El cambio en la concepción del trastorno de ansiedad generalizada ha influido notablemente en el interés por este trastorno y, en consecuencia, en la realización de estudios epidemiológicos que permitan una mejor caracterización del cuadro. La mayor parte de los grandes estudios epidemiológicos incluyeron al TAG entre sus objetivos de estudio, por lo que contamos con datos sobre su prevalencia en la población general y en otros ámbitos más específicos como pueden ser las consultas de atención primaria. Sin embargo, hasta hace unos pocos años no se han empezado a realizar estudios epidemiológicos que describieran la magnitud y las características del impacto del TAG.
Prevalencia del TAG
Los datos disponibles en la actualidad sitúan la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada en la comunidad en torno al 5%. Si hablamos de la prevalencia a lo largo de la vida las cifras oscilan entre el 4 y el 8%, mientras que si hablamos de la prevalencia actual las cifras están en torno al 3%. Se trata pues de un trastorno relativamente frecuente en la población y, por tanto, objeto de gran interés desde el punto de vista sanitario.
En la siguiente tabla se muestran las cifras de prevalencia obtenidas en distintos estudios realizados sobre población general.
La comparación de las distintas cifras de prevalencia halladas resulta altamente complicada debido a la enorme variabilidad en los diseños, poblaciones estudiadas, métodos de muestreo, criterios diagnósticos, instrumentos de evaluación, evaluadores, y un largo etcétera que Dohrenwend y Dohrenwend han definido perfectamente como una caja de Pandora de problemas respecto a la definición de caso y su medida.
Dejando a un lado todas esas limitaciones señaladas, en la tabla no se observan grandes cambios en las tasas de prevalencia en función de los criterios DSM utilizados. Este hecho parece sorprendente ya que con los nuevos criterios se ha incrementado la precisión y concreción de los límites del TAG, por lo que a priori cabría esperar un descenso en las tasas. Por ejemplo, en cuanto a la prevalencia vida, con la excepción del estudio de Islandia, las cifras se mantienen dentro del mismo rango independientemente de que los criterios diagnósticos utilizados sean DSM-III o DSM-IIIR. Sin embargo, pensamos que lo esperable sería encontrar cambios en uno u otro sentido dadas las modificaciones incorporadas en el DSM-IIIR:
· Descenso de las tasas: entre el DSM-III y el DSM-IIIR el criterio de exigencia temporal de presentación de los síntomas se endureció considerablemente, pasando de un mes en el DSM-III a un mínimo de 6 meses en el DSM-IIIR. Por otra parte, el carácter crónico del trastorno y el hecho de que la duración media de los episodios esté en torno a los 10 años, justificaría, al menos en parte, el que no se haya encontrado un descenso en las cifras.
· Aumento de las tasas: en el DSM-III el TAG era considerado un diagnóstico residual que tan sólo podía ser formulado si no existía otro trastorno de ansiedad o un trastorno depresivo mayor, por lo que en teoría las cifras de prevalencia de TAG según criterios DSM-III se refieren a TAG puro, sin comorbilidad. Por el contrario, las cifras que aparecen en la tabla según el DSM-IIIR incluyen en principio, porque no todos los autores lo especifican, formas puras y formas comórbidas de TAG. Así, la prevalencia anual obtenida en el NCS3 (3.1%) disminuye al 1.1% si se excluyen los casos en los que existía un trastorno de pánico y/o una depresión mayor comórbida.
La variación en las cifras entre el DSM-IIIR y el DSM-IV tampoco es muy notoria, aunque si se evidencia un ligero descenso cuando se aplican los criterios DSM-IV. Este descenso era esperable, ya que el DSM-IV acotó el concepto centrando la sintomatología en lo psíquico y disminuyendo considerablemente el peso de los síntomas autonómicos más inespecíficos. Sin embargo, pensamos que son necesarios más estudios con estos criterios para poder concluir si esta mayor precisión diagnóstica influye o no en las tasas de prevalencia, y conocer la prevalencia real del TAG en el momento actual.
En cuanto a las cifras de prevalencia obtenidas con el sistema CIE (CIE-10), como era de esperar dada la mayor flexibilidad de sus criterios, son más elevadas que las obtenidas con el sistema DSM. En el NCS3 las cifras varían de una prevalencia vida de 5.1% según DSM-IIIR a casi el doble (8.9%) según la CIE-10, y de una prevalencia anual de 3.1% a 5%.
En la tabla resulta sorprendente la elevada prevalencia encontrada en Islandia (21.7%). Pensamos que la edad de la población estudiada (entre 55 y 57 años) no es la responsable de esa enorme diferencia respecto a las tasas encontradas en otras poblaciones del mundo occidental. El TAG es un trastorno crónico, con episodios de muy larga duración y que se inicia muy pronto en la vida (en la década de los 20), por lo que sus tasas de prevalencia se mantienen con escasas variaciones a lo largo de la vida adulta. Los autores no dan ninguna posible interpretación o explicación a este fenómeno, sino que por el contrario expresan literalmente que, con la excepción del abuso o dependencia del alcohol, la tasas de prevalencia vida son comparables con las reportadas por el estudio ECA2 .
En adolescentes las tasas encontradas son inferiores y próximas al 1%. Este hecho es lógico si se tiene en cuenta que el TAG se inicia típicamente en la década de los 20 e inicio de la de los 30. Canals y cols encuentran una tasa de prevalencia actual en adolescentes de 18 años de la población de Reus del 2.4% cuando se utilizan los criterios CIE-10 y del 0% si los criterios utilizados son los del DSM-IIIR. El instrumento de evaluación utilizado era el SCAN. Por su parte, Wittchen y cols , en Munich encuentran que la tasa de prevalencia actual en jóvenes entre los 14 y 24 años es del 0.5% según los criterios DSM-IV. La tasa de prevalencia vida encontrada era del 0.8%. El instrumento utilizado en este estudio era la modificación de Munich del Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI). En este rango de edad se observa también como la prevalencia según los criterios CIE duplica la obtenida con los criterios DSM.
En ancianos, se repite la elevada variabilidad en las cifras de prevalencia, oscilando según los estudios entre el 0.7% y 7.1% . Un análisis más detallado sobre la prevalencia y características del TAG en los ancianos se encuentra en el capítulo específicamente dedicado a este grupo de población en esta obra.
Otro ámbito que ha sido estudiado con detalle es el de la asistencia primaria. Aquí las cifras de prevalencia actual aumentan considerablemente respecto a las halladas en población general situándose en torno al 8%. En la siguiente tabla se describen las características de los estudios más significativos realizados en atención primaria.
Las cifras halladas en los estudios de la OMS corresponden a TAG tanto puro como comórbido, siendo comórbidos el 54% de los casos a nivel mundial y el 43.7% de los casos de Europa. Además, en Europa la tasa de TAG por debajo del umbral era del 4.1% y en el estudio de California era del 6.6%. Ninan advierte que en otras poblaciones más especiales -pacientes VIH, pacientes psiquiátricos ambulatorios- las tasas de prevalencia pueden ser todavía mucho más altas.
Características sociodemográficas del TAG
Gracias a los datos obtenidos en los estudios epidemiológicos se han podido establecer las características demográficas del TAG, que se recogen en la siguiente tabla.
En cuanto a la edad de inicio en la juventud es un hallazgo típico de todos los estudios. Blazer y cols , encuentran que tan sólo el 3% de los casos de TAG se habían iniciado en personas mayores de 64 años. Esta es una de las características del TAG que han llevado a algunos autores a proponer que en realidad este trastorno sería más bien un factor de vulnerabilidad o una fase prodrómica para otros trastornos de ansiedad o para trastornos del humor (ver capítulo 1). Por otra parte, este hallazgo junto con el curso crónico explicaría que las tasas de prevalencia se mantengan prácticamente constantes en función de la edad a partir de la 3ª década de la vida.
Los datos del NCS3 reflejan perfectamente este fenómeno: la prevalencia vida encontrada en el rango de edad de 15 a 24 años fue del 2%, entre los 25 y 34 años fue del 6%, entre los 35 y 44 años del 5.9% y, finalmente, entre los 45 y 54 años fue del 6.9%. Es decir, a partir de los 25 años las tasas de prevalencia se mantuvieron entre el 6 y el 7%. Del mismo modo, en el estudio de Chen realizado en la comunidad de Shatin en Hong-Kong la prevalencia vida de TAG (criterios DSM-III) se mantiene constante en los distintos tramos de edad. Así, la prevalencia en el rango de los 18 a los 24 años es del 12.6 (mujeres) y del 8.3% (hombres), entre los 25 y 44 años es del 10.5% (mujeres) y del 7.9% (hombres) y entre los 45 y 64 años la prevalencia es del 11.3% (mujeres) y del 6.8% (varones). En estos datos resulta sorprendente la elevada tasa encontrada en los adolescentes-jóvenes.
El estudio de Bhagwanjee6, en una comunidad rural de la provincia de KwaZulu Natal en la República de Sudáfrica, es una excepción a la tendencia señalada ya que en él se observan grandes diferencias en la prevalencia actual en función de la edad. Así, entre los 18 y 29 años es de 4.67%, entre los 30 y 49 años se triplica llegando al 14.79%, y en los sujetos mayores de 49 años vuelve a descender considerablemente situándose de nuevo en el 4.7%.
Con respecto al sexo, todos los estudios encuentran tasas de prevalencia mayores en las mujeres, tal como puede observarse en la tabla. El NCS3 proporciona además el riesgo relativo de padecer TAG si se es una mujer, siendo la odds ratio de 1.63.
La excepción a la distribución del TAG en función del sexo la representa el estudio de Bhagwanjee6 que encuentra una prevalencia actual de TAG (criterios DSM-IV) del 21% en los varones y del 5.82% en las mujeres. Esta diferencia podría estar en relación con las diferencias culturales entre el mundo occidental, de donde provienen la mayor parte de los datos, y las otras culturas, así como con el nivel de desarrollo de las comunidades estudiadas.
Con respecto al estado civil y a la situación laboral la pérdida de las relaciones de pareja y de empleo se asocian a la presencia del TAG. De hecho el NCS3 proporciona los riesgos relativos de estas dos situaciones siendo el del estado civil separado, divorciado o viudo de 1.95, y el de desempleo debido a incapacidad laboral o jubilación anticipada del 2.45. La odds ratio de la situación laboral de ama de casa es en este mismo estudio de 2.25. Para Blazer y cols , la asociación entre la presencia de TAG y el desempleo podría reflejar el estrés social y familiar que experimentan los sujetos desempleados.
En cuanto al curso de la enfermedad los resultados de los estudios han permitido caracterizar al TAG como un trastorno crónico, en el que la duración media de los episodios se sitúa en torno a los 10 años, aunque los síntomas no están presentes de forma continúa sino que tienden a sufrir fluctuaciones en su intensidad . En el ECA se encontró que casi el 40% de los sujetos con TAG continuaban teniendo los síntomas durante 1 a 5 años, y que en torno al 15% continuaban teniendo síntomas durante más de 20 años18. Por otra parte, en el TAG la comorbilidad es más bien la regla que la excepción (en mayor detalle ver el capítulo específico de comorbilidad en esta obra).
Conclusión
A pesar de las diferencias metodológicas y de las dificultades que plantea la comparación de los estudios, los datos permiten concluir que el trastorno de ansiedad generalizada es un trastorno frecuente en la comunidad y, especialmente, en las consultas de atención primaria. El retrato robot de la persona afectada sería mujer, separada, divorciada o viuda, y cuya situación laboral sería ama de casa o desempleada por motivos de incapacidad o jubilación anticipada. Estos datos pueden ayudar a la comunidad médica ha disminuir las tasas de infradiagnóstico y de no tratamiento de estos pacientes.
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