El cuidado de salud mental en el sisteMa de salud.

El cuidado de salud mental en el sisteMa de salud.

Jose Luis Molino Contreras* **; Mª Lourdes Cantero González*.

*Miembro de la junta directiva de la Asociación de Enfermería en Salud Mental.

**Profesor/a de la escuela Universitaria de Enfermeria de Cartagena

PALABRAS CLAVE: Sistemas de Salud, Cuidados, Salud Mental, Comunidad.

[16/2/2003]


Resumen

Preguntarnos sobre el cuidado en salud mental en el Sistema de Salud, nos ayudaría a analizar la contribución de la profesión enfermera en el cuidado, a nivel directo del individuo, excediendo los límites de la Institución, y en que excede los limites de la institución e incide a niveles sociales y regionales.

¿Que es el cuidado en salud mental?

Cubrir las necesidades para carecer de defectos mentales, ser capaz de adaptarse al medio, capacidad para conseguir relaciones armoniosas con los otros, y participar o contribuir de manera constructiva a la modificación del medio social o física.

¿Quiénes ofertan?

El individuo (auto cuidado), la familia (responsable) y los recursos de la comunidad. En los recursos, es necesaria la existencia de un Sistema Nacional de Salud, donde la enfermera, tiene un papel importante, en el proceso de los cuidados

¿A quienes?

Los cuidados se ofertan al individuo, a la familia y a la comunidad. Aquí la enfermera actuar en el sistema familiar, y debe participar mas en la comunidad.

¿Dónde?

El domicilio junto en los Recursos Comunitarios La enfermera debe participar directamente en la Institución, en el domicilio y en las redes de apoyo

¿Cómo?

La enfermera desde el Sistema de Salud, brinda cuidados desde la Promoción de Salud, en sus tres niveles.

¿Cuándo?

Los cuidados se proponen, , cuando las respuestas humanas a niveles de salud en un individuo, familia y comunidad están en disposición de mejorar.

Una de las inquietudes que la junta directiva de la Asociación de Enfermería en Salud Mental tiene en la actualidad, es como se enfrenta la profesión de enfermería, al desarrollo de los cuidados no solo a nivel básico, (donde se actúa en el cuidado del individuo como cliente), en el nivel medio, (donde se interviene en el cuidado directo del individuo, excediendo los límites de la institución), sino también en el nivel amplio o macro nivel, (donde desarrolla el cuidado que excede los límites de la institución e incide a niveles sociales y regionales).

Muchas veces el profesional en enfermería (QUIEN provee cuidados) no tiene una visión sistémica, donde pueda comprender que el proveer de cuidados no depende solo de su entorno de trabajo, sino que también viene determinado por factores externos (meso y macro), un ejemplo de lo que digo, es por ejemplo, cuando el usuario que le estamos dando cuidados, pasa a otra estructura, sea sanitaria o no, donde nos preocupamos de si la “continuidad del cuidado” se va a dar (que no quiere decir de la atención al usuario)o no, y como la va a recibir. Esta situación nos podría hacer pensar en general, de que no estamos participando lo suficiente en la gestión de los cuidados en los tres niveles.

Por este motivo, el analizar la situación histórica de estos últimos años en España referente a los modelos de sistemas de salud nos va a ayudar a que podamos tener una visión más amplia de en que niveles de actuación estamos participando el profesional de enfermería, y en que otras no y el porque. Primero, tendríamos que aclarar algunos conceptos que aunque sean básicos, es interesante, ya que los modelos, van a determinar que los cuidados se puedas desarrollar de una forma u otra.

Si definimos que es el Cuidado en Salud Mental (LO QUE proveemos los enfermeros) es “Cubrir las necesidades para carecer de defectos mentales, ser capaz de adaptarse al medio, capacidad para conseguir relaciones armoniosas con los otros, y participar o contribuir de manera constructiva a la modificación del medio social o física”. Y que un Sistema Sanitario (1) es (DESDE DONDE proveemos los cuidados) “el conjunto de estructuras organizativas, centros, servicios y actividades del sector público y privado de un país, dirigidas a dar respuesta a las necesidades de la población en materia de salud” (1).

Para poder saber el papel que hemos hechos los profesionales en enfermería dentro del sistema sanitario, es interesante saber cuales son los factores que inciden en los modelos sanitarios (2) en España.

Modelo ideológico predominante

El modelo ideológico predominante es, donde las decisiones políticas conforman las políticas sanitarias, establecen las prioridades y asignan los recursos del sector salud.
La enfermería mental ha estado implantada en el ámbito religioso (3) hasta mediados del siglo XIX, en general, hubo intentos de implantar un sistema sanitario inspirado en los ideales liberales. Debido a esto aparecen las leyes de Beneficencia de 1822 y 1849, y la ley de Sanidad de 1855. Sin embargo, debido a la enorme inestabilidad política, social y económica en la que estuvo sumida España durante el siglo XIX, el alcance de estas reformas fue muy limitado.

Es precisamente en el primer tercio del siglo XX cuando comenzó a desarrollarse la enfermería mental de carácter laica (tanto en los cuidados de los enfermos mentales como a la prevención de los procesos mentales). Gracias al impulso reformador desarrollado por los krausistas y a los efectos del informe Vera respecto de las necesidades más perentorias del país, se crea en 1903 el Instituto de Reformas Sociales, centro que se va a ocupar de diagnosticar los principales problemas de España, entre los que se encuentran la salud mental.

En el periodo de la 2ª Republica (1931) se crea el Consejo Superior Psiquiátrico dependiente de la Dirección General de Sanidad. Entre sus componentes destacaba el delegado de la Liga de higiene mental que debía ser el presidente del Consejo. Este organismo se reunía una vez al mes y estudiaba los problemas de salud mental de la colectividad. De manera que en 1931, se instituyó, en cada Inspección Provincial de Sanidad, una Sección de psiquiatría y Enfermedades Mentales, La fundación en 1932 del PATRONATO DE ASISTENCIA SOCIAL PSIQUIATRICA supuso un hito en la historia de la enfermería psiquiátrica contribuyendo a la profesionalización de la enfermería mental en España. El Patronato, pues, se ocupaba de la vigilancia postmanicomial de los enfermos mentales tratados en los establecimientos oficiales o particulares (que albergaran enfermos mentales de la beneficencia), donde aparecen las Enfermeras Psiquiátricas Visitadoras (4).

En ese mismo año (1932), que resultó clave para la Enfermería Psiquiátrica, se implantó la ordenación y regulación del personal sanitario que debía realizar su labor profesional en los establecimientos psiquiátricos públicos y privados. No se trataba de la reglamentación aislada de un grupo profesional concreto, sino que respondía a un proceso progresivo de estructuración general de la Sanidad española que tuvo lugar en estos años y que alcanzó su punto álgido durante el período republicano.
Después de la guerra civil se produjo una involución que afecto de lleno a la enfermería psiquiátrica, relegando al enfermo mental a un trato mucho menos contemplativo (vuelta al autoritarismo represivo). El 14 de Abril de 1955 se crea el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica que se va a encargar de estudiar la problemática de los enfermos mentales en general y de su cuidado en particular (5). La especialidad de Ayudante Técnico Sanitario Psiquiátrico se creó en 1970 (Decreto 22 de Octubre).

Con la Democracia aparecen las Políticas del Bienestar que junto a la incorporación de la Enfermería a la Universidad (1977) ayuda a potenciar los cuidados. Por lo que podemos decir que respecto a las políticas sanitarias, los ambientes democráticos avanzados social y educativamente ayudan al desarrollo de los cuidados de los enfermos mentales.

Evolución experimentada por el concepto de salud

Los sistemas de salud han evolucionado desde el resolver los problemas de la enfermedad a poder aplicar actuaciones de promoción, prevención y rehabilitación para conseguir un estado óptimo de salud. Aquí podemos decir, que los cuidados de salud mental han evolucionado en estos últimos años más que los demás, pero también debido a la estigmatización que de ellos se tiene tanto por la comunidad como por los propios sanitarios dificulta su avance.

En la enfermería psiquiátrica, en toda su historia y hasta hace muy poco, ha sido mas el custodiar que el cuidar, donde el loco era necesario vigilar. Aunque en el siglo XIX, la psiquiatría se humaniza, avanzando en el aspecto médico, no pasa lo mismo en los cuidados donde siguen siendo las ordenes religiosas las que siguen custodiando.
Desde el 14 de Abril de 1955 se crea el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica que se va a encargar de estudiar la problemática de los enfermos mentales en general y de su cuidado en particular hasta finales de los 80. En este periodo hay un gran avance con los psicofármacos, en la atención al enfermo psíquico, pero sigue sin avanzar los cuidados en salud mental. Aunque hay la incorporación de la enfermería a la Universidad (1977), sigue estando pendiente todavía, adecuar las titulaciones incluidas en el sistema educativo a la normativa y práctica del ambiente laboral.

La constitución Española(1978), donde en su articulo 43, establece el derecho a la protección de la salud para todos los españoles, junto a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su XXX Asamblea (1981), donde se adopta la estrategia de Salud para todos (6), y la Ley General de Sanidad (1986), donde en el capitulo III, se explicita la integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general, donde se hace hincapié una actuación en el ámbito comunitario. Esto planta a la enfermería a participar en el marco comunitario, con lo que implica de preparación en la actuación del cuidado en la promoción, prevención y en la reinserción del usuario desde el profesional. Dicha formación es uno de los aspectos principales que actualmente esta teniendo el profesional de enfermería en salud mental, ya que, aunque este la especialidad con el Real Decreto 992/1987, su puesta en marcha 11 años después, hace que todavía exista problemas desde el punto formativo, como regularización de los profesionales, o laboral, como reconocimiento de la especialidad dentro del Sistema Nacional de Salud.
Otro aspecto importante, es que el nuevo modelo (Sistema Nacional de Salud), el ponerlo en marcha a nivel nacional es una realización que necesita un periodo largo por sus características.

Dentro de ellas, creemos que si la “Universalización de la atención, se esta cumpliendo, la Regionalización sanitaria no esta terminada, ya que algunas Comunidades Autónomas están en la actualidad con falta de recursos, sobre todo los intermedios.

Respecto a la descentralización, algunas Comunidades Autónomas han sido transferidas en el año 2002, por lo que, se esta en un periodo de organización de la gestión de los recursos sanitarios, con el fin de asegurar a los ciudadanos una mayor respuesta donde se están programando las nuevas redes de centros con la dificultad que conlleva.

La falta de recursos intermedios junto el no haber finalizado la coordinación de las redes, hace que los cuidados en salud mental desde la filosofía del cuidado integral, no puedan llevarse a cabo en la actualidad. Sin una buena coordinación, en los equipos interdiciplinares, dificultad el poder desarrollar en la comunidad la promoción en salud, tanto en la prevención primaria (asesoramiento a escuelas y centros de la comunidad, educación en salud mental a la población, participación en la elaboración de programas y en las políticas sanitarias referentes a la salud mental, etc. ), en la prevención secundaria (proveer actividades terapéuticas a individuos, grupos y familias, asesoramiento a víctimas de la violencia, etc. ), en la prevención terciaria (planificación de cuidados de salud para los pacientes que salen del hospital y seguimiento para evitar reagudización, coordinación de cuidados en casa y en los servicios intermedios, enseñanza de actividades de autocuidados, realización de grupos para cuidar al cuidador principal, etc. ) (7).

Otro característica en este modelo (S. N. S. ) es que la base de la atención sanitaria es la atención primaria de salud, debido a que en España comienza en 1986, en algunas Comunidades Autónomas, no estructuran la salud mental dentro de las estructuras de la atención Primaria (centros de salud), sino que la mantiene en la Especializada, con la dificultad que acarrea, en el poder estar cerca de la comunidad, para la oferta de cuidados (crónicos).
Y por último y de gran importancia, como característica de un sistema nacional de salud, es el de la participación de la comunidad, los ciudadanos participan en la orientación y el control del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, a través de los órganos de gestión local y regional.

Reconocimiento del derecho a la salud

Desde 1948 con la Declaración de los Derechos Humanos, es función del Estado el garantizar el derecho a la salud, derecho que se ha dado en los países democráticos recogidos en sus constituciones y leyes fundamentales.

En España ya en 1944, aparece la Ley de Bases de la Sanidad Nacional, el cual, el Estado intervenía en materia de sanidad y pretendía coordinar dos redes sanitarias existentes: La estructura sanitaria perteneciente a las diputaciones (hospitales psiquiátricos) y municipios, por una parte, y los hospitales y dispensarios dependientes del Estado por otra. (8)

Avances científicos- técnicos de las ciencias de la salud

Uno de los factores que más han repercutido en los modelos sanitarios en este siglo pasado, ha sido el avance en el campo del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en general, produciendo una parcelación de la asistencia sanitaria con la consiguiente especialización.

En el campo de la psiquiatría el personal sanitario en los centros dedicados a enfermos mentales debía ser el de practicantes en medicina y cirugía con el diploma de enfermero psiquiátrico (para asegurar la práctica médica y quirúrgica de urgencia diurna y nocturna y auxiliar a los médicos). Enfermeros y enfermeras psiquiátricas, las cuales debían estar al cuidado directo del enfermo mental cumpliendo las indicaciones del médico (constituyeron el elemento auxiliar fundamental en asistencia psiquiátrica intramanicomial). La custodia se va a tecnificar mediante nuevos perfiles profesionales y, gracias al avance de los psicofármacos, se suaviza el control de los dementes. La enfermería en psiquiatría empieza a cuidar coincidiendo como anteriormente comentamos por finales de los 70 con la democracia, la incorporación a la Universidad y las políticas de bienestar social, convirtiéndose en enfermería en salud mental.

Opinión e insastisfacción manifestada por parte de la población sobre los servicios sanitarios

Aunque en otras especialidades, la larga lista de espera, la deshumanización y la masificación es un motivo de insatisfacción, (9) en la salud mental se esta dando además, la demanda de urgencias psiquiátricas, la falta de recursos de reinserción social, falta de programas para cuidar a los cuidadores, falta de continuidad de los cuidados, etc.

Todos estos factores intervienen en los distintos países que hacen que se determine un modelo u otro, por lo tanto tenemos que tomar en cuenta dos puntos:

1. Que el sistema sanitario viene determinado por aspectos políticos, económicos y sociales.
2. Que la profesión de enfermería, cuya actividad es la de proveer cuidados, no podrá asumirlos ni desarrollarlos, sino participa en las políticas sanitarias, en la gestión y en la comunidad.

Bibliografía

1. Vives, J. J. : Introducción a la medicina preventiva y salud pública. EUNSA, Pamplona. 1989
2. Piédrola Gil, G. y cols. : Medicina preventiva y salud pública, 9ª Edit. Masson-Salvat, Barcelona. 1991
3. Ventosa, F. : Cuidados psiquiátricos de enfermería en España. Edit. Díaz de Santos. Madrid. 2000
4. Siles, J. (1999) Historia de la enfermería comunitaria en España. Index,
VIII/24-25: 25-31
5. Siles, J. : Historia de la enfermería. Edit. Aguaclara, Alicante. 1999
6. OMS. Los objetivos de salud para todos. Ministerio de sanidad y consumo. Madrid. 1987
7. Rigol, A. ; Ugalde, M. : Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Edit. Masson. Barcelona. 1995.
8. Piédrola Gil, G. y cols. : Medicina preventiva y salud pública, 9ª Edit. Masson-Salvat, Barcelona. 1991.
9. Sánchez, M. : El sistema sanitario en España, Evolución, situación actual, problemas y perspectivas, Edit. Los libros de la catarata. Madrid. 1996.