Programas de enfermería de salud mental e infantil.

Programas de enfermería de salud mental e infantil.

Pilar Tienda.

A. T. S. especialista en salud mental
Prof. asociada en la escuela Univ. Enfermería
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil
Hospital Universitario Reina Sofia. "Los Morales"
Córdoba 14012

PALABRAS CLAVE: proceso de atención de enfermería, objetivos de enfermería, desarrollo evolutivo, estimulación temprana, escala de desarrollo de Kaufman.

(KEYWORDS: Process of nursing Attention, objective of nursing. evolutionary development. , early stimulation, development scale of Kaufman. )

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[otros artículos] [17/2/2002]


Resumen

La elaboración del trabajo está basada en la aplicación del proceso de Enfermería en niños con algún tipo de retraso en su desarrollo. Como instrumento base en la Valoración primera del nivel de desarrollo del niño, se emplea la escala de Desarrollo de Kaufman. Con la utilización de este instrumento, vamos a detectar los retrasos en las áreas afectadas, y nos va a permitir la intervención temprana en el niño. Esto ayudará en primer lugar al niño, ya que se puede estimular su proceso madurativo en el ambiente familiar y con apoyo en el colegio. En segundo lugar a los padres, permitiéndoles aceptar las limitaciones sin exigirle resultados al niño que desborden sus posibilidades. En tercer lugar, esta intervención en el colegio, permite ubicarlo correctamente, ofreciéndole el apoyo que esté acorde con sus necesidades y de esta manera evitaremos su auto-marginación y correspondiente aburrimiento (entre otras cosas) que en muchos casos repercute en el desarrollo de la clase y en conflictos con el resto de los compañeros.

Abstract

The elaboration of the work is based on the application of the Nursing Process in children with some type of lag in their/its/your/his development. As base instrument in the first Valuation of the development level of the child, it is employed the Development Scale of Kaufman. With the utilization of this instrument, we go to detect the arrears in the affected areas, and is going us to permit the early intervention in the child. This will help in the first place child, since can be stimulated their/its/your/his process maturation in the family atmosphere and with support in the association. In second place to the parents, permitting you/them to accept the limitations without demanding resulted to him/her/you to the child that overflow their/its possibilities. In third place, this intervention in the association, permits to locate it correctly, offering to him/her/you the support that it be agreed with their/its needs and in this way we will avoid their/its/your/his car marginal and corresponding boredom (among other things) that in many cases impinges on the development of the class and on conflicts with the rest of the companions.

Introducción

La psiquiatría infantil se desarrollaba como disciplina dentro de la psiquiatría general de adulto. En sus inicios, fue concebida como una psiquiatría de adultos a pequeña escala, haciendo un paralelismo entre los trastornos mentales de ambos, considerando los del niño como más leves.

En la actualidad, la salud mental infantil se considera como una disciplina independiente y se conceptualizan los trastornos mentales infantiles con entidad propia, diferentes de los del adulto.

Además de esta distinción, hay que considerar también las características de los sujetos objeto de nuestra intervención:"LOS NIÑOS"

El trabajo de enfermería en salud mental infanto-juvenil aborda momentos tan dispares y a la vez importantes en la vida de un individuo, como el llanto de un recién nacido, la aventura de los primeros pasos, las inquietudes del inicio en la escuela, o la problemática situación de la adolescencia. Toda esta diversidad hace situarnos en distintos patrones de conducta, para adecuar cada actuación enfermera a la necesidad encontrada.

Como ejemplo de esta diversidad debemos considerar la técnica mas empleada basada en la terapéutica de la actividad. Cuando estamos con un preescolar que aún no habla, la enfermera tiene que conocer el tipo de actividades que desarrolla, adecuadas a su nivel de comprensión. Hay un papel maternal, que desarrollará la enfermera con este niño, pero también tendrá que adoptar un papel para intervenir con la familia y/o en su caso, en un grupo terapéutico en el que esté incluido el niño.

Podríamos considerar, según esta realidad, la necesidad de una amplia formación en enfermería de Salud mental, que incluyera las etapas ya mencionadas (lactancia, pre escolar, escolar y adolescencia) para después, según las habilidades personales especializarse en el campo que le sea más favorable.

El niño no se presenta a sí mismo como individuo necesitado de ayuda, es su entorno, en la mayoría de los casos, el que detecta la existencia de un problema. Así mismo, la información que nos puede dar el niño no es directa, la recibimos a través de los padres o tutores. Es fundamental la observación de las conductas en el juego y la interacción con el otro. Por eso, lo ideal, cuando un niño llega a la Unidad, es conseguir su confianza, y ya sin sus padres, (que estarán con el facultativo ofreciéndole información) en la sala de juegos, observar las conductas que libremente va realizando a través del juego. Esta primera valoración, aunque aparentemente es informal, nos va a resultar muy valiosa para unirla al resto de la información que se recoja. En siguientes citas, se harán otras ya según la edad y la problemática que se presente, siendo de gran interés la recogida de datos que se hace en el entorno del colegio, aportando estos, su desarrollo en el ambiente escolar con los otros niños.

Los niños, como sujetos en proceso madurativo, son muy receptivos a la influencia de cualquier factor, positivo o negativo, de su ambiente. Nuestra intervención irá encaminada principalmente a modificar los factores negativos, sin perder de vista las variables individuales del niño. Esta receptividad ("son como esponjas") posibilita que puedan producirse cambios muy rápidos tras la intervención.

El planteamiento de este trabajo parte de la concepción del psico- diagnóstico como valoración; este psico-diagnóstico es más que la utilización de una determinada técnica porque implica un enfoque "multi modal" en el que se emplean una pluralidad de estrategias y procedimientos. El resultado de este proceso va a determinar nuestra intervención que posibilitará una nueva revalorización y una posterior programación.

En este contexto la elección de un instrumento (la escala) va a estar determinada por su utilidad en el proceso de valoración, según los objetivos que nos marquemos. Hay que tener en cuenta, así mismo, la fiabilidad y validez de las pruebas para que los resultados sean adecuados.

Consideramos posible medir el desarrollo evolutivo del niño. Como vamos a intentar demostrar a lo largo de este trabajo.

La psicología evolutiva se ha ocupado de señalar cuales son los cambios conductuales en las distintas áreas de desarrollo del individuo (lenguaje, psico motricidad, receptividad, autonomía y conductas interpersonales) para cada nivel de edad cronológica.

La falta de adquisición de estas conductas para una determinada edad supone un retraso en el desarrollo. El nivel de desarrollo puede ser cuantificado mediante la utilización de técnicas de psico diagnóstico llamadas escalas de evaluación . Obtenemos una medida global y otras especificas, según las áreas, que nos indican el nivel alcanzado por el niño en ese momento.

Este concepto nada tiene que ver con el de cociente intelectual; , medida estática que pretende cuantificar la inteligencia del individuo y predecir su funcionamiento intelectual posterior.

El índice de desarrollo no busca una evaluación de la inteligencia como concepto abstracto, sino una indicación general de las capacidades adquiridas en las distintas áreas en una edad concreta.
Un último concepto para enmarcar el contexto de la intervención que pretendemos presentar es la interacción entre aprendizaje y desarrollo.

Existen diversas posiciones teóricas que conceptualizan esta interacción. Optamos por la que define el desarrollo como basado en dos procesos inherentemente distintos pero relacionados entre si y que se influyen mutuamente: maduración y aprendizaje.

El proceso de maduración prepara y posibilita un estado especifico de aprendizaje, y este a su vez, permite otra nueva etapa de maduración. De tal manera que estamos hablando de un" sistema de retro-alimentación" en el que el aprendizaje es condición imprescindible para esta maduración.

La U. S. M. I. , Unidad de Salud Mental Infanto—Juvenil, nace como dispositivo dentro de la Reforma Psiquiátrica en Andalucía. En Córdoba comienza a funcionar en 1989.

Atiende a la población infantil de cero a dieciséis años. Se sitúa en un tercer nivel de atención, lo cual implica dos filtros previos: el primer nivel con atención primaria, y el segundo nivel con atención especializada en los equipos de distrito. La mayoría de la demanda se recibe derivada de los equipos especializados de distrito, aunque también se atienden pacientes enviados por otros servicios de atención al niño.

El equipo está formado por un psicólogo, dos psiquiatras, una trabajadora social, una diplomada en enfermería, una auxiliar de enfermería, una auxiliar administrativo y personal en formación.

El equipo de enfermería desempeña diversas funciones que pueden ser enmarcadas en las cuatro áreas básicas de trabajo: administrativa, asistencial, docente e investigadora.

Administrativa:
- Recogida de datos demográficos.
- Control de fichas epidemiológicas.
- Control de altas y abandonos.
- Cita previa.

Asistencial:
- Control de talla y peso
- Va1oración y observación de aspectos del desarrollo evolutivo del niño.
- Visitas domiciliarias y escolares
- Participación en el desarrollo de los programas que se están llevando a cabo en la Unidad.
- Coordinación con los recursos asistenciales de la red socio educativa

Docente :
- Asistencia y participación en los programas de formación
- Participación en el programa de Prácticas de enfermería de los alumnos de tercer curso enfermería de salud mental como profesora asociada de la escuela Universitaria de D. E.

Investigación:
- Procesamiento de datos de las fichas epidemiológicas
- Presentación de comunicaciones.
- Asistencia a congresos, cursos, etc.

En la Unidad en la que trabajo desde hace diez años, los programas llevados a cabo, han sido enfocados según la demanda que presenta la población. Es decir que:

Hemos realizado programas de Estimulación Temprana en los retrasos del desarrollo; Grupos Terapéuticos de niños con problemas de enuresis; Logopedia Individualizada para los trastornos del lenguaje; Control y Seguimiento de autistas y otras psicosis.

Según este preámbulo voy a desarrollar el aspecto más trabajado y particularmente grato, que aplicamos con criterios de enfermería en nuestra Unidad.

Presentación de la escala de Desarrollo de Kaufman.

Utilizamos esta escala para dos fines:-evaluar el nivel de desarrollo , y programar actividades para su optimización.

La escala consta de 279 ítem de evaluación conductual, equiva1entes a distintos niveles de desarrollo. Se evalúa si el niño tiene las habilidades que permitirán realizar las tareas que se exploran en cada uno de los ítem.

Los elementos de la escala están divididos en las seis áreas de desarrollo básicas:

- Motricidad gruesa
- Motricidad fina
- Receptividad
- Expresividad
- conducta personal
- conducta interpersonal

La escala es válida para edades comprendidas entre los cero y los quince años. (Consideramos el periodo de edad entre los cero y los cuatro años como el más adecuado para el trabajo que nosotros realizamos. )

La evaluación de los ítem se realiza en interacción con el niño mediante el juego. En el área de conducta personal, se mide su autonomía. Para conocer estos datos, recurrimos a la información de la madre. Igualmente, cuando el área a explorar se refiere a relaciones interpersonales, la información la recabamos de la guardería o en su caso también de la madre

El tiempo de aplicación es ilimitado. No obstante, para conseguir una buena colaboración y máximo rendimiento, no sobrepasamos una hora de trabajo.

Puntuación

Al ir comprobando cada uno de los ítem, se irá puntuando lo conseguido (a la derecha) y lo que no se consigue (a la izquierda. ) Ver gráfico 1. Con la suma de todos los valores positivos, se va a obtener el nivel de desarrollo de cada una de las áreas exploradas. Cada índice de desarrollo tiene un equivalente en años y meses: la edad de desarrollo.

Gráfico 1

Los índices de desarrollo divididos por la edad cronológica y multiplicado por cien, nos darán el cociente de desarrollo.

El índice de desarrollo total se obtiene calculando la media de los índices de desarrollo parciales obtenidos en cada área. El cociente de desarrollo total se obtiene calculando la media de los cocientes de desarrollo por áreas.

Programación

Podemos determinar el nivel evolutivo real en un niño, por el grado de desarrollo de las funciones mentales establecidas como resultado de ciertos ciclos evolutivos adquiridos. Estas son las funciones que ya han madurado.

Por otro lado, el nivel de desarrollo potencial se define por las tareas o problemas que un niño resuelve bajo la guía de un adulto o en colaboración con otro compañero más capaz. Estas son las funciones que están aún sin madurar.

La distancia entre estos dos niveles define un nuevo concepto, la zona de desarrollo próximo. Estas son funciones que no han madurado pero que se hallan en proceso de maduración. Es en esta zona donde se debe situar el aprendizaje como mecanismo que despierta y estimula una serie de procesos internos a través de la interacción del niño con las personas de su entorno. Así se posibilitan la adquisición de nuevas capacidades mentales.

La posibilidad de programar actividades para la consecución de cada uno de los objetivos es la razón principal que nos ha llevado a elegir esta escala, ya que el aspecto que garantiza la utilidad de este instrumento de valoración, es su utilidad además de ser válido y fiable.

Siguiendo el proceso científico de enfermería, hemos cumplimentado el primer paso que es el de Valoración con la escala de Desarrollo.

El segundo paso que es la Programación de Objetivos, la elaboraremos con el siguiente procedimiento: En primer lugar agrupamos los objetivos de mayor dificultad que se han conseguido. Estos objetivos son los que usaremos como base para trabajar en los no conseguidos; esto es fundamental, porque nos valemos del código del niño para iniciarlo en algo desconocido para él. Así ahora tenemos unos objetivos operativos base, sobre los que trabajar para que el niño consiga los objetivos operativos de su desarrollo.

En la programación algunos objetivos pueden ser trabajados directamente con el niño y otros necesitan cierta elaboración ya que tienen que ser entregados a los padres para que con su ayuda sea conseguida su realización en el ambiente familiar.

Debemos tener en cuenta que los objetivos a conseguir no deben ser ni demasiado difíciles ni demasiado fáciles Por otra parte, las expectativas dadas a los padres con relación a la consecución de metas deben estar suficientemente explicadas para no crear falsas esperanzas.

El siguiente paso del proceso de enfermería será la Programación de Actividades. Teniendo en cuenta que para el área de conducta Personal (autonomía), la Programación va enfocada a la realización de actividades del niño con los padres, el resto de las áreas se trabajan en sesiones: con el niño solo, o con los padres, que pueden entrar en la sala como partícipes en el juego, o bien a través del espejo unidireccional tan solo como observadores.

Dependiendo de las cualidades, predisposición e implicación del niño en la tarea, va a cambiar el resultado y el aprovechamiento de las actividades. El medio que utilizamos para ello, es siempre el juego. Por ejemplo, una pelota nos puede servir para trabajar la conducta interpersonal, pero también se puede trabajar la motricidad gruesa aprendiendo a dar patadas, lanzarla por alto con las manos hacia arriba, o botarla. Esto será útil, claro está, si al niño le gusta jugar a la pelota. A otros niños les gustan más los coches, los aros o los cuentos.

Para la programación de objetivos hemos hecho una hoja de evaluación (Gráfico2) donde se especifica la definición del objetivo a conseguir, las actividades que se deben realizar para llevarlo a cabo y una gráfica para marcar los días de trabajo y el tiempo empleado en ellas. Cuando el objetivo está trabajado directamente por nosotros con el niño, como ya hemos dicho, las anotaciones se harán directamente, pero muchas tareas las tenemos que programar para que sean realizadas en casa y con los padres. En este caso se les explica el procedimiento y en la siguiente sesión se comprueba el trabajo realizado en casa.

 
Gráfico 2


Con los gráficos que se le dan a los padres, iremos comprobando el ritmo de aprendizaje y también el grado de implicación de estos en el programa. Sin su colaboración el trabajo se hace lento y poco eficaz.

A cada objetivo se le da un tiempo para su consecución, después de este tiempo se hace la Evaluación, que en este caso será una nueva Valoración, ayudándonos de la escala.

Conclusión

En mi experiencia estos tratamientos han sido aceptables cuando no ha habido una enfermedad de base orgánica, es decir, sin alteraciones de tipo neurológico o físico.

Hemos visto niños con bajos índices de desarrollo en edades tempranas, que posteriormente han presentado problemas de conducta con bajos rendimientos escolares y los estudios posteriores de inteligencia han sido deficientes.

La intervención temprana ayuda en primer lugar al niño, ya que se puede estimular su proceso madurativo en el ambiente familiar y con apoyo en el colegio. En segundo lugar a los padres, ayudándoles a aceptar las limitaciones sin exigirle resultados al niño que desborden sus posibilidades. En tercer lugar, esta intervención en el colegio, permite ubicarlo correctamente, ofreciéndole el apoyo que esté acorde con sus necesidades y de esta manera evitaremos su auto-marginación y correspondiente aburrimiento (entre otras cosas) que en muchos casos repercute en el ritmo de la clase con el resto de los compañeros.

Bibliografía

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