Formación médica y prevención del sufrimiento de enfermos terminales en atención primaria de salud.

Formación médica y prevención del sufrimiento de enfermos terminales en atención primaria de salud.

Diana Marjorie Suárez Vera.

Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre". Universidad Médica de la Habana. Cuba

Resumen

Los equipos multidisciplinarios constituyen el pilar fundamental en la atención Primaria en Salud, esta a su vez deviene el cimiento que sustenta tanto la prevención primaria como la prevención cuaternaria o prevención del sufrimiento del enfermo terminal, objeto del presente trabajo. El propósito está centrado en la elaboración del diseño de un proyecto de intervención operacional, a partir de un problema identificado en la formación médica referido a la apropiación de los recursos necesarios y suficientes para prevenir el sufrimiento al final de la vida. El trabajo tiene como Objetivo General: "Perfeccionar la formación del Médico General Básico y del Médico General Integral para mejorar la calidad de vida de los enfermos terminales, sus cuidadores y familiares en la atención Primaria de Salud (APS) en la Ciudad de la Habana. El método empleado clasifica dentro de los efectivos métodos de Gerencia Universitaria en Salud. Es llamado Diseño de Intervención (1) y a la vez encuentra soporte en los llamados métodos de Investigación, análisis, reducción, Priorización y Explicación de Problemas Críticos(2) Se concluye con la descripción detallada de diferentes vías para integrar la disciplina psicología Médica, así como la asignatura psiquiatría al proceso de preparación integral de los estudiantes de Medicina en los aspectos psicológicos que abarca la atención paliativa multidisciplinaria a los enfermos terminales, a sus cuidadores y familiares. Este binomio enfermo terminal-familia constituirá una parte esencial del universo de actuación de egresados como médicos generales básicos, atendiendo al cuadro epidemiológico actual y del futuro inmediato de la población cubana.

Introducción

El presente tema fue objeto de elección luego de ser sometido a un proceso de identificación y priorización de problemas críticos en el campo de la formación médica superior. El propósito previo fue establecer los llamados nudos críticos que favorecieran la elaboración de un proyecto de intervención susceptible de dar solución al problema priorizado. Uno de los problemas de salud que parece haber quedado a la zaga es la atención al enfermo terminal, a sus cuidadores y su familia. Paradójicamente, la expectativa de vida crece, la población cubana envejece, y las enfermedades crónicas no transmisibles con todas sus secuelas crecen notablemente.
Todo estos antecedentes sin una intervención adecuada, a corto, mediano y a largo plazo pueden confluir en el incremento de la penosa terminalidad de las enfermedades que aquejan al ser humano. A esta realidad no se puede estar de espaldas y este trabajo pretende responder al por qué se eligió realizar el mismo.

La gerencia en salud, ha devenido un complejo sistema conformado por componentes teóricos sólidamente estructurados, y de procederes real y potencialmente eficientes. Es en tanto instrumento de organización, dirección y control, altamente reconocido y utilizado en todos los países desarrollados del mundo.  

Este trabajo se propone aplicar algunos métodos gerenciales al proceso de perfeccionamiento en el campo de la formación médica superior, encaminándolo en dirección a brindar cuidados paliativos a los enfermos terminales en la comunidad donde residen. Es esta, el escenario en que los hombres, sanos y enfermos han hecho su vida y en el que van a concluirla.  

El médico general básico y el especialista en medicina general integral constituyen uno de los componentes esenciales de los equipos multidisciplinarios en la atención Primaria en Salud, la que a su vez deviene el cimiento de la prevención primaria y de la prevención cuaternaria o prevención del sufrimiento.
De aquí conceptualmente deriva el insustituible rol que desempeñan ambos profesionales en los equipos multidisciplinarios de atención a los enfermos terminales en su comunidad. Paradójicamente la formación médica, adolece aún de las competencias necesarias y suficientes para que la prevención del sufrimiento en el país sea una realidad para los grandes grupos de personas aquejados de enfermedades terminales, especialmente las que provocan dolor físico y moral intenso y muchas veces difícilmente controlable como el cáncer.

Objetivo General

Perfeccionar la formación del Médico General Básico y del Médico General Integral para mejorar la calidad de vida de los enfermos terminales, sus cuidadores y familiares en la atención Primaria de Salud (APS) a partir de la graduación del curso 2007-2008, en la Ciudad de la Habana.

Objetivos Específicos

1. Determinar las herramientas necesarias y suficientes cognitivas, afectivas, conductuales y para el trabajo en equipo requeridas para brindar Cuidados Paliativos integrales a los enfermos terminales, sus cuidadores y familiares en la atención Primaria de Salud (APS).
2. Identificar las necesidades (carencias) informativas, afectivo-valorativas, conductuales y para el trabajo en equipo presentes en los actuales programas de las disciplinas de psicología, psiquiatría y otras disciplinas de contenido humanístico en la educación médica de pregrado.
3. Explorar los recursos cognitivos, afectivo-valorativos, de formación en manejo terapéutico y para el trabajo en equipo alcanzados por los alumnos de 6to año de la carrera de Medicina que les permita ofrecer cuidados paliativos integrales a los enfermos terminales, sus cuidadores y familiares en la atención Primaria de Salud.
4. Determinar los recursos cognitivos, afectivo-valorativos, de formación en manejo terapéutico y para el trabajo en equipo alcanzados por los médicos generales básicos que cursan 1ro, 2do y 3er año de residencia en Medicina General Integral, que les posibilita brindar cuidados paliativos integrales a los enfermos terminales, sus cuidadores y familiares en la atención Primaria de Salud.
5. Contrastar los recursos cognitivos, afectivo-valorativos, de formación en manejo terapéutico y para el trabajo en equipo disponibles en los alumnos de 6to año de la carrera de Medicina con los recursos disponibles de los médicos generales básicos que cursan 1ro, 2do y 3er de año de Residencia en Medicina General Integral para ofrecer cuidados paliativos integrales a los enfermos terminales, sus cuidadores y familiares en la atención Primaria de Salud.  
6. Proponer una estrategia que abarque la etapa de pregrado para la formación en los médicos generales básicos de recursos intelectuales, afectivo-valorativos de manejo terapéutico y para el trabajo en equipo que permita la aplicación de un Programa de Cuidados Paliativos en la atención Primaria de Salud (APS) con los enfermos terminales, con sus cuidadores y familiares.  
7. Proponer una estrategia para el entrenamiento especializado en postgrado de los residentes en Medicina General Integral de todos los años y que garantice las formación de los recursos intelectuales, afectivo-valorativos, de manejo terapéutico y para el trabajo en equipo, necesarios para la aplicación en todas las dimensiones de un Programa de Cuidados Paliativos en la atención Primaria de Salud (APS) con los enfermos terminales, con sus cuidadores y familiares, así como el entrenamiento a estudiantes de pregrado.  
8. Controlar la calidad de los resultados obtenidos de la aplicación de las estrategias de referencia, tanto para los MGB como para los MGI.

Indicadores de la Situación Actual

1. La disciplina psicología que incluye las asignaturas psicología Médica I (ciclo básico) y psicología Médica II así como la rotación de psiquiatría (ciclo clínico), es insuficiente para orientar y sustentar la adecuada preparación de los estudiantes de Medicina en los aspectos psicológicos que abarca la atención paliativa integral a los enfermos terminales, a sus cuidadores y familiares que deberán atender cuando egresen como médicos generales básicos.  
2. No existe hasta la fecha un entrenamiento teórico/práctico que sustente el aprendizaje de los cuidados paliativos integrales de los residentes y consecuentemente de los especialistas en Medicina General Integral.
3. Los cuidados paliativos que se brindan en la atención Primaria de Salud por los residentes y especialistas en Medicina General Integral resultan inexistentes en la mayoría de los casos, y en los restantes son intuitivos, espontáneos, acientíficos, asistemáticos, carentes de suficiente información teórica y de entrenamiento en la práctica (real y/o simulada).
4. El control del dolor de los enfermos terminales de cáncer es deficiente.
5. El control de los restantes síntomas emergentes y cambiantes que aparecen en el curso de la etapa terminal del enfermo es pobre y generalmente ineficiente.
6. La comunicación con el enfermo, el cuidador y la familia en muchos casos no satisface las necesidades informativas, emocionales, espirituales y existenciales de éstos.
7. El apoyo emocional al enfermo, su cuidador primario y los familiares por parte del residente y/o especialista en Medicina General Integral es generalmente inexistente.
8. No existen equipos multidisciplinarios entrenados en brindar cuidados paliativos a los enfermos terminales, sus cuidados y familiares.  
9. No se prepara emocional, psicológica, espiritual ni existencialmente al cuidador primario ni a la familia para el duelo.

Indicadores de la Situación Esperada

1. Rediseño de los programas de la disciplina psicología y de psiquiatría en correspondencia con las necesidades de la disciplina Propedéutica Clínica y Medicina Interna y en dirección a preparar al médico general básico en la dimensión psicológica, emocional, espiritual y social del enfermo terminal, su cuidador primario y su familia.
2. Diseño de un programa de Cuidados Paliativos que abarque todas las dimensiones de éstos para los residentes de cada uno de los años de Medicina General Integral.
3. Formación de médicos competentes para poner en práctica integralmente y en todas sus dimensiones el Programa Nacional Cubano de Cuidados Paliativos y atención al Dolor en la atención Primaria de Salud.

Resultados esperados: (Para qué)

1. Graduar un Médico General Básico y un especialista en Medicina General Integral competentes con una sólida formación científico-técnica, materialista-dialéctica y profundamente humanista, con capacidad para “prevenir el sufrimiento”, considerado por algunos autores como el nivel cuaternario de atención de salud.
2. Contribuir al establecimiento de vínculos de pertenencia y referencia del Médico General Básico (MGB) y del Médico General Integral (MGI) con la atención Primaria de Salud (APS) con la comunidad, valorando la atención Primaria de Salud como el espacio ideal para solucionar los principales problemas de salud de la población, incluyendo el encuentro con la etapa final de la vida del enfermo, su cuidador y familiares.
3. Lograr una muerte con el mínimo sufrimiento posible para el enfermo, su cuidador y su familia.
4. Mejorar la calidad del proceso de morir del enfermo terminal, la calidad de la vida de su cuidador primario y de su familia utilizando los recursos humanos y materiales de la atención Primaria de Salud y de la comunidad en que está enclavada.

Tareas

1. Rediseño de los programas de disciplina psicología en pregrado.
2. Diseño de programa de Cuidados Paliativos para la docencia de los residentes en cada uno de los años de la especialización en Medicina General Integral.
3. Formación en pre y postgrado de recursos humanos competentes, capaces de prevenir el sufrimiento en el enfermo terminal, su cuidador y su familia, de trabajar en equipo y de prevenir la aparición de Burnout en el mismo.
4. Entrenamiento para la adquisición de habilidades comunicativas verbales y extraverbales, en situaciones reales y simuladas, para la expresión de emociones, propósitos informativos, para brindar apoyo emocional, espiritual y social al enfermo terminal, a su cuidador y familiares desde una posición de simetría, con los restantes miembros del equipo multidisciplinario, con los lideres formales e informales de la comunidad.
5. Formación de competencias en actividades de orientación y consejería al enfermo terminal en los problemas que este demande al equipo, y consulta al especialista de elección dentro del campo de la Salud o fuera de éste (abogado, sacerdote, entre otros) según resulte necesario.  
6. Adiestramiento de los MGB y MGI para que puedan brindar atención especializada y personalizada al cuidador primario evitando su desgaste físico, emocional, psicológico, espiritual y social.
7. Entrenar a los MGB y MGI para el desempeño de los diferentes roles necesarios para el trabajo de equipo.
8. Adiestrar a los MGB y MGI en las competencias para la orientación en la elaboración y reelaboración del duelo del cuidador y del resto de la familia.
9. Entrenar a los MGB y MGI en la filosofía de la educación para el autocuidado en el paciente terminal y su familia.
10. Adiestrar al MGB y al MGI para que eviten el desgaste del cuidador primario involucrando a toda la familia o a determinados miembros de la comunidad en la atención al enfermo terminal en caso de carecer el enfermo de familia física, emocional o en ambas dimensiones.
11. Adiestrar a los MGB y MGI en el trabajo con enfermos terminales, sus cuidadores y sus familiares en lo concerniente al control del dolor y al control adecuado de los restantes síntomas emergentes que surgen durante el período, al trabajo en equipo, al manejo de sus propias emociones, a prevenir en si mismos y ayudar a sus colegas de equipo a prevenir la aparición de Burnout.
12. Entrenar a los MGB y MGI en la preparación emocional, psicológica, espiritual y social del cuidador primario y de la familia para el duelo una vez que el paciente fallezca utilizando la etapa terminal para que realicen el duelo anticipatorio con un menor desgaste en las citadas dimensiones.
13. Adiestrar al MGB y al MGI en el reclutamiento de voluntarios de la comunidad de residencia o de fuera de la misma, y de religiosos si así lo desean el enfermo y su la familia en la preparación para el duelo.
14. Desarrollar las competencias en el MGB y el MGI que le permitan contribuir activamente en la formación de una red de apoyo que incluya al paciente, su familia y la comunidad en coordinación con los instituciones de salud.
15. Entrenar a los MGB y MGI para el desarrollo de diferencias funciones gerenciales, administrativas y de liderazgo.

Recursos críticos: Con qué

Recursos humanos:
·Profesores de psicología, psiquiatría, Oncología, Paliativistas, MGI Administración de Salud, Enfermería, Tecnología de la Salud de las diferentes especialidades y Gestores de Información entre los más relevantes, comprometidos con el paliativismo que jerarquicen el movimiento de propuestas de diseño y rediseño de los programas antes referidos.
·Profesionales entrenados en paliativismo: Médicos Generales Básicos, Especialistas en Medicina General Integral, Enfermeros, Técnicos de diferentes especialidades, Trabajadores Sociales, Psicólogos. Especialistas en Administración de Salud y Gestores de Información, Líderes formales e informales de la comunidad comprometidos con las tareas de los cuidados paliativos en la atención Primaria de Salud al enfermo terminal, su cuidador y familia.
·Voluntarios de diferentes instituciones, vecinos de la comunidad, religiosos, dispuestos a comprometerse con el movimiento del paliativismo.
·Veteranos de cáncer, con posibilidades físicas, emocionales, espirituales y sociales de comprometerse con los cuidados paliativos.  

Recursos materiales: 
Se precisa de los departamentos económicos para realizar cálculos.

Quién los controla

·El nivel para el ejercicio del control de los recursos va a depender de la tarea específica.  
Corresponde a los diferentes niveles de dirección del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana ISCM establecer la jerarquización de tareas a través de las diferentes instancias, de las Facultades de Ciencias Médicas, jefes de departamento, profesores principales, especialistas y las personas que se designen. De igual forma deberán participar los Policlínicos Universitarios, las unidades de la atención Primaria de Salud, así como los gerentes del Programa Nacional Cubano de Cuidados Paliativos y atención al Dolor.  
Jefes de departamentos docentes, profesores principales, profesores consultantes y profesores de experiencia (informantes claves).

Cómo lograrlo: Procedimientos generales

1. análisis de programas referidos por parte de las Facultades, con la participación de los docentes de experiencia (informantes claves) de los Policlínicos Universitarios.
2. Utilización de diferentes instrumentos de recogida de información con los estudiantes de Medicina de distintos años, especialmente con los de 6to años y con los residentes de MGI de todos los años de residencia.  
3. Trabajo de campo en las Areas de atención Primaria por observadores participantes y no participantes respecto a la atención de los MGB y los residentes de MGI a los enfermos terminales, sus cuidadores y familias.
4. Entrevistas y encuestas de campo a los enfermos terminales que estén en condiciones y deseen brindar información, a sus cuidadores y a los miembros de la familia referidas a la calidad de los servicios de salud que reciben y a las discrepancias con la atención que necesitan.  
5. Rediseño y/o inclusión de nuevos Programas de estudio de psicología, psiquiatría y de aquellos otros que de manera emergente durante la investigación se compruebe que resulta necesario en la carrera de Medicina y en la especialidad de Medicina General Integral, teniendo en cuenta el carácter sistémico del Plan de Estudios.

Cronograma

1. proceso de planificación de la investigación y diseño del estudio durante el curso 07-08.
2. Los procedimientos de búsqueda y recolección de información podrán ser aplicados simultáneamente en todas las provincias del país en las que funcionen ISCM durante los cursos 08-09 hasta 11-12 inclusive.
3. análisis de los resultados durante el primer semestre del curso 2012-13
4. Elaboración de Informe y Propuestas durante el segundo semestre del propio curso 2012-13.
5. Presentación del Informe y Proyecto de Diseño y Rediseño de Programas en el primer semestre del curso 2013

Ejecutante y responsable de las acciones.

Responsables de acciones: Directivos a diferentes niveles del Instituto Superior de Ciencias Médicas, Decanos, Jefes de Departamentos Docentes, Jefes de Grupos de Trabajo, según corresponda y/o se determine.

Ejecutantes: Profesores de psicología, psiquiatría, Oncología, Paliativistas, MGI Administración de Salud, Enfermería, Tecnología de la Salud de las diferentes especialidades y Gestores de Información entre los más relevantes, aunque pueden ser incluidos otros que resulten necesarios como Profesores de Propedéutica Clínica, Medicina Interna, Higiene y epidemiología de las Facultades y Policlínicos Universitarios.

Bibliografía

1. Alvarez Blanco AS, Báez Pérez E, Borroto Cruz R Y Reinoso T. Gerencia 
universitaria en salud. Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico.  
Ministerio de Salud Pública. Cuba, 1999.
2. Róvere, Mario Roberto Planificación Estratégica de los Recursos Humanos en Salud, Serie Desarrollo de los Recursos Humanos No. 96, OPS/OMS, Washington DC, Mayo de 1993
3. Matus, Carlos. Planificación, Libertad y conflicto. Exposición ante la Dirección Superior del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de la República de Venezuela, el 8 de agosto de 1984, en: Políticas y Planificación de Recursos Humanos en Salud, Serie: Documentos básicos y Desarrollo de Recursos Humanos en Salud No. 1, CIDEPSA. Lima, Perú
4. OPS. Programación de la salud. Problemas conceptuales y metodológicos. Publicación Científica No. 111, Washington DC, 1965
5. OPS/OMS. Desarrollo y Fortalecimiento de los Silos. La Administración Estratégica, HSP/SILOS?2, Washington DC, 1995
6. Moyer, Hugo. Planificación de Situaciones, Colombia, 1989
7. Sallenave, Jean Paul. La Gerencia Integral, grupo Editorial Norma, Colombia, 4ta. Reimpresión, 1997
8. Veaga Sánchez, Amparo. La Planificación Estratégica de los Recursos Humanos en Salud. proyección Local: Conceptos, Metodología, Instrumentos. Univ. del Valle, Cali, Colombia, 1995.