El Documento Internacional de Consenso sobre Apnea Obstructiva del sueño, publicado en Archivos de Bronconeumología, revista científica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), cambia el nombre y definición del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, preconiza el abordaje multidisciplinar, implica de lleno a la atención primaria y contempla todas las opciones de tratamiento sin exclusión entre ellas.
El objetivo principal del documento es proporcionar guías que permitan a los profesionales sanitarios tomar las mejores decisiones en la asistencia de los pacientes adultos con esta enfermedad, según un resumen de las publicaciones más recientes.
El grupo de trabajo se constituyó por 17 sociedades científicas, 56 especialistas españoles y 4 sociedades internacionales, además de un metodólogo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano. El documento consta de un manuscrito principal con las novedades más relevantes y una serie de manuscritos en versión electrónica que recoge las búsquedas bibliográficas sistemáticas de cada apartado.
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No cubre la edad pediátrica ni el manejo del paciente en ventilación mecánica crónica no invasiva, que contarán con documentos propios en un futuro próximo.
La estrategia de búsqueda de la literatura identificó en primer lugar revisiones sistemáticas publicadas en la última década en inglés o español y posteriormente ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, guías de práctica clínica y estudios económicos según la temática de cada apartado. La búsqueda se realizó en Medline, Embase, The Cochrane Library y Central.
Implicaciones del cambio del nombre y definición
La Dra. Olga Mediano, coordinadora del área de Trastornos respiratorios del sueño-ventilación mecánica-cuidados respiratorios críticos de la SEPAR y una de las autoras del documento, comentó a Medscape en español: "Hay muchas novedades, empezando por el cambio del nombre, que ha pasado de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño al de apnea obstructiva del sueño".
"Lo cual se debe a que han considerado que la apnea es una enfermedad con entidad suficiente para que no sea solo un conjunto de síntomas. También se ha eliminado la palabra hipopnea, porque el término tiene entidad suficiente y no necesita estar en el nombre y se ha introducido la palabra obstructiva porque solo va a incluir los eventos de predominio obstructivo".
"Asimismo, ha habido un cambio muy importante en la definición, que antes era un poco más difusa; ahora se podrá definir como apnea obstructiva del sueño cuando haya un índice de apneas por encima de 15 horas aunque no se acompañe de nada más y entre 5 y 15 apneas por hora si se acompaña de una serie de síntomas, como hipersomnolencia, cansancio, alteraciones del sueño o de la calidad de vida, siempre que no se justifiquen por otras causas".
enfermedad, no un síndrome
La Dra. Irene Cano, miembro de la junta directiva de la Sociedad Española del sueño (SES) y participante en la elaboración del documento, comentó a Medscape en español: "El cambio del nombre de apnea-hipopnea obstructiva del sueño a apnea obstructiva del sueño, que se asemeja a la nomenclatura anglosajona, se hizo porque es una enfermedad, no un síndrome que conlleva síntomas, que acontece en un porcentaje no desdeñable de asintomáticos y también se añade la palabra obstructiva para diferenciarlo de la apnea central del sueño".
Respecto a la cuantificación de la gravedad, dado que hasta hoy no existe una escala validada y a pesar de no estar claramente establecidos los factores ni puntos de corte, el documento de consenso recomienda tener en cuenta: índice de apnea hipopnea, tiempo con saturación de oxihemoglobina por debajo del 90 %, somnolencia diurna, grado de obesidad medido por el índice de masa corporal y comorbilidades que se han relacionado con la apnea obstructiva del sueño (hipertensión arterial, especialmente la refractaria o con patrón non-dipper, diabetes de tipo 2, dislipidemia, enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular).
Recientemente se publicó un estudio cuyo objetivo ha sido analizar la carga mundial global que representa esta entidad, en la que esta varía entre el 4 % y el 30 %. Siendo una enfermedad de alta prevalencia, la apnea obstructiva del sueño debería ser manejada por los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario para poder satisfacer la demanda que genera.
Novedoso doble algoritmo diagnóstico
En relación al diagnóstico, la Dra. Mediano señaló: "Quizá lo más importante es el papel de la atención primaria; de hecho, se crean 2 algoritmos, uno para atención especializada y otro para atención primaria. En el de atención especializada los cambios respecto al anterior son: en el paciente con baja probabilidad, si se hace una buena historia clínica, se puede decidir no realizar un estudio de sueño, pero sí un seguimiento y reevaluar más adelante si precisa el estudio de sueño. En el paciente de intermedia-alta probabilidad se puede hacer poligrafía respiratoria pero siempre con análisis manual de la misma".
En el algoritmo diagnóstico para atención primaria, "en pacientes con alta probabilidad van a poder realizar un estudio simplificado que consta de solo un canal de flujo o bien de pulsioximetría por medio de un análisis automático. Si se identifica un índice de apneas de más de 20 será posible establecer el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño. En los casos dudosos podrá ser debido a otra causa o se remitirá a personal especializado. Lo que no se ha acordado es que ahí se pueda iniciar el tratamiento con soporte respiratorio mediante presión respiratoria positiva continua", añadió la neumóloga.
Al rescate de los casos perdidos
Por otro lado, debido al elevado infradiagnóstico de la apnea obstructiva del sueño, es necesario implicar a los médicos del primer nivel asistencial para la identificación del paciente con sospecha. "El Stop Bang parece ser un cuestionario adecuado para que estos médicos identifiquen a los pacientes. Dentro de estos, los que tengan dos de los tres síntomas principales (apneas, pausas respiratorias o somnolencia o cansancio) podrán ser derivados a unidades especializadas o hacer el manejo que contempla el documento desde atención primaria", añadió la Dra. Mediano.
En esa línea, se establecen los motivos de derivación urgente, como insuficiencia respiratoria, somnolencia muy incapacitante o somnolencia en conductores profesionales o que manejan maquinaria peligrosa y aquellos pacientes con hipertensión arterial resistente.
También el documento establece el seguimiento por parte de atención primaria, "fundamentalmente los que no tienen indicación de presión respiratoria positiva continua, los que requieren manejo de sus medidas de higiene del sueño y aquellos con indicación de presión respiratoria positiva continua que no se han adaptado a ella o la han abandonado y en los que tienen presión respiratoria positiva continua con buen cumplimiento y adaptación que son dados de alta en las unidades para su seguimiento", destacó la Dra. Mediano.
síntomas atípicos en mujeres y adultos de edad avanzada
A propósito del infradiagnóstico, la Dra. Cano puntualizó que "además de la tríada característica de la apnea obstructiva del sueño están los síntomas atípicos que sobre todo se dan en poblaciones con mucho infradiagnóstico, como las mujeres y los adultos de edad avanzada, con síntomas menos característicos, como insomnio, cefalea o cansancio en las mujeres, con mucha similitud a los síntomas menopáusicos. En esta etapa aumenta mucho la apnea obstructiva del sueño y suele diagnosticarse unos 10 años más tarde debido a esta coincidencia de la sintomatología".
"En los adultos de edad avanzada cursa con deterioro cognitivo, están más torpes y sufren caídas que se achacan a la edad y no a esta enfermedad. También podemos añadir que en poblaciones de riesgo, como personas con obesidad, hay que estar siempre atentos y hacer un estudio del sueño para diagnosticarlo".
La Dra. Cano destacó: "La principal consecuencia de la apnea obstructiva del sueño es la hipertensión arterial, con suficiente evidencia científica, de hecho, es la principal causa secundaria de la hipertensión y, por tanto, se otorga muchísimo peso a tener esta afección mal controlada, a estos pacientes siempre habrá que tratarlos y en este caso, el tratamiento de elección será siempre una presión respiratoria positiva continua".
riesgo cardiovascular y cáncer
"Existen otros riesgos cardiovasculares asociados a esta patología, además de la hipertensión, sobre todo la refractaria, donde siempre habría que hacer un estudio del sueño por su alta prevalencia y al controlar la apnea obstructiva del sueño se controla la tensión arterial, como cardiopatía isquémica, ictus, arritmias y tromboembolismo pulmonar".
"Los últimos estudios también apuntan a la existencia de una asociación con el cáncer, sobre todo el de pulmón y el melanoma, que se explicaría por la apnea intermitente que se produce en la apnea obstructiva del sueño. Es muy importante no olvidar la asociación de esta enfermedad con los accidentes, tanto los domésticos como los laborales y de tráfico debidos a la somnolencia diurna", añadió la experta.
Que ningún tratamiento sea excluyente
La Dra. Mediano destacó: "En el algoritmo terapéutico también hay cambios relevantes; la filosofía es que ningún tratamiento será excluyente y siempre se va a ofrecer el tratamiento como primera opción si su apnea es reversible. Tras haber iniciado medidas higiénico-dietéticas de sueño, tratamiento de la obesidad, del reflujo gastroesofágico o hipotiroidismo, hay dos indicaciones quirúrgicas: como primera opción, y también es una novedad, en caso de la hipertrofia amigdalar III sobre IV y en grandes alteraciones dentofaciales se podrá hacer directamente amigdalectomía o avance del maxilar, respectivamente".
Los objetivos terapéuticos de la apnea obstructiva del sueño son resolver los signos y síntomas de la enfermedad, restaurar la calidad del sueño, normalizar el índice de apneas-hipopneas por hora de sueño, mejorar en lo posible la saturación de oxihemoglobina, reducir el riesgo de complicaciones y disminuir los costes de la enfermedad. Este documento subraya que las distintas alternativas no son excluyentes y se recomienda una aproximación terapéutica de carácter multidisciplinario.
Amplia oferta terapéutica y de precisión
Todas las opciones médicas, quirúrgicas o físicas disponibles para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño deben ser complementarias y no excluyentes. Se debe ofrecer a cada paciente el abanico más amplio de posibilidades y la utilización racional de todas ellas, ya sean aisladas o en combinación y adaptadas a cada caso después de un estudio en profundidad y reforzando el papel del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad. Se contempla también establecer medidas higiénico-dietéticas del sueño en todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño, tanto si está indicado o no el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias.
La Dra. Cano enfatizó: "El principal cambio del consenso es que se apuesta por un manejo multidisciplinar, en el que no solo está el tratamiento con presión respiratoria positiva continua, sino diversos abordajes que han surgido en los últimos años; se intenta fenotipificar en función de las alteraciones anatómicas y clínicas del paciente; y del estudio del sueño se puede optar a distintos tratamientos que además pueden ser complementarios entre sí y ya no es todo presión respiratoria positiva continua o no, como antes".
Individualizar las siestas
Algunas medidas higiénico-dietéticas del sueño recogidas en el documento incluyen: mantener un horario regular del sueño, asegurar un ambiente de sueño adecuado, evitar actividades en la cama como ver la televisión, hablar por teléfono o jugar con dispositivos electrónicos. Evitar actividades previas a acostarse que requieran mucha concentración o practicar ejercicio. Y con marcado carácter español, individualizar las siestas, ya que en general dificultan la conciliación del sueño nocturno, aunque pueden ser útiles en trabajadores a turnos y en aquellos que no duermen de forma continuada muchas horas.
Reparto homogéneo de las unidades de sueño
Por otra parte, cuestionada sobre si existen suficientes unidades de sueño en nuestro país, la Dra. Mediano indicó: "La realidad es que hay mucha heterogeneidad a lo largo de la geografía española, hay centros con unidades multidisciplinares de sueño de alto nivel y otros en los que ni siquiera hay unidades básicas. Lo que debemos hacer es trabajar en un reparto más homogéneo de las unidades de sueño; no todas tienen que ser de alto nivel, pero es relevante que todo paciente tenga acceso a una unidad básica o respiratoria coordinada con una unidad multidisciplinar".
Finalmente, "tenemos previstas actualizaciones permanentes y periódicas, de hecho, vamos a crear una página web del documento de consenso donde se actualizará de forma dinámica y constante y se creará un grupo de trabajo que realice dichas actualizaciones", añadió la Dra. Mediano.
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