La atención psiquiátrica domiciliaria, una herramienta para lograr la vinculación de pacientes con TMS a la red asistencial.

La atención psiquiátrica domiciliaria, una herramienta para lograr la vinculación de pacientes con TMS a la red asistencial.

(Domiciliary psychiatry, a tool for the adherence of the severe mental illness to the comunity treatment. )

Leal I. , Martín L. M. , Córcoles D. , Coletas J. , Bellsolá M. , Bulbena A.

IMAS, IAPS. Barcelona

PALABRAS CLAVE: psiquiatría domiciliaria, Vinculación, Trastormo mental severo.

(KEYWORDS: Domiciliary Psychiatry, Adherence, Severe mental illness. )

Resumen

INTRODUCCION: Observamos que los servicios hospitalarios y ambulatorios convencionales no han llegado a responder adecuadamente a las necesidades urgentes de los pacientes con trastornos mentales severos. El EMSE nace en el 2003 como una unidad móvil de crisis para la atención domiciliaria de los TMS desvinculados con el fin de vincularlos a la red.  

OBJETIVOS: El objetivo de este trabajo es exponer las características y forma de actuación del programa EMSE.  

MATERIAL Y METODOS: Se realiza un análisis descriptivo de los tipos de derivaciones, de la población atendida y de las actividades desarrolladas del 2004 al 2006.  

RESULTADOS: Como resultados observamos una actividad fluctuante; la mayoría de demandas provienen de los centros de salud mental (CSM) (35, 5%); los motivos de consulta mas frecuentes son los delirios seguidos de la agresividad y en tercer lugar la clínica de aislamiento; el diagnóstico más frecuente es el de esquizofrenia (66, 6%); como plan disposicional en un 36% se realiza el ingreso del paciente en un 29% se vincula al CSM. En la evolución de los casos 60, 4% de los pacientes vinculados. En conclusión afirmamos que el EMSE es una oportunidad para los puntos de discontinuidad asistencial que nacen desde la urgencia.

Introducción

La reforma de la asistencia psiquiátrica en España ha supuesto uno de los cambios más importantes acaecidos en el sistema sanitario. La década de los años 70 se considera por tanto un punto de inflexión en la historia de los servicios de urgencias psiquiátricas. Pero en estas últimas décadas hemos constatado que no se ha llagado a responder de forma adecuada a las necesidades urgentes de los pacientes con TM. (1). Podemos detectar las principales dificultades en la configuración de una base asistencial de tipo de urgencias haspitalocentrista con caso número de camas, falta de de recursos en la comunidad y generación de nuevas y diversas demandas asistenciales. (2).
Breslow determina en un estudio de 24329 urgencias psiquiátricas que el diagnóstico mas frecuente es el de esquizofrenia (22. 8%), seguido de los trastornos afectivos (20%- 23. 7%), en tercer lugar se encuentran los trastornos de personalidad (29%-49%) y por último el abuso de sustancias (17% a 22%). El autor determina que la hospitalización se realiza en un 41-49% de los casos y que el soporte familiar es viable en un escaso 16-22%. (3).  
En este contexto se diseñan los programas de atención en crisis y unidades móviles con el objetivo principal de realizar intervenciones y valoraciones en el propio entorno del paciente. Organizaciones familiares y otros agentes comunitarios, defienden las intervenciones especializadas extrahospitalarias. Existen experiencias diversas en todo el mundo, con variaciones en función de la escuela psiquiátrica, de los recursos humanos, la disponibilidad, la población y las situaciones dianas en Francia, Inglaterra, Bélgica, Suiza, Dinamarca, USA, Australia y Nueva Zelanda. (4) (5). Estos servicios tienen unos 25 años de historia y se desarrollan dentro de los programas asistenciales de los servicios hospitalarios y comunitarios (6) (7).
En el 2003 se diseña el EMSE (Equipo Multidisciplinar de Soporte Especializado), un programa de colaboración entre el servicio de atención de emergencias y urgencias extrahospitalarias de la ciudad de Barcelona (061) y el Instituto de Asistencia de Salud Mental y Toxicomanías (IAPS) del Instituto Municipal Asistencia Sanitario de Barcelona (Hospital del Mar. IMAS). Como objetivos de este dispositivo se establece de una forma general el dar soporte al 061 en las áreas de formación coordinación y asistencia y de forma específica, la a encia de los TMS (Trastornos Mentales Severos) en situación de descompensación psicopatológica, que no reciben asistencia normalizada, sea por desvinculación, o bien por falta de disponibilidad de su CSM (Centro de Salud Mental) de referencia. La finalidad última del programa constituye la vinculación de los pacientes a la red asistencial.
El Equipo se encuentra constituido por dos enfermeros y dos psiquiatras que dan cobertura a toda la ciudad de Barcelona Hospitalet y Cornellá. La activación del programa surge desde el servicio de urgencias del 061, los Centros de Salud Mental, los Centros de atención Primaria y Servicios Sociales entre otros.

Imagen 1: algoritmo de actuación del programa EMSE


El objetivo de este trabajo es presentar las características de este dispositivo asistencial de forma general y de forma específica realizar una evaluación a partir de indicadores clínicos.

Material y métodos

Se realiza un estudio descriptivo prospectivo y transversal de la población atendida por el programa EMSE en el periodo comprendido del 2004 al 2006 en la ciudad de Barcelona.
De las 638 alertas recibidas desde los diferentes dispositivos de la red asistencial obtenemos 475 casos atendidos y 163 casos potenciales. De la población asistida las edades estaban comprendidas entre los 17 y 93 años con una edad media de 45, 4 (ds 1, 43). Respecto al género un 52 % eran hombres y un 48% mujeres.
Se analizan las variables sociodemográficas y las variables clínicas: alertante, motivo de consulta, tiempo transcurrido desde el primer diagnóstico, estimación diagnóstica actual según el DSM IV-TR, la gravedad definida por la escala de Gravedad de enfermedad Psiquiátrica (GEP) validada por Bulbena y cols (8) y la actuación realizada por el programa. También se realiza el análisis de los parámetros Impresión Clinica General y la escala de Evaluación de Actividad Global.
Se realiza una evaluación a los cuatro meses de haber concluido la vinculación para verificar la adherencia al tratamiento.

Resultados

Los 475 casos son generados por alertas que se originan en su mayoría directamente desde la red de Salud Mental, el 35, 5 % de ellas provenían de los Centros de Salud mental, el 28, 6% del 061, del 16, 5 % de los Centros de atención Primaria, del 4, 5 % de la Urgencias psiquiátricas hospitalarias, el 4, 4% de los Servicios Sociales, el 2, 7 % de los Juzgados, el 0, 2% de Centros de desintoxicación de drogas y un desde otros servicios un 8, 2%. A lo largo de los tres años la frecuencia de alerta originada en los CSM permanece estable, desde el 061 disminuye de un 33% a un 7% y desde los Centros de Primaria aumentan de un 6% a un 29%.

Imagen 2: Frecuencias de alertas según su procedencia registradas por el programa EMSE (2004-2006)


Los motivos de consulta principales obtenidos atendiendo a una clasificación sindrómica son por orden de frecuencia: en primer lugar ideación delirante en un 35, 3%, en segundo lugar agitación o agresividad en un 26, 7% y en tercer lugar conducta de aislamiento en un 19, 57%.

Imagen 3:Frecuencias de los motivos de consulta registrados en el programa EMSE (2004-2006)


Los pacientes atendidos tienen una historia de trastorno psiquiátrico de una media de 13 años DS12. 5, y con un tiempo medio sin recibir tratamiento de 40 meses (ds 59. 2).
Los diagnósticos estimativos se agrupan mayoritariamente en: 66% esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (F20. 22-25, F29), el 13%, Tr. Afectivos (F30-34 F39) y el 6% Trastornos de personalidad (F21, F60).

Imagen 4: Diagnósticos de los pacientes atendidos por el EMSE (2004-2006).

La gravedad de los pacientes, definida por la escala GEP, tiene una puntuación media de 13. 1 (DS 5. 3), mínimo de 4 y máxima de 24, lo cual es indicativo de población grave. Esta consideración se confirma con el análisis de los parámetros Impresión Clínica General y la escala de Evaluación de Actividad Global. Destacando como estos pacientes se agrupan en puntuaciones de EEAG de 38 y de 5-7 de ICG.
Respecto a los resultados de vinculación obtenidos por el programa: el 36 % de los pacientes fueron ingresados en su unidad de agudos de su hospital de referencia, el 29% de los pacientes se vincularon a su Centro de Salud Mental, el 6% se derivaron a su hospital de día de zona y el 10% se remitieron a su Centro de atención Primaria. En un 10% de los casos fueron resueltos con asesoramiento a los referentes o familiares. En un 9% de las ocasiones el caso quedó pendiente de resolución. Estos resultados se obtienen en un periodo medio de tiempo que varía entre una semana a un mes o medido por el número medio de visitas de una a cinco asistencias.

Imagen 5 : Resultados de vinculación del programa EMSE (2004-2005)


En la revisión de casos que se realiza a los cuatro meses de haber finalizado la vinculación constatamos que: el 60% de los pacientes se encuentran vinculados a su CSM de reerencia, el 32% a otro tipo de recurso comunitario y el 7, 6 % de los casos quedan sin resolución.

Imagen 6: Evolución de los casos vinculados por el EMSE a los cuatro meses de la finalización. (2004-2006)


Conclusiones

Creemos que el programa EMSE es una oportunidad para los puntos de discontinuidad asistencial que nacen desde la urgencia. Al igual que otros dispositivos móviles de diferentes países (9) (10) el programa está integrado en el Servicio de psiquiatría hospitalario y su zona de influencia corresponde con toda su área metropolitana.  
Respecto a las derivaciones al EMSE observamos que fluctúan según los dispositivos en el tiempo. Se mantiene un número creciente de ellas lo que interpretamos como un hecho positivo.
Los sujetos atendidos por el programa corresponden con la población diana a ser tratada según el diseño inicial ya que un 66% de los pacientes entrarían dentro del grupo de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (F20. 22-25, F29). Este modelo se corresponde con el descrito por Bengelsdorf y cols (12).
El motivo de consulta Sd de aislamiento es el tercero en frecuencia representando el 19, 57%, observamos que ha ido incrementándose en el tiempo. Creemos de forma general y en particular respecto a estos casos que el programa supone una herramienta de detección de “nuevas situaciones”, que podrían haber quedado fuera de la red asistencial debido a la complejidad de las mismas.
El número de intervenciones para conseguir la resolución de los casos es similar entre 1-4 visitas (11), 1-8 visitas (12) y en nuestro medio entre 1-5 visitas.  
El objetivo de este dispositivo es mejorar la vinculación del paciente y facilitar la adherencia. El indicador de seguimiento, a los 4 meses, de obtener un 92, 4% de vinculación a la red asistencial comunitaria es satisfactorio.
Observamos que a los cuatro meses de haber finalizado la vinculación un 7, 6% de los casos quedan sin resolver. Esta situación está condicionada por las características del trastorno, la presencia de síntomas negativos (conductas de aislamiento social), los años de enfermedad y el periodo de no tratamiento.  
Para concluir creemos que el EMSE es un programa útil que, facilita la adherencia gracias a la colaboración de todos los agentes implicados, y además, es predictor y observatorio de detección de necesidades y/o de nuevas demandas en la atención de los pacientes con trastornos psiquiátricos.

Bibliografía

1. Mollenhauer M:Integrated Mental Health Services: Modern Community Psychiatry. 1996

2. Rafael Sales Orts. HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA DOMICILIARIAI Congreso Virtual de psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: 10 de diciembre. 2007]; Conferencia 57-CI-D: [27 pantallas]. Disponible en: 
www. psiquiatria. com/congreso/mesas/mesa57/conferencias/57_ci

3. Breslow R. Et al. The Psychiatric Emergency Service: where we‘ve
been and where we’re going. Pychiatric Quarterely 2000. 71, 2, 101-121 

4. De Clerq M i Dubois V. crisis intervention Models in the French-Speaking Countries. crisis 2001; 22:32-38. Alexander C. Mobile crisis:Moving Emergency psychiatry out of the hospital Setting. New directions for Mental Health Services 1999; 82, 93-99.  

5. Hugo M. A comparison in hospitalization rates between a community-based mobile emergency Service. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2002; 36: 504-508.

6. Gillig P. , Dumaine M, Hillard J. Whom do mobile crisis service serve?. hospital and Community Psychiatry 1990, 41, 7:804-805.

7. Thomas L. Chiu A Psychiatric Mobile crisis Unit in New York City: Description and Assessment, with Implications for Mental Health Care in the 1990S International Journal of Social Psychiatry, Vol. 37, No. 4, 251-258 (1991)

8. Bulbena A, Pompei S, Ollé L, Coletas J. Medida de la gravedad de la enfermedad psiquiátrica. Arch Neurobiol 1997; 7, supl2 :69-72

9. Alexander C, Zealberg JJ. Mobile. Mobile Crisis: Moving Emergency Psychiatry Out of the hospital Setting. New directions for mental health services 1999; 82, 93-99.

10. Malcom H. , Smout M. , Bannister J. A comparison in hospitalization rates between a community-based mobile emergency service and a hospital-based emergency service. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2002; 36: 504-508.

11. Fournier JP, Gagnon F. Un service d’intervention de crise en clinique externe psychiatrique de centre hospitalier général: fonctiennement et clientèle.
Revue Can. De psychiatrie 1993; vol 38, 2: 96-100.  

12. Bengelsdorf H, Levy LL, Emerson RL, Barile FA. A mobile crisis unit in the psychiatric emergency room. Hosp Community Psychiatry 1987; 38; 662-665.