El niño inquieto.

El niño inquieto.

Salcedo Salcedo MS; Rangel Tarifa C; Gudiño A.

Psiquiatría Infantil. complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno crónico caracterizado por la presencia de síntomas de inatención e hiperactividad-impulsividad presentes desde antes de los siete años de edad, que producen importante deterioro en la actividad familiar, social o académica del niño. Los niños que presentan este síndrome pueden presentar importantes dificultades al llegar a la adolescencia y vida adulta, que incluyen trastorno oposicionista desafiante, trastorno de conducta, conductas delictivas y trastorno de personalidad antisocial. El tratamiento con estimulantes se ha demostrado eficaz en aproximadamente un 70% de los casos, y los resultados en cuanto a prevenir alteraciones conductuales son mejores cuanto más precoz sea la instauración del tratamiento.

En muchas ocasiones los padres refieren que los síntomas de hiperactividad-impulsividad estaban presentes ya desde los primeros meses de vida: niños con dificultades en el sueño, que lloran mucho, intentar coger todo, etc. Parece que aun no cumpliendo criterios diagnósticos de TDAH en muchos niños se puede predecir que lo acabarán desarrollando, es sólo cuestión de tiempo.

Por otro lado, las conductas de inquietud pueden ser normales a determinadas edades y ser fácilmente controlables si el medio (padres, profesores, cuidadores) tiene las habilidades suficientes para intentarlo. En caso contrario nos encontramos con el hecho, frecuente en las consultas de psiquiatría infantil, de niños cuyos padres o profesores solicitan consulta para descartar TDAH cuando son sencillamente niños inquietos, con gran tendencia al movimiento, pero sin el componente de déficit de atención que requiere el diagnóstico de TDAH y sin el criterio de limitación de la vida o de las actividades cotidianas y estándar ya que tienen la capacidad de controlar su inquietud si el ambiente se estructura de forma adecuada.

El diagnóstico y tratamiento precoz se han visto factores de buen pronóstico para evitar la irrupción de alteraciones conductuales y mejorar el pronóstico a largo plazo, por lo que nos encontramos ante la disyuntiva actuar con rapidez con el riesgo de sobre-diagnosticar y tratar precipitadamente como hiperactivo a un niño que no tiene ninguna alteración psicopatológica, o ser más restrictivos pero corriendo el riesgo de que se pierdan pacientes que al poco tiempo sí cumplirán criterios de TDAH y no serán tratados. Es el antiguo problema de la sensibilidad frente a la especificidad.

El objetivo de esta pequeña introducción es doble. Por un lado llamar la atención sobre el hecho de que no todos los niños inquietos tienen un TDAH; que posiblemente existan indicadores que nos diferencien a los niños inquietos van a virar a niños con TDAH (y debe ser nuestra obligación encontrarlos) y que debemos esmerarnos en el diagnóstico diferencial entre el niño inquieto y el niño hiperactivo ya que también es nuestra responsabilidad detectar los niños con TDAH de inicio precoz y no dejarlos pasar bajo la etiqueta de “inquieto-para-todos”.

Los Criterios DSM-IV o CIE-10 definen claramente qué niños pueden ser diagnosticados con propiedad de TDAH, quedando el diagnóstico residual de “trastorno del comportamiento perturbador no especificado” para quienes presentes alteraciones de conducta significativas pero que no cumplan todos los criterios diagnósticos.

El primer factor en que deberemos fijarnos para realizar el diagnóstico diferencial es la presencia de déficit de atención. En efecto, incluso el nombre del trastorno ha ido evolucionando de forma que este síntoma es actualmente el que se considera más específico en el diagnóstico, no tanto la hiperactividad-impulsividad, que puede estar presente en otros diagnósticos, como el trastorno oposicionista desafiante o el trastorno de conducta.

Los trastornos del sueño en el niño con TDAH estaban tan ampliamente aceptados por los clínicos que se incluyeron entre los criterios diagnósticos en el DSM-III. Sin embargo, la exhaustiva revisión de Corkum et al llevó a suprimirlos siete años más tarde, en la edición revisada.

Zuckerman estudió prospectivamente una muestra de 308 niños entre los 8 meses y los tres años, encontrando 56 niños con problemas de sueño, de los que al terminar el seguimiento 23 (41%) seguían teniendo problemas de sueño. La tasa de psicopatología en este grupo era mayor que en el grupo en los que los problemas de sueño habían remitido, siendo estadísticamente significativa las diferencias en el ítem “pobre concentración” y altaa pero no significativas las diferencias en el ítem “alta actividad”. Estos datos coinciden con los hallazgos de un estudio de Mindell, que encontró además que un breve programa conductual sobre el sueño mejoró no sólo el patrón de sueño sino también el comportamiento diurno y la relación con la madre.

Thunström estudió específicamente el diagnóstico de TDAH en una muestra de 25 niños con problemas severos del sueño entre 6 y 12 meses, encontrando que en 7 de 25 niños (28%) con problemas de sueño presentaban TDAH a la edad de cinco años y medio, frente a ningún caso en el grupo control. Asoció a este desarrollo con factores de riesgo problemas psicosociales en la familia, problemas conductuales a la hora de acostarse y latencia de sueño alargada. Estos sujetos tenían también más problemas conductuales durante el día y habían sido valorados por su pediatra como muy inquietos.

Las alteraciones del sueño parecen ser por tanto un factor de riesgo para padecer un posterior TDAH, lo que justificaría por un lado la monitorización de los niños que sufren estos trastornos y por otro la instauración de medidas adecuadas en orden a un mejor pronóstico.

El diagnóstico precoz del TDAH se ha asociado a una mayor severidad del cuadro. Esto puede explicarse por el hecho de que un niño hiperactivo, aun difícil, es manejable en el contexto familiar o incluso en la escuela durante los años de preescolar, y sólo al iniciar el colegio la inquietud del niño choca con la mayor estructuración de las clases, apareciendo las alteraciones conductuales que acaban con el niño en la consulta.
Kadesjö encontró que los niños diagnosticados de TDAH antes de la edad escolar están más severamente afectados, presentando una media de 12. 2 síntomas DSM-IV sobre un total de 18, siendo especialmente notables las dificultades de concentración y hiperactividad.

Bibliografía general

. APA. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. 2002

. Corkum P, Tannock R, Moldofsky H. Sleep disturbances in children with attention deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998, 37:637-646

. Kadesjö C, Kadesjö B, Hägglöf B, Gillberg C. ADHD in Swedish 3-to-7-year-old children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001, 40:1021-1028

. Mindell JA, Durand VM. Treatment of childhood sleep disorders: generalization across disorders and effects on family members. J Pediatr Psychol. 1993; 18:731-750

. Thunstrom M. Severe sleep problems in infancy associated with subsequent development of attention-deficit/hyperactivity disorder at 5. 5 years of age. Acta Paediatrica. 2002, 91:584-592

. Zuckerman B, Stevenson J, Bailey V. Sep problems in early childhood: continuities, predictive factors and behavioural correlates. Pediatrics 1987, 80:664-671