EXPLORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA. NECESIDAD DE IMPLANTAR ESCALAS DE VALORACIÓN.

EXPLORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA. NECESIDAD DE IMPLANTAR ESCALAS DE
VALORACIÓN
SUICIDE RISK EXPLORATION. NEED TO IMPLEMENT VALUATION SCALES
Morant Luján Y, Mayor Vara SA, García Valls JM, García Povedano L, Alcántara Gutiérrez M,
Sánchez Pavesi AL.
yolimorantlujan@gmail.com
Suicidio, prevención, escalas.
Suicide, prevention, scales.

RESUMEN
El suicidio representa un problema de salud mundial y su prevención una prioridad para la
Organización Mundial de la Salud y los sistemas de salud nacionales. Cada año se producen
más de 3000 suicidios consumados en España, con una tasa de mortalidad de 5,8/10000
habitantes.
Es la complicación más importante de los trastornos psiquiátricos, y la valoración de la
conducta suicida una de las tareas más difíciles del facultativo especialista en Psiquiatría.
En relación a esta problemática surge la idea de llevar a cabo el presente estudio de tipo
observacional y transversal, que tiene como principal objetivo el definir la metodología
empleada por especialistas en psiquiatría para la valoración del riesgo suicida, así como valorar
la necesidad de desarrollar e implantar un protocolo específico de actuación en el área. Se
selecciona para ello una muestra compuesta por 17 psiquiatras del departamento Arnau de
Vilanova-Lliria (Valencia) a los que se entrega un cuestionario que deberán cumplimentar de
forma anónima. El cuestionario, que se diseña en base al modelo propuesto por el grupo de
Julio Bobes, consta de 19 preguntas organizadas en 5 ítems de respuesta múltiple. En cuanto a
los resultados, destaca la falta de homogeneidad en la actuación de los psiquiatras ante el
paciente suicida, pudiendo contribuir a ello la falta de protocolos de evaluación e intervención
en el área. Esto nos lleva a pensar en la necesidad de desarrollar iniciativas estandarizadas
que ayuden a los facultativos a prevenir el riesgo suicida y mejorar el manejo de estos
pacientes.

ABSTRACT
Suicide represents a global health problem and its prevention a priority for the World Health
Organization and national health systems. Each year there are more than 3000 completed
suicides in Spain, with a mortality rate of 5.8 / 10,000 inhabitants.

It is the most important complication of psychiatric disorders, and the assessment of suicidal
behavior is one of the most difficult tasks of the specialist in Psychiatry.
In relation to this problem arose the idea of carrying out the present observational and crosssectional study, whose main objective is to define the methodology used by specialists on the
topic for the assessment of suicidal risk, as well as to assess the need to develop implement a
specific protocol for action in the area. For this purpose, a sample composed of 17 psychiatrists
from the Arnau de Vilanova-Lliria department (Valencia) is selected, to whom a questionnaire
is sent, which must be completed anonymously. The questionnaire, which is designed based on
the model proposed by Julio Bobes'group, consists of 19 questions organized into 5 multiple
response items. Regarding the results, the lack of homogeneity in the performance of the
psychiatrists before the suicidal patient stands out, being able to contribute to this the lack of
protocols of evaluation and intervention in the area. This leads us to think about the need to
develop standardized initiatives that help physicians to prevent suicide risk and improve the
management of these patients.

INTRODUCCIÓN
Hoy en día, las causas de defunción que más preocupan a la sociedad son las muertes por
enfermedad oncológica, muertes por tráfico y muertes por enfermedad cardiovascular. Pero
por otro lado, la información disponible en el Instituto Nacional de Estadística (INE), deja
evidente que en los últimos 10 años las muertes por accidentes de tráfico han ido
descendiendo de forma progresiva y las muertes por suicidio han ido aumentando, de manera
que en la actualidad este tipo de muertes doblan a las muertes por accidente de tráfico1.
Así pues, el suicidio representa un problema de salud mundial y su prevención una prioridad
para la Organización Mundial de la Salud2 y los sistemas de salud nacionales como el español 3.
El suicidio es la causa de muerte no natural más frecuente en España, por delante de los
accidentes de tráfico1, y la magnitud de la problemática es una cuestión que nos preocupa y
nos debe preocupar tanto a los clínicos como a los investigadores.
Cada año se producen más de 3000 suicidios consumados en España, con una tasa de
mortalidad de 7,69 por cada 10000 habitantes1 según los últimos datos del INE. En la
Comunidad Valenciana, el número de suicidios es de 400 al año, siendo la tasa de mortalidad
de 6,8 por cada 10000 habitantes1. En el caso concreto del departamento Arnau de VilanovaLliria, según los datos más recientes analizados (mediante programa de registro informático de
pacientes Abucasis), durante el año 2012 se realizaron 48 ingresos en Unidad de
Hospitalización Psiquiátrica por ideación o intento autolítico. De esta muestra, un 70% tenían
un diagnóstico previo incluido en el epígrafe de Trastorno Mental Grave 4.
Una de las formas de conocer la importancia del suicidio en un país es a través de las cifras de
fallecimientos por dicha causa, información que en España procede de las cifras oficiales del
Instituto Nacional de Estadística desde 1906 5. Por un lado, la incidencia de intentos de suicidio
se suele hacer extrapolando los datos de un área y periodo concreto, normalmente mediante
los servicios de urgencias. No obstante esta metodología de recogida de datos puede conllevar
una infraestimación de los casos, dado que algunos no llegan a dichos servicios de urgencias,
otros son abortados en último momento, etc. Por otro lado, las muertes por suicidio no son
siempre identificables. En el caso de España, ante una muerte violenta se procede al
levantamiento de cadáver, en el que participan la comisión judicial compuesta por el juez,
secretario judicial y médico forense. Es el médico forense (que desarrolla su función e el
Instituto de Medicina Legal) quien emite un informe tras la realización de la autopsia en el que
establece la naturaleza de la muerte y la etiología médico-legal de la misma, remitiéndolo al
Juzgado de Instrucción que atiende el caso. Para inscribir la defunción y datos estadísticos
correspondientes, el Juzgado de Instrucción comunica los datos facilitados por el médico
forense al Órgano de Registro Civil (ORC) del municipio en el que se ha encontrado el cadáver.
Un funcionario de este ORC es el encargado de cumplimentar el Boletín Estadístico de
Defunción, cuyos resultados constan en el INE y conforman la información disponible respecto
a suicidio, y sobre la que se trabaja en los planes estratégicos de prevención de salud.
Por tanto, debido a fuentes de información en paralelo respecto a intentos autolesivos y
suicidios consumados, y por otros motivos ya señalados (la compleja red por la que viajan los
datos desde el adelanto de autopsia del Médico Forense hasta el INE, por la falta de una
homogeneidad en el boletín en el que aparecen los datos de causa de la muerte, y también
porque algunos suicidios se catalogan como accidentes de tráfico, ahogamiento, cuando en
realidad son suicidios) existen las discrepancias entre las cifras de suicidio en estudios
realizados con médicos forenses y las realizadas a través del Instituto Nacional de Estadística 6.
El Diccionario de la Real Academia Española7 define el suicidio desde un punto de vista
etimológico del latín sui, si mismo, y caedere, matar: acción y efecto de suicidarse. El
diccionario introduce también el concepto de conducta suicida, que incluye, no sólo la muerte
autoprovocada, sino también cualquier acción perjudicial para el que la realiza.
Durante varios siglos, el término suicidio ha pasado por distintos significados, evolucionando
hacia concepciones más funcionales y afinando la concepción de la conducta suicida como un
espectro que va de la ideación al suicidio consumado.
Las clasificaciones son innumerables. A lo largo de la historia se han realizado desde
clasificaciones teóricas, hasta otras para los clínicos aplicables a la práctica laboral. Durkheim
fue el primero que propuso una diferenciación entre la conducta suicida de otras en las que el
resultado es también la muerte, basándose fundamentalmente en las características de la
intencionalidad final y la autoprovocación. El grupo de investigación de O'Carrol 8,9 realizó una
clasificación muy completa, en la que proponen una nomenclatura y definición clara de los
fenómenos básicos de la Suicidología. Inicialmente propusieron tres grupos: ideación suicida,
conductas relacionadas con el suicidio y el suicidio consumado. En revisiones posteriores, se
incluyeron las lesiones autoinflingidas, conductas cuya intencionalidad no se conoce y las
conductas con intencionalidad de morir. Dentro de cada grupo distinguen el resultado de cada
conducta según existencia y gravedad de las lesiones.

La clasificación de las conductas

suicidas va a permitir al clínico evaluar el riesgo suicida en cada caso específico que se
presenta en la práctica habitual. Es por ello que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales DSM-V10 ha incluido la conducta suicida como "trastornos para ser
propuestos" reconociendo su importancia clínica para profundizar en su estudio de cara a ser
introducida en futuras versiones del DSM.
El suicidio es la complicación más importante de los trastornos psiquiátricos, y la valoración de
la conducta suicida es una de las tareas más difíciles del facultativo especialista en Psiquiatría.
Esta dificultad la entrañan diversos factores: sabemos que la conducta suicida es un continuum
que abarca desde la ideación hasta la tentativa y finalmente el suicidio consumado; por la
dificultad que implica la verbalización del deseo de morir, bien por pobreza cognitiva o por los
discursos disgregados; por la implicación en esta conducta de factores de riesgo estables y
conocidos pero de otros totalmente imprevisibles; y también por ese concepto erróneo que en
ocasiones aparece como es el "miedo" a explorar este área pensando que podemos potenciar
la idea de morir.
La valoración de la conducta y riesgo suicida deben realizarse mediante entrevista clínica y
nada la puede sustituir. El juicio clínico debe prevalecer a otros resultados que puedan
obtenerse mediante otros instrumentos, entre ellos las escalas de evaluación específicas de
conducta suicida. La mayoría de éstas han sido desarrolladas para investigación, por lo que la
aplicación en la práctica clínica es muy limitada, llegando estar desaconsejada por guías
clínicas como las de la American Psychiatric Association (APA)11. Se suma otra limitación, y es
que aunque suelen estar traducidas al español, no todas están adaptadas y validadas para la
población española.
No por ello debemos dejar de utilizar todas las herramientas de las que disponemos para la
evaluación y/o cribado de la población en posible riesgo suicida, riesgo que debe ser valorado
de forma profunda durante la entrevista con el paciente. Por ello, las escalas pueden ser de
utilidad tanto en servicios de emergencias y urgencias como en atención primaria y
especializada ayudándonos en una mayor y precoz detección del riesgo suicida, con las
consecuentes implicaciones para la prevención y disminución de suicidios.
Se exponen a continuación los instrumentos más utilizados para la evaluación psicométrica de
la conducta suicida que existen en la actualidad, tanto autoaplicados como heteroaplicados por
un entrevistador12:

Escalas de evaluación específicas de conducta suicida.

Escalas de evaluación de la ideación y riesgo suicidas.

Escala de Ideación Suicida de Beck (Scale for Suicide Ideation, SSI).

Escala de Valoración de Gravead de la Conducta Suicida de la
Universidad de Columbia (Columbia-Suicide Severity Rating Scale, CSSRS).

InterSePT (International Suicide Prevention Trial Scale for Suicidal
Thinking).

Escala SAD PERSONS (SAD PERSONS Scale).

Escala IS PATH WARM.

Escala de Impresión Clínica Global para la Gravedad de Riesgo Suicida
(Clinical Global Impression for Severity of Suicidality, CGI-SS).

Índice de Potencial Suicida (Risk of Suicide Scale, ROSS).

Cuestionario de Riesgo de Suicidio de Horowitz (Risk of Suicide
Questionnaire, RSQ).

Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (Risk of Suicide, RS).

Escala de Ideación Suicida de Paykel (Paykel Suicide Scale, PSS).

Cuestionario de Conducta Suicida de Linehan (Suicidal Behavior
Questionnaire, SBQ).

Escalas de evaluación del acto suicida.

Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (Suicide Intent Scale, SIS).

Escala de Gravedad Médica de la Tentativa (Medical Damage Scale,
MDS).

Escala de Riesgo-Rescate (Risk Rescue Rating Scale, RRRS). 

Entrevista semi-estructurada para autopsia psicológica

(Semi-

Structured Interview for Psychological Autopsy, SSIPA).

Escalas de evaluación del riesgo de repetición del acto suicida.

Escalas no específicas de conducta suicida.

Escalas de evaluación de la psicopatología general.

MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI International
Neuropsychiatric Interview, MINI).

Escalas de evaluación de la depresión la desesperanza o el estrés vital. 

Escala de Hamilton para la Depresión (Hamilton Depression Rating
Scale, HDRS).

Escala de la Depresión de Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg
Depression Rating Scale, MADRS).

Inventario de Depresión de Beck II (Beck Depression Inventory, BDIII).

Inventario de Razones para vivir (Reasons for Living Inventory, RFL).

Escala de Desesperanza de Beck (Beck Hopelessness Scale, BHS).

Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Brugha (List of
Threatening Experiences, LTE).

Escalas de evaluación de la impulsividad, la hostilidad o la agresividad.

Historia de Agresión de Brown-Goodwin (Brown-Goodwin Lifetime
History of Aggression, BGLHA).

Escala de Impulsividad de Barratt (Barratt Impulsiveness Scale, BIS11).

Inventario

de

Hostilidad

de

Buss-Durkee

(Buss-Durkee

Hostility

Inventory, BDHI).

Escala de Riesgo de Violencia de Plutchik (RV).

OBJETIVOS
En relación a esta problemática surge la idea de llevar a cabo este estudio de tipo
observacional y transversal, que tiene como principal objetivo el definir la metodología
empleada por especialistas en psiquiatría para la valoración del riesgo suicida, así como
objetivar la necesidad de desarrollar e implantar un protocolo específico de actuación en el
área.

METODOLOGÍA Y DESARROLLO
Se selecciona para ello una muestra compuesta por 17 psiquiatras del departamento Arnau de
Vinalova-Llíria a los que se entrega un cuestionario que deberán cumplimentar de forma
anónima. El cuestionario, que hemos diseñado en base al modelo propuesto por el grupo de
Julio Bobes13, consta de 19 preguntas organizadas en 5 ítems de respuesta múltiple.
En el primer ítem se recogen datos sociobiográficos de la población a estudio: tipo de centro
de trabajo y años de ejercicio de la psiquiatría. En el segundo, se pregunta sobre el contexto y
la frecuencia con que se realiza la valoración del riesgo suicida: en urgencias, en Unidad de
Hospitalización, en Unidad de Salud Mental, ante enfermedad grave, ante experiencias
negativas, ante empeoramiento, si el paciente está en tratamiento con antidepresivos o
anticonvulsivantes, en contexto de consumo de drogas, de forma rutinaria, o ante una mejoría
repentina del paciente. El tercer ítem se pide a los encuestados responder respecto al modo en
que realizan la exploración: preguntas directas, indirectas o aplicando escalas de evaluación.
Además se pregunta si existe o no protocolos específicos de evaluación en su centro de
trabajo. En el último apartado se aborda el manejo que se tiene sobre este tipo de paciente,
siendo las opciones: tratamiento farmacológico, aumento de la frecuencia de visitas, entrevista
con el entorno, uso de psicoterapia o bien derivación a hospitalización.Las posibles respuestas a cada una de las preguntas eran: siempre, a menudo, rara vez, no
consta.

RESULTADOS
Respecto al perfil de la población a estudio, destacar que el 88% desempeñan su trabajo en
área ambulatoria (USM), y el 76,6% llevaba más de 10 años de ejercicio de la profesión.
En cuanto al contexto en que se realiza la valoración, apenas un tercio de los encuestados
realizan siempre la exploración de este síntoma.
Incluso en situaciones consideradas como "de riesgo" para llevar a cabo un gesto autolesivo,
como son enfermedad grave, experiencias negativas, empeoramiento de la sintomatología, no
se pregunta ni en el 50% de las ocasiones. Llama la atención que solo un 11% exploran la
conducta suicida ante mejoría repentina, debiendo estar alerta en pacientes que pueden
manipular la "puesta en escena" para pasar al acto.
Decir que de forma rutinaria, únicamente el 12% lo incluye en la exploración psicopatológica
siempre.
Todos los encuestados utilizan las preguntas directas para preguntar sobre la idea o plan.
La otra cuestión importante es cómo abordar a este paciente. Los resultados indican que la
medida utilizada con mayor énfasis es el aumento de la frecuencia de visitas a consulta, así
como entrevistar al entorno.
Finalmente el 100% de los psiquiatras del área respondieron que NO a la existencia de
protocolos específicos de actuación, puesto que no existe en el área.

CONCLUSIONES
Destaca la falta de homogeneidad en la actuación de los psiquiatras ante el paciente suicida,
pudiendo contribuir a ello la falta de protocolos de evaluación e intervención en el área. Esto
nos lleva a pensar en la necesidad de desarrollar iniciativas estandarizadas que ayuden a los
facultativos a prevenir el riesgo suicida y mejorar el manejo de estos pacientes.
El suicidio es la complicación más importante de los trastornos psiquiátricos, y la valoración de
la conducta suicida es una de las tareas más difíciles del facultativo especialista en Psiquiatría,
es imprescindible una adecuada formación en la entrevista, abordaje y manejo de la
exploración de este síntoma de alarma.
Como limitaciones del estudio, señalar el pequeño tamaño de la muestra, y el carácter
generalista del cuestionario diseñado ad-hoc y con objetivo meramente exploratorio.

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