Actualizaciones en el uso de psicofármacos en las urgencias psiquiátricas.

Actualizaciones en el uso de psicofármacos en las urgencias psiquiátricas.

Ricardo Teijeiro.

Médico psiquiatra
Fundación publica para la salud mental Zwolse Poort. Servicio de urgencias psiquiátricas. Zwolle. Países Bajos.

PALABRAS CLAVE: urgencias psiquiatricas, farmacologia, avances

(KEYWORDS: emergency psychiatry , pharmacology, advances)

[11/2/2003]


Resumen

En la psiquiatría de urgencias los fármacos básicos se reducen a los antipsicóticos clásicos y/o benzodiacepinas. La aparición de nuevas formas de presentación de los llamados antipsicóticos atípicos intentan sugerir una superioridad en eficacia sobre los clásicos. Vista la metodología empleada en las investigaciones hasta ahora desarrolladas solo se puede concluir que esta afirmación de momento no esta basada en la evidencia clínica.

Abstract

In emergency psychiatry the basic pharmacology is restricted to classical antipsychotics and/or benzodiazepines. The new, so called atypical antipsychotics are presented to suggest a superiority and efficacy with respect to these classical agents. Considering the methodology employed in research that so far has been carried out, it can only be concluded that this claim is not supported by clinical evidence.

La psicofármacologia en las urgencias psiquiátricas se ha basado durante muchos años en el uso de haloperidol, Zuclopentixol, o Droperidol-antes de ser retirado del mercado europeo- en dosis variadas según la cultura local; la administración de Lorazepam u otra benzodiacepina con las mismas variaciones; el inmediato o tardío uso de Biperidon para combatir los sintomas extrapiramidales; el uso aquí y allá de la Promethazina como sedativo; la creencia de algunos en la efectividad de Pipamperon en ancianos; el uso de los efectos secundarios de la Levomepromazina en pacientes crónicos… y el resto; no era administración urgente. ¿Hay algo nuevo debajo del sol?

La industria farmacéutica se esfuerza en demostrarnos que sí desde la aparición de los mal llamados antipsicóticos atípicos. Primero apareció la publicación de Currier 1 sobre el uso de la risperidona liquida como alternativa al haloperidol i. m. Le siguió la abundante producción de los corifeos de Lilly 2 sobre la olanzapina i. m. , todavía promesa. Pziffer et al 3 demostró que la ziprasidona inyectable podría haber tenido futuro si no fuera por los efectos secundarios cardiales.

Mas lejos se investiga activamente sobre nuevos antipsicóticos distintos a los preparados “yo también” y, posiblemente más innovador, sobre nuevas “benzodiazepinas”, pero sus resultados no son para el próximo verano.

Que la farmacología es un terreno resbaladizo es visible todos los días. Basta contemplar la polémica sobre el posible tratamiento de la “disfunción sexual en mujeres”.
Que la psicofármacologia no es siempre racional es de sobra conocido. Basta mentar el uso masivo en los Estados Unidos del valproato sódico para el tratamiento de los cuadros bipolares, cuando jamás se ha demostrado seriamente que sea superior o igual al litio.

Que los problemas metodológicos desvirtúan el trabajo de muchos, se conoce.

Pongamos algunos ejemplos:
La mayoría de las investigaciones sobre la efectividad de los nuevos antipsicóticos aplicables en la psiquiatría de urgencias se han referido a pacientes “agitados”; estas se han realizado en Estados Unidos, con su peculiar sistema de investigación – y financiación-; muchas de ellas han sido realizadas por empleados de las firmas productoras del producto; los pacientes incluidos han tenido que firmar el consentimiento informado lo que dice mucho sobre la gravedad –léase validez- de los cuadros clínicos. En la mayor parte de los casos se realiza la evaluación de la supuesta mayor eficácia basándose en la puntuación de subescalas del PANSS, evaluando diferencias en cortos espacios de tiempo de dudosa validez en la clínica.

Además, los conceptos se confunden. Es de viejo conocido que el efecto de cualquier antipsicótico sobre las alucinaciones se produce hacia la cuarta semana de su uso, y sobre los trastornes del pensamiento mas tarde, hacia la 6 semana; con excepción de la clozapina que requiere plazos más largos. Ningún antipsicótico moderno a demostrado jamás ser efectivo mas rápidamente 4. Algunos autores parecen no tener reparos en confundir este concepto, vital, con el concepto sedación proponiéndonos el uso de los modernos antipsicóticos para conseguirla. 5

La ironía consiste en que todos los expertos consideran que la esencia de la farmacología en la psiquiatría de urgencias es obtener la colaboración del paciente a largo plazo. Lo que se consigue administrándole medicación que produzca pocos efectos secundarios. (La pauta, marcada por Currier, seria comenzar con 2-5 mg hasta un máximo de10 mg de haloperidol equivalente en 24 horas, en combinación con 2 mg hasta un máximo de 12 mg de Lorazepam 7 ). Hasta ahora, que sepamos, los efectos secundarios más molestos para los pacientes eran producidos por los antipsicóticos y no las benzodiacepinas. La vieja teoría de que la combinación de ambos fármacos es superior al uso de solo uno de ellos nunca ha podido ser cuestionada. 7. A este respecto es menester recordar que el mecanismo de los antipsicóticos en la agitación se consigue por el “aplanamiento”del afecto. Lo que produce una mayor sensación de desagrado que la sedación de una benzodiacepina.

La combinación de ambos es de uso generalizado en el mundo occidental, excepto en los pacientes “imposibles”.

Otros autores han propuesto volver sin nombrarla, a la vieja teoría de la “neuroleptizacion rápida”, proponiendo el uso de dosis altas de olanzapina para alcanzar rápidamente la sedación bajo el argumento de trastornos extrapiramidales menores que con el uso de haloperidol. Información sobre otros efectos secundarios importantes es mínima. 2

Positivo en este desarrollo resulta la aparición de nuevas formas de presentación como la risperidona liquida y las tabletas de desintegración rápida de olanzapina. Nuestra experiencia indica que la bebida de risperidona es aceptada por los pacientes mucho mas fácilmente que en pastillas.

Mientras esperamos a la aparición de los nuevos productos para poder opinar basándonos en la evidencia, solo nos queda acudir a lo que los expertos americanos acaban de publicar en Internet. Allí pueden leer que debe seguir utilizando la combinación haloperidol y Lorazepam; que una segunda alternativa es Lorazepam con un moderno antipsicótico, con predilección de estos por la risperidona liquida…

Poco nuevo, poco avance.

Bibliografía.

1. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J. Clin Psychiatry 2001; 62:153-157

2. Citrone L. From crisis to Stabilisation: New Options in Treating Agitation. IAEP. Barcelona 2002

3. Zimbroff DL, et al. An overvieuw of the efficacy and safety of rapid-acting intramuscular ziprasidone. APA. Chicago 2000

4. Moleman P. Praktische psychofarmacologie. Houten 1992

5. russell J, Salinas H, Martinez J, Mackell J. Impact of Early Intervention with Intramuscular Antipsychotic Medication in an Acute Care Setting. ECNP. Munich 2000

6. Bakker RW et al. Efectividad del incremento rápido de la dosis inicial de olanzapina por vía oral para la agitación aguda. WWS. Davos 2002. Versión en español.

7. Allen MH, Currier GW, Hughes DH et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral emergencies. Postgrad Med 2001; (Spec No) 1-88

8. www. psychguides. com