Vicios privados, beneficios públicos o la influencia de los nuevos modelos de gestión en los servicios de salud mental.

Vicios privados, beneficios públicos o la influencia de los nuevos modelos de gestión en los servicios de salud mental.

(Private vices, public benefits or the influence of the new models of management in the mental health services. )

Manuel Desviat.

Psiquiatra, Director médico del Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain, Leganés, Madrid; consultor de OPS/OMS

PALABRAS CLAVE: psiquiatría comunitaria y gestión sanitaria, Nuevos modelos de gestión y salud mental.

(KEYWORDS: Community psychiatry and health management, New management models and mental health. )

[17/2/2003]


Resumen

Se analizan las nuevas tendencias de las políticas sanitarias y sus consecuencias en la planificación y en la atención a la salud de las poblaciones, y en especial en la atención a la salud mental comunitaria, a través de los cambios que se están produciendo en todo el mundo en las formas de gestión. El mercado interno y la competencia regulada.

Abstract

The new tendencies of the sanitary policies and their consequences in the planning and the health attention to the populations are analysed. Mainly the community mental health, through the changes that are taking place in the management models around the world, are reviewed: the internal market and the protected competition.

Estamos viviendo, en palabras de un editorialista del New York Times, el implacable barrido de la “revolución del mercado”(18). La pasión del mercado se apodera de los gobiernos de todo el mundo, arrasando las conquistas sociales del Estado del bienestar, cuando no derechos y libertades fundamentales. Aunque los derechos humanos, el aumento de la calidad de vida, la democratización, queden bien, como eslóganes y de hecho, como aconsejaba un influyente político estadounidense, sean obligatorios en el discurso público6. Política iniciada por Reagan y Thatcher en la década de 1980, libertad al mercado y privatizar las empresas y servicios públicos, consolidada hoy por el consenso económico de las multinacionales financieras que ha empezado a llamarse desde hace unos años globalización.

En entredicho el Estado del bienestar, la capacidad del Estado de proporcionar eficientemente bienes y servicios que promuevan la igualdad, cuando no la necesidad misma de tal provisión, el mercado aparece como una solución mítica a los problemas que socavan los servicios públicos (envejecimiento progresivo de la población, cambios en el patrón de las enfermedades, aumento de las expectativas ciudadanas, burocratización e ineficiencia de la gestión, clientelismo político, imparable crecimiento del gasto).

La competencia desplaza a la solidaridad en la empresa pública de servicios, en una vuelta a la máxima “Vicios privados, beneficios públicos”, subtítulo del conocido libro de Bernard Mandeville “La fábula de las abejas”(20) con el que se inicia la modernidad capitalista. El bienestar económico es mayor cuanto menor es la intervención del gobierno o de las organizaciones de caridad. La ganancia, que entraña vicio y pecado, es necesaria para la armonía social, en cuanto es eficaz en el mercado, creando riqueza aunque no necesariamente de forma decente.

En sanidad, el Banco Mundial da la señal de partida con sus informes sobre la gestión sanitaria (1987, [1]1993[3]), que, entre otras medidas, plantean introducir las fuerzas del mercado en el ámbito sanitario y trasladar a los usuarios los gastos en el uso de las prestaciones.

Las medidas que los gobiernos van a intentar introducir en los sistemas sanitarios son por una parte procedimientos de contención del gasto, traspasando parte del coste a los usuarios (copago, ticket moderador); medidas destinadas a contener el gasto farmacéutico (genéricos, precios de referencia); limitación de las prestaciones públicas (la cesta básica); o bien a incentivar el ahorro en los profesionales (contratos programa o cooperativos); y, por último, medidas destinadas a aumentar la eficiencia del sistema: es decir, las llamadas nuevas formas de gestión.

El cambio radical, la manera de viabilizar la nueva política sanitaria, viene de la mano de estas nuevas herramientas para la microgestión, que buscan en el derecho privado la eliminación de las trabas administrativas del servicio público. Se pasa del control del presupuesto a la descentralización y autonomía de gestión, eso sí, privatizada. Cómo si no fuera posible otra forma de agilizar la empresa pública.

En qué consisten los Nuevos Modelos de Gestión

Los nuevos modelos de gestión introducen el mercado (interno, limitado) y la competencia gestionada o regulada. Es un intento de coordinar la planificación y el mercado, buscando en éste un motor de emulación de los servicios. La hipótesis es que la competencia (el mercado) lleva a la eficiencia. Consecuentemente (para que exista el mercado) se plantea la separación de la compra y la provisión de los servicios sanitarios. El dinero-sigue-al-paciente (Money Foloww Patient). Las autoridades sanitarias pasan de “pagar” a “comprar”. En la hipótesis de sus diseñadores, se pasa del dominio de los proveedores (hospitales, atención primaria) al dominio de los usuarios. Las autoridades sanitarias compran por ellos (son su agencia) de acuerdo con las necesidades, demandas y preferencias de la población.

Estas medidas se tomaron por primara vez en el Reino Unido, donde, a partir de la publicación del informe gubernamental Trabajando para los Pacientes (Working for Patients, 1989)(43), las autoridades sanitarias y la atención primaria de cada Distrito, compran lo servicios de hospitales y centros sanitarios especializados, estableciendo competencia (mercado interno) entre proveedores que pueden ser públicos o privados (44).

En España se introducen en los Planes sanitarios de varias comunidades autónomas (Cataluña, País Vasco. . . )(35)(23) y a nivel del Estado con el Plan Estratégico Insalud de 1998.

¿Qué supone para la eficiencia, la contención del gasto y para la equidad, satisfacción del usuario y legitimación social?

En su corta vida, la experiencia en los países donde se han puesto en funcionamiento, significativamente en el Reino Unido ha sido negativa. La competencia sólo ha funcionado cuando había dinero incrementalista, “tarta que repartir”, dice uno de los analistas del proceso, y siempre se ha resentido la equidad
Las principales críticas que se le han hecho son:

1 Discriminación negativa: selección de riesgos (marginar los procesos más costosos, limitación de prestaciones)
2 La competencia Impide la colaboración: traspaso de riesgos y costes de unos centros a otros.
3 Fragmentación de la red sanitaria pública en multiplicidad de micro-empresas.
4 Incentivos perversos: el ahorro como incentivo en los acuerdos de cooperación entre los médicos y las autoridades sanitarias (nuestros contratos programas), se premia un menor consumo de pruebas diagnósticas y farmacia, lo que en principio está bien, pero puede conducir a racionamientos, y al tiempo se permite la incentivación de la industria farmacéutica directamente a los prescriptores.
5 Se abre el mercado sanitario a todos los proveedores, públicos y privados (se sabe que los modelos mixtos favorecen el crecimiento del sector privado, y, por tanto, el incremento del gasto: la empresa privada busca lógicamente beneficios).
6 Incremento de los costes de gestión
7 Se abandona los objetivos de salud, marginando la prevención y la promoción a favor de una atención meramente asistencial.
8 Se pierde el concepto de exclusiva (Plan Estratégico del Insalud): ¿cómo es posible la competencia entre agentes que tienen intereses en el sector público y en el privado? Teniendo en cuenta que, además, los médicos son los que inducen el gasto.
9 No participación de trabajadores y usuarios(17) ( 26) ( 38) ( 39).

Supone un cambio de mentalidad, un cambio que afecta al modelo de asistencia sanitaria y social establecido en Europa y Canadá después de la II Guerra Mundial para procurar la armonía social y como forma de legitimación de los gobiernos socialdemocrátas. modelo en el que se asientan los Servicios Nacionales de Salud y la Reforma Psiquiátrica, así como la llamada Nueva Salud Pública (1973)(2) y la estrategia de la OMS (recordemos La Conferencia de Alma Ata , en 1978, la estrategia global de salud para todos en el año 2000, los 38 objetivos de la Región Europea(7 ) (21) (22) (27)(34)(36)(41) cuyo objetivo es trasladar el eje de la atención desde la asistencia hospitalaria a la atención primaria, preventiva y promotora de salud, y favorecer la creación de sistemas de salud en los que la responsabilidad de la sanidad pública ya no sea sólo reparar el daño, la “curación”, sino hacerse cargo del cuidado sanitario de la población. Un modelo más comunitario, más preocupado por las desigualdades y más comprometido socialmente.

Este modelo, supuso, en el ámbito psiquiátrico el paso de la atención centrada en los hospitales psiquiátricos a la desinstitucionalización y psiquiatría comunitaria. Los servicios de psiquiatría pasaron a denominarse de salud mental. Lo que significó un cambio sustancial en la formulación de la política asistencial de la atención a la salud mental. Algo más que un cambio de nombre, como bien dice Benedetto Saraceno(42), pues conlleva una nueva formulación de la políticas asistenciales y el paso del abordaje biomédico al abordaje biomedicosocial, con un mayor pluralidad y horizontalidad de los equipos; al reconocimiento de la importancia de la función de la comunidad, no sólo como usuaria, sino como generadora de recursos que deben aliarse con los específicamente técnicos; al reconocimiento de la importancia de las actividades intersectoriales entre los diferentes proveedores de servicios: sociales, sanitarios, comunitarios; el reconocimiento de los derechos de los pacientes.

En España, la reforma sanitaria y la reforma psiquiátrica se sustentan sobre estos fundamentos (Ley General de Sanidad 1986; articulo 20 para la atención a la salud mental; recomendaciones de la Comisión de Expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo publicadas en 1995 y en los planes de las Comunidades Autónomas(24)(25)(28)

La vuelta al individualismo y la medicina reparadora

Con los nuevos modelos de gestión hay un cambio de mentalidad sanitaria, una vuelta al individualismo y a la medicina reparadora, que va a influir sensiblemente en las ideas y prácticas psiquiátricas, al igual que en la salud pública y en las prestaciones sociales. Es decir, va a repercutir allí donde es más preciso el lazo social, la trabazón social: en la atención a los sujetos más frágiles: en especial en la cronicidad psiquiátrica.

En psiquiatría, supone un cambio de ciclo. Después de unas décadas reformistas, de relevancia de lo psicosocial, de predominio de los valores se vuelve a un modelo reduccionista, a una re-medicalización de la asistencia.
No es nuevo. Desde sus orígenes la psiquiatría se ha visto enfrentada a dos posturas claramente contrapuestas: actitudes “restriccionistas” frente a actitudes “expansionistas”, somáticos frente a psicologistas, predominio de la lesión frente al espíritu, o dicho en términos más actuales: naturaleza versus cultura; pares antitéticos que se vuelven a encontrar enfrentados al considerar la salud y el enfermar como hechos individuales o sociales y que conllevan consecuentemente modos diferentes de entender la organización de la asistencia y el cuidado, y en última instancia responden a distintas formas de pensar la sociedad, cuyo predominio en cada momento depende más de diversos factores socioeconómicos que científicos.

En la década que ahora acaba dominan cada vez más en la patología mental criterios fisicalistas cuya hipótesis central sitúa el cerebro como el “órgano de la mente”: hechos cuantificables, al margen de los juicios de valor. Parece que se ha hecho realidad la afirmación que hizo Guze en 1989: hablar de psiquiatría biológica debería ser un pleonasmo, pues, ¿existe algún otro tipo?(16) Nos encontramos con el auge de los hechos frente a los valores.

Hay algunos factores que precipitan la nueva mentalidad: se producen cambios en los sistemas de pago que exigen una mayor precisión diagnóstica; la financiación de las investigaciones comienza a privilegiar de forma absoluta los estudios biomédicos, con el pretexto de una mayor necesidad de objetivación; el campo de la nosología pasa por una gran reformulación con la publicación en 1980 del DSM III, donde la psicopatología da paso a unos criterios de agrupación por síntomas y su evolución que pretende ser “científica”, es decir con categorías basadas en datos empíricos, claras y únicas, universales(11).

Detrás del predominio de la psiquiatría biológica se encuentra la adecuación a los tiempos que corren, al pensamiento dominante, y el peso de la empresa farmacéutica, más que la consistencia de una psiquiatría biológica que se sustenta en una biología que está aún por hacer. (13-15)No es tanto el desarrollo del modelo biológico (sin ignorar el progreso de las neurociencias y de la psicofarmacología) como factores de orden económico y social lo que explica el tránsito de una mentalidad a otra.

El mejor ejemplo de las tendencias actuales, por su innegable influencia en la psiquiatría mundial, está en la evolución de la psiquiatría en EEUU; del ideario comunitario de los tiempos del acta Kennedy y los Principios de psiquiatría preventiva de Gerarld Caplan(4) (5) a una mentalidad que queda claramente reflejada en la Sinopsis de psiquiatría de Kaplan y Sadock (19). En su última edición, 1999, de un libro tan emblemático de la psiquiatría estadounidense como este, la psiquiatría comunitaria viene bajo el epígrafe psiquiatría Pública, términos a los que hace sinónimos. Y el concepto de psiquiatría pública se refiere al tratamiento de los enfermos mentales en la comunidad bajo el amparo público: es decir de los pobres. Tarea irresoluble se plantean los autores por falta de fondos.

Consecuencias de los Nuevos Modelos de Gestión en España para la atención de la salud mental. (cuadro III)

A modo de conclusiones

1º El uso por le sistema de público de salud de instrumentos más flexibles como los que utiliza el derecho privado, es incuestionable y urgente en unas administraciones sanitarias, como buena parte de las españolas, excesivamente rígidas y en ocasiones ineficientes, pero no significa necesariamente un cambio del modelo, el abandono de los principios de los que fundamentaron los Servicios Nacionales de salud: principios de equidad, y universalidad.

2º No tiene mucho sentido introducir algunas medidas radicales de competencia y mercado, cuando en estos momentos están siendo retiradas en los países donde no hace tanto tiempo se implantaron como panacea de la optimización de recursos. Así lo atestigua el Informe sobre Reformas Sanitarias en Europa elaborado por la OMS y editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1997.

Cito textualmente un párrafo de este informe: “En los países que realizaron hace más tiempo experiencias de mercado hay en la actualidad un importante movimiento de vuelta a las posiciones de coordinación y planificación del sector público. ”(40)El ejemplo más significativo, el Reino Unido, que después de un gran deterioro del que fuera un Servicio Modélico de Salud con Margaret Thatcher , ha vuelto a la cooperación, frente a la competencia. Canadá insiste en que eliminar la agencia intermedia de compra abarata.

En cualquier caso hay algo en lo que parece haber un acuerdo unánime entre los analistas sanitarios: si no se quiere renunciar a la universalidad, el mercado interno aumenta varios puntos en el PIB el gasto sanitario o se deteriora el sistema, sobre todo por los puntos más frágiles: volvemos a la psiquiatría, a la atención a la salud mental.

3º Allí donde funciona el mercado interno: la compra-venta de servicios (por muy simulacro que sea) ha fragmentado los recursos y creado grandes dificultades a la planificación y programación. En psiquiatría ha supuesto una discriminación, abandonado patologías, tanto las crónicas ( a servicios sociales) como las llamadas menores o patologías de la existencia ( a la medicina privada). Los mercados son buenos para crear riqueza pero malos para afrontar la desigualdad.

De hecho, la atención a la cronicidad psiquiátrica ya se resiente de cierto abandono presupuestario y de la separación de los ambulatorio y lo rehabilitador (que está pasando a servicios sociales).

Entiendo que es necesaria la eficiencia, pero enmarcada en esa definición que de ella hacen algunos economistas de la salud: eficiente es lo que la sociedad valora más y al menor coste posible. Tenemos que evaluar de forma competente los costes ( uno de los logros de la compra de servicios), pero no quedarnos ahí.

No podemos olvidar que la sociedad de mercado funciona sin referencias éticas: no le cabe el individuo en cuanto sujeto moral y, que, precisamente, la reforma psiquiátrica surgió de una necesidad técnica, ante el fracaso de la psiquiatría manicomial, pero también de una razón ética: la defensa de la dignidad de las personas con enfermedad mental y su derecho a una ciudadanía.

Y, sin embargo, no parece posible abandonar la salud comunitaria si queremos combatir las desigualdades en salud y afrontar los problemas de salud mental, trastornos que a diferencia de los somáticos, aumentan en todo el mundo.

Hoy se sabe la importancia de las factores sociales en la génesis de los trastornos mentales. La Organización Mundial de la Salud estima un aumento considerable de las enfermedades, tanto en los países de bajos ingresos como en el llamado primer mundo(8)(29-32)(33 37)(45-47). No es de extrañar ante el incremento de las condiciones sociales adversas: incremento tanto en las bolsas de miseria del llamado primer mundo como en los países pobres. La globalización económica marca las fronteras. (9-10) (12)Delimita los territorios más que nunca. Se dice que algunos países ya no podrán alcanzar nunca la infraestructura necesaria para su desarrollo.

En una sociedad democrática el Estado es, en teoría, un pacto social para garantizar la convivencia y el bienestar; su legitimidad se juega en la salud, la seguridad social, la educación pública. La lucha contra la desigualdad no puede ser abandonada sin que se deteriore la autoridad de los Estados. Hoy más que nunca, es necesario luchar por el empowerment, el apoderamiento de los factores que condicionan nuestra salud por la ciudadanía.

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