamina71, fluoxetina72, paroxetina73, combinaciones de fluoxetina y litio74 y potenciación de fluvoxamina con buspirona75. En la serie más larga publicada hasta la fecha76, respecto a cinco pacientes con cleptomanía y respuesta positiva a fluoxetina o paroxetina, debe destacarse que el tratamiento farmacológico se combinaba con psicoterapia de diversa orientación (psicodinámica, de soporte, etc), por lo que resulta difícil establecer la eficacia real de los fármacos.

Paradójicamente, se ha descrito la aparición de conductas de cleptomanía en tres pacientes con cuadros depresivos tratados con fluvoxamina y fluoxetina, sin antecedentes previos de conductas impulsivas de ese tipo77. En dos de los casos, la cleptomanía se resolvió tras reducir la dosis de fluvoxamina o fluoxetina y añadir al tratamiento carbonato de litio 600-1200 mg/día, y en el tercer caso el tratamiento serotoninérgico debió modificarse a desipramina, con buena respuesta.

Se ha descrito también un caso único de cleptomanía y Trastorno Obsesivo-Compulsivo con buena respuesta de la primera al antagonista de los opiáceos, naltrexona78. La paciente mostró una resolución completa de la cleptomanía tras recibir tratamiento con 150 mg/día de naltrexona durante 6 semanas, aunque no se constató mejoría de los síntomas obsesivos.

Juego patológico

Los estudios publicados hasta la fecha respecto al tratamiento farmacológico del Juego Patológico son escasos y adolecen de numerosas limitaciones metodológicas: muestras reducidas de pacientes, ausencia de medidas fiables de respuesta y períodos de tratamiento breves. Se han ensayado básicamente tres abordajes farmacológicos: los inhibidores de la recaptación de serotonina, los fármacos eutimizantes y los antagonistas de los opiáceos.

Respecto a los fármacos serotoninérgicos, Hollander y colaboradores79 describen una respuesta positiva a dosis bajas de clomipramina (17 mg/día) en el caso de una paciente con historia prolongada de Juego Patológico, mantenida durante los 18 meses de duración del tratamiento.

Este mismo grupo de autores80 obtiene resultados positivos en siete jugadores patológicos de un grupo total de diez, tratados con fluvoxamina a dosis medias de 220 mg/día. Los pacientes recibieron tratamiento simple ciego inicial con placebo durante 8 semanas para controlar la elevada respuesta placebo descrita en la ludopatía y completaron posteriormente una fase de tratamiento a simple ciego con fluvoxamina durante 8 semanas más. Siete de los diez pacientes que finalizaron el ensayo presentaron una mejoría importante o muy importante de la conducta de juego y permanecieron abstinentes durante todo el estudio. Dos de los pacientes no respondedores presentaban un diagnóstico comórbido de ciclotímia, por lo que los autores señalan el posible papel de la comorbilidad de los Trastornos Afectivos en la respuesta a psicofármacos en los jugadores patológicos.

En relación al empleo de eutimizantes, se ha descrito un caso único de respuesta a 600 mg/día de carbamazepina en un jugador patológico, durante un período inicial de tratamiento de 12 semanas, prolongado después a 30 meses81. Por otro lado, el carbonato de litio se ha mostrado útil en la reducción de la conducta de juego en un grupo breve de tres pacientes, todos ellos con diagnóstico comórbido de Trastornos Afectivos82.

El tercer grupo de fármacos ensayado en el tratamiento de la ludopatía ha sido el de los antagonistas de los opiáceos.

Las descripciones iniciales incluyen casos únicos de buena respuesta a dosis bajas de naltrexona (50-100 mg/día) en tres casos de jugadores patológicos, uno de ellos con diagnóstico comórbido de compra compulsiva y los otros dos de dependencia a alcohol84.

Recientemente se han publicado los resultados de un primer ensayo a doble ciego, comparando la eficacia de naltrexona con placebo, en un grupo de 45 jugadores patológicos84. Veinte de los pacientes recibieron tratamiento con dosis medias de 187,5 mg/día de naltrexona durante 11 semanas, constatándose que un 75% de los mismos presentaba una mejoría importante o muy importante de su trastorno al finalizar el ensayo. La respuesta era especialmente positiva en aquellos pacientes que describían un mayor impulso o urgencia para jugar. Además de reducir este impulso hacia la conducta de juego, la naltrexona parecía reducir también la experiencia subjetiva de placer asociada a la realización del mismo. Sin embargo, la respuesta en el grupo placebo es significativamente elevada, alcanzando un 24% de mejorías importantes o muy importantes, por lo que los resultados de este trabajo deben ser interpretados con precaución.

Compra compulsiva

La información de que disponemos respecto al tratamiento farmacológico de este trastorno es escasa y con resultados contradictorios. Existen descripciones aisladas de mejoría de la conducta de compra en pacientes tratados con clomipramina85 y un estudio abierto de Black y colaboradores86 con buena respuesta a fluvoxamina. En este último se describe que nueve de diez pacientes tratados durante 9 semanas con dosis medias de 205 mg/día de fluvoxamina, presentaban una reducción significativa de los pensamientos reiterativos y preocupaciones, así como del tiempo y dinero invertidos en comprar. En una fase posterior del estudio, la interrupción del tratamiento farmacológico durante 4 semanas se acompañó de una tendencia al empeoramiento de los síntomas.

Pese a este resultado positivo inicial, un estudio reciente, a doble ciego, sobre la eficacia de fluvoxamina respecto a placebo en compradores compulsivos obtiene resultados negativos87. De un grupo inicial de 42 pacientes, únicamente 23 finalizó el período de 12 semanas de tratamiento aleatorizado placebo versus fluvoxamina, a dosis medias de 215 mg/día. Ambos abordajes redujeron significativamente la frecuencia e intensidad de las conductas de compra compulsiva, sin que se constatara una respuesta superior al tratamiento activo.

Adicción al sexo

Se han descrito varios casos aislados de mejoría clínica en pacientes diagnosticados de adicción al sexo tras tratamiento con sertralina88,89 y fluoxetina90,91. Las descripciones, sin embargo, no especifican si la respuesta se debe a una reducción directa de los pensamientos o preocupaciones de contenido sexual o se relaciona con los efectos secundarios de estos fármacos en la esfera sexual (reducción de la libido, anorgasmia, retraso en la eyaculación, etc).

Por otro lado, un estudio retrospectivo reciente sobre una muestra de 11 pacientes diagnosticados de conducta sexual compulsiva no parafílica, tratados con dosis medias de 200 mg/día de nefazodona durante 13 meses, describe una mejoría significativa de la clínica en todos ellos92. En cinco de los pacientes se constata incluso la desaparición completa de los pensamientos recurrentes de contenido sexual. Sin embargo, todos los participantes en el estudio seguían simultáneamente tratamiento cognitivo-conductual, por lo que la eficacia real del fármaco es difícilmente demostrable.

Trastorno límite de la personalidad

El empleo de psicofármacos en el tratamiento de los trastornos de la personalidad en general, y del trastorno límite en particular, está muy extendido, aunque su empleo es básicamente empírico, con escasos resultados basados en estudios controlados y gran peso de la impresión clínica acerca de la capacidad de ciertos fármacos para controlar algunas constelaciones sintomáticas (los eutimizantes en la labilidad afectiva, los antipsicóticos en la autoreferencialidad o las conductas autolesivas, etc).

Han sido diversos los grupos de fármacos ensayados en el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad, entre otros, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los eutimizantes y anticomiciales, los antipsicóticos clásicos y atípicos y los antagonistas de los opiáceos.

El empleo de fármacos serotoninérgicos en este tipo de trastornos caracteriales tiene su base teórica en la relación postulada entre la reducción de la función serotoninérgica central y las conductas agresivas impulsivas. Existen descripciones de reducción de la agresividad e impulsividad en respuesta a fluoxetina en series breves93-95 y ensayos abiertos de pacientes con trastorno límite y otros trastornos de la personalidad96,97; así como un único estudio a doble ciego, de la eficacia de fluoxetina comparada con placebo, en un grupo de 22 pacientes límite98. Tras 12 semanas de tratamiento, el grupo tratado con fluoxetina mostró una reducción significativa de la agresividad, aunque este trabajo ha sido criticado por otros autores que consideran que los pacientes incluidos en el mismo no constituyen una muestra representativa, dado que presentaban otros diagnósticos comórbidos de trastorno de personalidad -paranoide, antisocial o esquizoide-, no habían precisado nunca ingreso hospitalario, referían sintomatología leve-moderada y no referían antecedentes de autolesiones o intentos de autolisis, frecuentes en este tipo de patología.

Otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, la sertralina, se ha mostrado eficaz también en la reducción de la agresividad e impulsividad en ensayos abiertos y series breves de pacientes límite99, con trastorno explosivo intermitente100 y pacientes con retraso mental y trastornos del desarrollo101. No existen hasta el momento ensayos controlados al respecto.

Respecto a los eutimizantes, se ha descrito la utilidad del litio en la reducción de la agresividad e impulsividad, en ensayos a doble ciego comparados con placebo, en población penitenciaria102 y muestras de adolescentes con inestabilidad caracterial y trastornos del control de los impulsos103. En el caso de pacientes con trastorno límite de la personalidad, Links y colaboradores104 describen la superioridad de las sales de litio respecto a desipramina en la reducción de la impulsividad, hostilidad, inestabilidad emocional y conductas autolíticas.

Otros fármacos eutimizantes y antiepilépticos como la carbamazepina se han mostrado también efectivos en la reducción de los episodios de impulsividad y agresividad en pacientes límite, en un único estudio doble-ciego comparado con placebo, alprazolam, tranilcipromina o trifluoperazina105.

En este sentido, el fármaco más estudiado en los últimos años en el control de la impulsividad en diversas poblaciones ha sido otro anticomicial, el divalproato sódico106,107. Ensayos abiertos con este fármaco han descrito reducciones significativas de la agresividad y las alteraciones en el control de los impulsos en poblaciones diversas como pacientes con lesiones cerebrales post-traumáticas108, adolescentes con trastornos caracteriales109 y pacientes con trastorno límite, antisocial o paranoide de la personalidad110. En un estudio cruzado a doble ciego, comparado con placebo, el divalproato sódico se mostró superior al placebo en la reducción de las conductas agresivas en un grupo de 20 adolescentes con trastorno explosivo y labilidad emocional tratados durante 6 semanas111. Sin embargo, la respuesta a placebo en la segunda fase del estudio fue muy elevada (25%), por lo que los resultados deben ser interpretados con cautela.

Recientemente se ha publicado el primer ensayo a doble ciego, comparado con placebo, sobre la eficacia del divalproato sódico en un grupo de 16 pacientes límite112. Los resultados deben ser interpretados con precaución dado que únicamente seis pacientes finalizaron las diez semanas de tratamiento, con tasas de abandono del 50% en el grupo que recibió tratamiento activo y del 100% en el grupo placebo.

Los autores atribuyen esta elevada tasa de abandonos a la falta de eficacia del tratamiento y a la elevada impulsividad de los pacientes. Cinco de los seis pacientes que finalizaron el estudio fueron considerados respondedores, al obtener una mejoría importante o muy importante en la Escala de Impresión Clínica Global 8 (CGI).

Otro antiepiléptico ensayado en el tratamiento de la impulsividad ha sido la lamotrigina. Pinto y colaboradores113 en un estudio abierto sobre una muestra reducida de ocho pacientes diagnosticados de trastorno límite, tratados con lamotrigina entre 75 y 300 mg/día durante 12-16 semanas, describen que tres de los pacientes presentaron una respuesta óptima a monoterapia con lamotrigina, mientras que aquellos que no mejoraron lo hicieron al modificar el tratamiento a sertralina, litio combinado con tioridazina y valproato sódico, respectivamente. Esta respuesta preferente a fármacos eutimizantes conduce a los autores a defender que algunos pacientes límite, especialmente aquellos en los que predomina la inestabilidad emocional, podrían englobarse en el del denominado espectro bipolar.

Otro grupo de fármacos habitualmente empleado en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad ha sido el de los antipsicóticos. Las descripciones clásicas de series de pacientes con buena respuesta a dosis bajas de antipsicóticos se remontan a 1979114. Estudios posteriores controlados, aunque sin comparación con placebo, replicaron estos hallazgos positivos115,116 y ensayos más recientes a doble ciego, comparados con placebo, describían mejorías clínicas significativas en pacientes con trastorno límite y esquizoide de la personalidad tratados con antipsicóticos clásicos117,118. La tolerancia de estos fármacos es, sin embargo, baja, con frecuente aparición de distonías y parkinsonimo, elevada tasa de abandonos, y empeoramiento de los síntomas afectivos asociados al trastorno límite. Estudios diseñados para valorar la eficacia real de estos fármacos a largo plazo, han obtenido además resultados negativos119,120.

Estos hechos condujeron a ensayar la utilidad a este nivel de los antipsicóticos atípicos, con mejor perfil de efectos secundarios. La clozapina se ha mostrado efectiva en la reducción de síntomas psicóticos como la autoreferencialidad, el paranoidismo o la suspicacia, así como la agresividad, impulsividad e incluso la sintomatología depresiva en casos únicos121,122 y en dos estudios abiertos de pacientes límite refractarios a otros abordajes123,124.

Asímismo se ha descrito su utilidad en la reducción de conductas auto y heteroagresivas en un grupo de siete sujetos con diagnóstico comórbido de trastorno límite de personalidad y psicosis -esquizofrenia, trastorno bipolar o psicosis no especificada125.

Sin embargo, el riesgo de discrasias sanguíneas y la necesidad de controles hematológicos seriados dificulta su empleo sistemático en este tipo de pacientes.

Respecto a los otros antipsicóticos atípicos, se han descrito dos casos de pacientes con trastorno límite de personalidad126 en los que se logró una reducción de las conductas autolesivas con dosis bajas de olanzapina (5 mg/día). Un estudio abierto posterior sobre nueve pacientes diagnosticados de trastorno límite de personalidad y distímia, tratados durante 8 semanas con dosis medias de 7.73 mg/día de olanzapina, describe una mejoría clínica significativa, especialmente en las medidas de psicoticismo, depresión, sensitivismo interpersonal, ira y agresividad/impulsividad127.

Se han descrito también dos casos únicos de pacientes límite en los que el tratamiento con risperidona logró una reducción significativa de las conductas autolesivas128,129, aunque en un estudio doble-ciego posterior, comparado con placebo, de 8 semanas de duración, ambos tratamientos mostraron una eficacia similar en la reducción de los síntomas130.

Finalmente, los antagonistas de los opiáceos, como la naltrexona, han sido empleados también en el abordaje de la impulsividad de los pacientes con trastorno límite. En descripciones de casos únicos131 y en un estudio abierto132, ésta se ha mostrado eficaz en la reducción de las autolesiones en este tipo de pacientes. Además de este efecto antimpulsivo, un estudio abierto reciente describe que la naltrexona administrada a dosis de 25-100 mg/día durante un período mínimo de 2 semanas logra reducir también los síntomas disociativos y el número de flasbacks diarios en un grupo de 9 pacientes límite133.

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