Calidad asistencial y evaluación de los servicios de salud mental.

Calidad asistencial y evaluación de los servicios de salud mental.

Guillermo Bastidas Tello.

Médico psiquiatra. Centro de Reposo "Sagrado Corazón de Jesús". Tungurahua. Ecuador

Resumen

La posibilidad de realizar evaluaciones en Salud Mental requiere de planteamientos metodológicos que permitan la recogida y el almacenamiento de datos que puedan ser utilizados a lo largo del tiempo para comparar el comportamiento asistencial de los enfermos y las respuestas que ofrece el Servicio Psiquiátrico. El Registro de Casos es el mejor método para conocer de forma exacta la utilización de los Servicios por parte de una comunidad. Existen tres métodos para evaluar la calidad de los cuidados médicos: · Evaluación de la estructura. Se trata de evaluar el lugar donde se realiza la asistencia médica. · Evaluación del proceso. Consiste en analizar el servicio asistencial que recibe el paciente. · Evaluación del resultado de la asistencia. También, se diseñó un modelo para definir el perfil sobre la calidad de un Servicio de Salud Mental. Para ello definieron nueve áreas cuya evaluación podía realizarse de modo independiente.



Calidad asistencial en salud mental

En los actuales tiempos el principio de Calidad en Salud es un tema que tiene una gran trascendencia debido al compromiso científico de ofrecer una adecuada prestación de servicios en un mundo absurdamente globalizado. La calidad de la asistencia en Salud Mental viene dada por una serie de normas o estándares asistenciales que determinan los recursos médicos adecuados para maximizar el cociente beneficio/riesgo de la salud Mental de la comunidad. El objetivo del control de la calidad asistencial y de la evaluación es identificar y corregir los problemas que surgen en el diagnóstico y en el tratamiento de las enfermedades mentales, para poder asegurar que la atención que el paciente con problemas Neuropsiquiátricos recibe se encuentra dentro de los estándares deseados en la actualidad.

En la calidad de la asistencia en Salud Mental pueden distinguirse varios aspectos:

Calidad de la atención técnica. Aplicación de conocimientos científicos médicos para generar el máximo de beneficios para la salud sin aumentar los riesgos.

Calidad de la atención interpersonal. Determinada por el efecto que la relación humana (entre el psiquiatra y el enfermo) tiene en el proceso terapéutico.

Calidad del entorno en el que tiene lugar la asistencia. Y los Costos. En los conceptos de Gerencia de Calidad en Salud Mental se distinguen tres niveles de ejecución:

1. Es el control de la calidad, que contempla la conformidad de un producto o servicio de Salud Mental con las normas establecidas. El método tiende a prever lo que se hará, escribir lo que prevé, hacer lo que está escrito, controlar y corregir las disparidades y llevar un registro diario de lo ejecutado.

2. La garantía de la calidad de atención en Salud Mental, que busca la confianza en la obtención de la calidad. Esta garantía se la obtiene mediante un controlador externo específico que podría ser la fiscalización, certificación, acreditación, etiquetado.

3. La gestión o gerencia para la calidad de los servicios en Salud Mental, aplicado o adaptado a las normas ISO como modelo de gestión, que busca el éxito de largo plazo mediante la satisfacción del “cliente” y la acción participativa de todos los integrantes del sistema de Salud Mental.

Definiciones de calidad

El Dr. Avedis Donabedian define a la Calidad como “lograr los mayores beneficios con los menores riesgos posibles para el paciente”.

La Dra. Palmer la define como “la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.

Concepto de indicadores de calidad en salud mental

Para evaluar la calidad de la asistencia en Salud Mental, es necesario elegir una escala o medida a emplear.
En psiquiatría, la forma de medir es transformando la subjetividad en variables cuantificables, en equivalentes que las hagan “visibles”.

Los llamados índices o indicadores, son medidas posibles de diversas variables que se cree se relacionan directamente con una tarea abstracta.

Los índices o indicadores de calidad son medidas indirectas que se escogen porque se las considera válidas y fiables. El problema es que aunque haya cierta evidencia de su fiabilidad, la hay menos de su validez, porque los estudios de validez realizados, por ejemplo en un país, no siempre pueden generalizarse a nivel internacional, siendo necesarias una serie de correcciones para que su aplicación sea correcta.

En la evaluación de los servicios psiquiátricos, se propone una serie de Indicadores de Calidad. De tal manera que, la evaluación de los servicios deba partir de dos conceptos básicos de efectividad y eficacia.

La efectividad en Salud Mental: Puede definirse como el grado en que una acción, un programa asistencial, un tratamiento, alcanzan sus objetivos en términos médicos psiquiátricos (curación o mejoría), psicológicos (alivio o desaparición de las repercusiones que el proceso morboso tiene sobre el sujeto que lo padece) y sociales (desaparición de las consecuencias que la enfermedad tiene sobre el entorno inmediato al sujeto).

En términos absolutos, la efectividad en psiquiatría es una medida de los resultados reales, es decir, de los cambios obtenidos en el estado de salud Mental de los individuos tratados.

La eficiencia en Salud Mental: se define como la medida de la relación entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Es una medida que trata de establecer la rentabilidad de las acciones emprendidas y tiene por tanto, una fuerte Fundamentación económica.

Tipos de indicadores de actividad

Los indicadores pueden dividirse en dos grupos: cuantitativos y cualitativos.

Indicadores cuantitativos

Son aquellos que tienen una expresión numérica. Básicamente son de tres tipos: indicadores del nivel de recursos, indicadores de actividad e indicadores de funcionamiento.

Indicadores del nivel de recursos

Miden la cantidad de recursos materiales y humanos de los que dispone un servicio o programa. Su valor es fundamentalmente comparativo, nunca absoluto.

Indicadores de nivel de actividad.

Miden la cantidad de intervenciones de todo tipo que lleva a cabo un servicio o programa. Es un indicador clásico usado extensamente por los órganos de gestión.

Indicadores de nivel de funcionamiento.

Miden el tipo de intervenciones y la forma en que se producen éstas. Aunque es un indicador cuantitativo, proporciona valiosa información sobre la capacidad de dar respuesta a las demandas de la población atendida.

Indicadores cualitativos

También llamados descriptivos. Son aquéllos que miden el efecto que la acción del servicio de Salud Mental tiene sobre la población que acude al mismo. Están relacionados con la satisfacción del usuario y coinciden con lo que se entiende por buena o mala asistencia. Miden resultados del proceso, por ello se aplican mejor a la evaluación de acciones terapéuticas más que a la evaluación de la actividad global de un Servicio. Son de tres tipos: indicadores basados en el análisis de resultados, indicadores de satisfacción e indicadores de calidad de vida.

Indicadores basados en el análisis de resultados.

Miden el grado de cumplimiento de los objetivos previamente establecidos para la intervención.

Indicadores de satisfacción.

Miden el grado de conformidad del paciente, su familia o grupo social, con la atención recibida.

Indicadores de calidad de vida.

Miden la repercusión que el conjunto de acciones a las que se ha sometido el paciente en virtud de la atención recibida, ha tenido sobre la situación global del mismo.

Evaluación

La evaluación intenta medir la efectividad mediante el logro de unos objetivos.
Existen diferentes tipos de Evaluación: Auditorias Médicas y Evaluación de un programa:

Las auditorias médicas son evaluaciones del cuidado médico de forma retrospectiva y a través del análisis de las historias clínicas, de forma que en realidad lo que se examina es la actividad de un individuo, particularmente del médico.

Evaluación en Salud Mental.

Evaluar un Servicio de Salud Mental significa medir la capacidad del Servicio para llevar a cabo las tareas que se le han asignado. Para realizar una evaluación es necesario conocer:

1. La tarea o tareas de las que es responsable el Servicio.
2. La escala en relación a la cual se va a llevar a cabo la medición.
3. Qué se debe incluir y qué excluir como parte del Servicio a evaluar.

Respecto a las tareas, es importante que en la evaluación se tenga en cuenta que gran parte de la tarea de un Servicio Psiquiátrico consiste no en la restauración de la salud, sino en la evitación del deterioro.

Los profesionales de Salud Mental deben desarrollar índices que se adapten al concepto de episodio terapéutico en psiquiatría, cuyos referentes temporales y espaciales son distintos al resto de la medicina.

Las intenciones del evaluador determinan lo que se va a medir. El conocimiento de las razones de la evaluación motiva a los que recogen la información y mejora la calidad de la misma.

Unidad de evaluación de los servicios asistenciales psiquiátricos

Clásicamente la evaluación de un servicio asistencial psiquiátrico se realiza a través de la evaluación de los programas que desarrolla o de los que forma parte el citado servicio. Así, la "unidad a evaluar" es el programa o conjunto de profesionales (equipo) que desarrolla una cierta actividad (tarea), con un cierto número de pacientes (demanda atendida), usando determinados medios (recursos), con el fin de conseguir determinadas metas (objetivos).

Niveles en la evaluación de un programa psiquiátrico

Existen cuatro niveles en la evaluación de programas psiquiátricos

Métodos para la evaluación

La posibilidad de realizar evaluaciones en Salud Mental requiere de planteamientos metodológicos que permitan la recogida y el almacenamiento de datos que puedan ser utilizados a lo largo del tiempo para comparar el comportamiento asistencial de los enfermos y las respuestas que ofrece el Servicio Psiquiátrico.
El Registro de Casos es el mejor método para conocer de forma exacta la utilización de los Servicios por parte de una comunidad.

Existen tres métodos para evaluar la calidad de los cuidados médicos:

· Evaluación de la estructura. Se trata de evaluar el lugar donde se realiza la asistencia médica.
· Evaluación del proceso. Consiste en analizar el servicio asistencial que recibe el paciente.
· Evaluación del resultado de la asistencia.

También, se diseñó un modelo para definir el perfil sobre la calidad de un Servicio de Salud Mental. Para ello definieron nueve áreas cuya evaluación podía realizarse de modo independiente.

Evolución y análisis de calidad de un servicio psiquiátrico

El análisis de la calidad de un servicio Psiquiátrico se divide en tres grandes áreas: La estructura, el proceso y los resultados. Así las técnicas de análisis de la estructura tienen que ver con el carácter físico, espacial y el tipo de personal. El proceso guarda relación con lo que sucede entre el médico o el equipo terapéutico y el paciente. En último lugar, las técnicas de análisis de resultados estudian el resultado final del proceso terapéutico.

Análisis de la estructura asistencial

La estructura está formada por tres grupos de componentes:

1. Medios materiales: situación geográfica del hospital o Servicio, nivel de comunicación con el sector o área servida, facilidades de transporte público, características sociodemográficas de la población, frecuentación hospitalaria y asistencial de la población, grado de coordinación del hospital o del Servicio con otras Instituciones asistenciales y sociales.

2. Medios humanos: configuración de la plantilla, atendiendo tanto al número como a la Cualificación. Aunque tradicionalmente la evaluación cuantitativa de los recursos humanos se ha basado en el índice personal/cama, es necesario realizar diversos ajustes según la Cualificación profesional, la dedicación a tiempo total o parcial del personal o la estancia media hospitalaria.

3. Medios organizativos: relacionados con la organización y funcionamiento del hospital o del Servicio. Es importante definir la distribución del tiempo clínico, la asignación del mismo a cada actuación asistencial, docente, investigadora o administrativa. También deben conocerse las responsabilidades y atribuciones específicas de cada miembro del staff.

Análisis de los procesos asistenciales

Existen dos formas fundamentales para recoger información sobre la realidad de los procesos asistenciales: el análisis de la documentación escrita (historias clínicas, protocolos clínicos, documentación de enfermería, historia social) y la observación directa del propio proceso asistencial.

Análisis de la Documentación. La Historia Clínica tiene una gran importancia como medio de recogida de información del proceso asistencial y a la vez es un instrumento que permite investigar, evaluar e incluso resulta una protección legal para el paciente, el psiquiatra y la Institución.

Resultados de la asistencia

La evaluación del resultado de la asistencia se realiza de forma aproximada mediante una serie de indicadores estadísticos y estándares asistenciales. Estos valores son una serie de cuantificaciones de tipo epidemiológico y administrativo que permiten un mejor conocimiento del proceso asistencial. Para completar esta información se recoge la opinión de los pacientes y de la comunidad mediante encuestas que generalmente intentan evaluar el grado de satisfacción personal de los pacientes psiquiátricos respecto a los Servicios de Salud Mental.

Informe de acreditación

El informe de Acreditación consta de tres partes bien diferenciadas: Valoración, Conclusiones y Recomendaciones.

La Valoración. En este acápite, los valores obtenidos en la evaluación de los medios materiales, personales y organizativos, se reflejan junto a los valores estándar de modo que la simple comparación permite conocer el grado mínimo, medio o máximo de calidad asistencial del servicio evaluado.

Las Conclusiones, recogen la acreditación del hospital o Servicio, tanto a nivel global como en relación con cada uno de los componentes de la Estructura, señalando en cada punto las diferencias de los valores reales con los óptimos y mínimos, así como los aspectos más negativos y positivos encontrados.

Las Recomendaciones, incluyen todo tipo de acciones necesarias para evitar el descenso en el nivel de acreditación. Cuando el Servicio no llega al mínimo, se incluyen las causas de la no acreditación y las soluciones para alcanzarla.

En el campo de la Salud Mental los procedimientos de evaluación presentan serios inconvenientes, que en ocasiones pueden poner en duda todos sus resultados. Entre ellos destacan la variedad de definiciones diagnósticas y procedimientos terapéuticos, diferentes a las del campo somático, los múltiples componentes de los equipos terapéuticos, que complican la evaluación con las diferentes tendencias y abordajes.

La calidad es un concepto demasiado abstracto en psiquiatría y tras un informe de acreditación lo que queda es, en realidad, un escrutinio de la historia clínica, del edificio y su seguridad física y de la estancia media. Aunque mejoren los métodos de evaluación, el problema en psiquiatría es que dada la subjetividad de las relaciones interpersonales con el paciente psiquiátrico y la calidad profunda de la relación terapéutica y personal con el paciente, una parte verdaderamente importante de la asistencia escapará a la evaluación.

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