La Sociedad Española de psiquiatría (SEP), a través de su grupo de trabajo de Bioética, ha elaborado un documento de posicionamiento al respecto de la Proposición de Ley orgánica sobre la regulación de la eutanasia aprobada por el Congreso de los Diputados y que se encuentra actualmente a la espera de su tramitación definitiva en el Senado.
El texto de la SEP reflexiona sobre la repercusión que puede tener esta iniciativa legislativa en las personas con trastornos mentales. “La aplicación de la eutanasia/suicidio asistido por médicos a personas con trastornos mentales representa entre el 1% y el 3% del total de los casos en los países en los que ya hay leyes aprobadas. Aunque puede parecer un porcentaje muy bajo, creemos que presenta unos problemas de índole ética que deberían ser debatidos y aclarados antes de la implantación de la ley en España”, asegura Manuel Martín, coordinador del grupo de trabajo de Bioética de la SEP.
El documento analiza de manera detallada los requisitos para la aplicación de la eutanasia según la propuesta de ley orgánica que son relevantes para la psiquiatría y que quedan reflejados en el artículo 5, punto 1: "Haber formulado dos solicitudes de manera voluntaria y por escrito", "sufrir una enfermedad grave e incurable o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante" y "prestar consentimiento informado previamente a recibir la prestación de ayuda para morir".
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"El trastorno mental incide en numerosas ocasiones en la libertad de la persona para tomar una decisión"
El posicionamiento de la sociedad médica pone de relevancia que el trastorno mental, a diferencia de la patología física o somática, incide en numerosas ocasiones en la libertad de la persona, limitándola, cuando no anulándola, durante un determinado tiempo que puede ser más o menos prolongado. “Y es en aquellos casos en los que la enfermedad afecta a la capacidad de consentir en los que se requiere especial sensibilidad y cuidado, siendo como es la eutanasia irreversible”, explica Martín.
El documento, de 15 páginas, recuerda que "el deseo de morir forma parte de la sintomatología habitual de varios trastornos mentales, especialmente de los trastornos depresivos, aunque también de la esquizofrenia, las adicciones y los trastornos graves de personalidad, entre otros".
Dos situaciones diferentes
En este sentido y en relación a lo que recoge la ley de eutanasia, la SEP distingue dos perspectivas. Por un lado, la existencia de signos/síntomas psicopatológicos significativos (que corresponden a un trastorno psiquiátrico concurrente o que son secundarios/reactivos a la enfermedad física padecida) que puedan influir en la decisión de solicitar ayuda para morir. Por otro, la presencia de un trastorno psiquiátrico que es, por sí mismo, motivo de sufrimiento subjetivamente insoportable, lo que lleva a la solicitud de ayuda para morir.
En cuanto a la primera de ellas, la sociedad médica apunta que "idealmente, una persona debería estar libre de manifestaciones psicopatológicas que cercenen su capacidad para establecer con rotundidad que su deseo de morir es independiente de las mismas, pero con frecuencia este aspecto no queda claramente establecido, al menos con la evidencia de que se dispone".
Hacen referencia a la depresión con "una preocupación especial en las solicitudes de eutanasia porque, aunque es una enfermedad potencialmente reversible, puede afectar la competencia de los pacientes, particularmente en la ponderación relativa que dan a los aspectos positivos y negativos de su situación y posibles resultados futuros. Los pacientes con depresión pueden ser considerados como una población vulnerable en este contexto, ya que su solicitud de muerte puede ser debida a la presencia de esta y la respuesta correcta es el tratamiento en lugar de la asistencia en la muerte".
En este sentido, "no existen demasiados datos que orienten sobre la prevalencia de signos o síntomas psiquiátricos en personas que solicitan ayuda para morir por otras causas". El documento cita el estudio de Levene y Parker (2011), un trabajo de revisión, que concluyó que aunque casi la mitad de los solicitantes neerlandeses podían sufrir síntomas depresivos y un 8% con carácter clínicamente significativo, el sistema holandés rechazaba la solicitud de la mayoría, siendo la tasa resultante de prevalencia de síntomas depresivos en los casos aceptados similar a la población general.
"Los pacientes con depresión pueden ser considerados como una población vulnerable en este contexto"
Bélgica, en su último informe bianual (2018-2019), describía la presencia de sufrimiento físico y psíquico en 1. 858 casos no psiquiátricos (78, 8%) en 2018 y en 2. 200 casos (82, 8%) en 2019, aunque ello no implica necesariamente la existencia de un cuadro psiquiátrico. Se requirió una evaluación psiquiátrica en la segunda valoración obligatoria únicamente en 192 casos en 2018 y en 229 casos en 2019, lo que arroja dudas sobre si la presencia de manifestaciones psicopatológicas fue tenida suficientemente en cuenta, incluso asumiendo que los profesionales que trabajan en cuidados paliativos (que habían atendido la mayoría de los sujetos) tienen preparación para un abordaje integral del final de la vida.
Por lo que respecta a la segunda perspectiva, "la presencia de un trastorno psiquiátrico que es, por sí mismo, motivo de sufrimiento subjetivamente insoportable". Los países del Benelux no contemplan entre sus criterios de exclusión el padecimiento de un trastorno psiquiátrico como única razón para la solicitud de eutanasia o muerte médicamente asistida. El último informe bianual luxemburgués (2017-2018) no registró ningún caso por razón ligada a un trastorno psiquiátrico, aunque debe considerarse que la aplicación práctica de la ley es baja (71 casos declarados desde 2009, de los cuales 68 eutanasias).
"La vulnerabilidad no debe utilizarse para discriminar el acceso a la ayuda a morir ni a ningún otro derecho legal", dice la SEP
En todo caso, desde la SEP reconocen "las dificultades que supone la aplicación de la eutanasia por exclusiva razón de trastorno psíquico [. . . ] por la aplicabilidad de determinados criterios de inclusión habituales en las diferentes regulaciones dadas las especificidades de los trastornos psiquiátricos y su padecimiento".
Otros aspecto polémico de la norma aplicado a estos pacientes está en el carácter “incurable” o no de los trastornos mentales y el sufrimiento generado por los trastornos mentales graves. Todos ellos requisitos de la ley para acceder a la solicitud de eutanasia.
Según se establece en el documento, la vulnerabilidad no debe utilizarse para discriminar el acceso a la ayuda a morir ni a ningún otro derecho legal, pero no puede obviarse la presencia de elementos ajenos a la persona en la toma de decisión, más aún cuando se trata de un hecho irreversible. “En sociedades en las que la prevención del suicidio se considera una responsabilidad global, y la disminución de las cifras anuales un objetivo común, no puede soslayarse la incongruencia de plantear la ayuda a morir en personas que sufren trastornos que tienen entre sus propios síntomas, formando parte de la patología, la ideación suicida y el deseo de morir”.
Conclusiones
Ante la repercusión que puede tener esta iniciativa legislativa sobre las personas que tienen una enfermedad mental, la Sociedad Española de psiquiatría aporta una serie de conclusiones que deberían tenerse en cuenta en la redacción definitiva de la ley, como son:
1. Cuando una persona solicita la aplicación de la eutanasia debido a un trastorno mental es necesario responder a cuatro cuestiones dentro del proceso de "control previo por parte de la Comisión de Evaluación y Control" (artículo 10) previsto en la propuesta de ley:
a. "La voluntad manifiesta de morir, ¿obedece únicamente a la presencia de un trastorno mental susceptible de mejorar tras tratamiento?"
b. "¿Está la voluntad de morir influida por la presencia de un trastorno mental susceptible de mejorar tras tratamiento, aunque no sea la causa fundamental de la solicitud de eutanasia?"
c. "En cuanto al carácter “incurable” o “crónico e invalidante” de la enfermedad mental, ¿se han agotado los recursos terapéuticos de tipo biológico, psicológico y social, de acuerdo con la lex artis?"
d. "¿Tiene la persona capacidad para dar un consentimiento informado con todas las garantías?"
Se solicita que únicamente si se responde de forma unánime y razonada “no” a las dos primeras preguntas y “sí” a la tercera y cuarta se pueda seguir adelante con el procedimiento de eutanasia.
2. Se solicita que la valoración psiquiátrica sea obligatoria cuando el estado de ánimo, la cognición, la capacidad, el consentimiento, la voluntariedad, la comprensión o el juicio estén en cuestión, con independencia de la enfermedad primaria que motiva la solicitud.
3. Dados los puntos 1 y 2, se solicita la presencia de al menos un médico especialista en psiquiatría, con formación adecuada acreditada por una sociedad científica, dentro de los miembros de la Comisión de Seguimiento y Control.
4. Se solicita una revisión del proceso de realización de voluntades anticipadas o documentos similares, especialmente en el caso de personas aquejadas de trastornos mentales, de forma que, si incluye una solicitud de eutanasia, quede acreditada la capacidad de consentimiento informado, se precisen las circunstancias clínicas en las que se va a ejecutar la solicitud y el tiempo de validez del documento.
5. Se solicita que los procesos terapéuticos y de valoración/asistencia en la toma de decisión de solicitud de muerte asistida sean independientes, al menos en los casos de personas afectadas por trastornos mentales.
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