Última actualización web: 26/02/2021

El precio del éxito: A propósito de un Caso

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Autor/autores: Aurora Valero Martínez , Juana Portillo Abellán, Ana Carrasco Flores, Charlotte Lecharlier, Dulce Bordes Giménez, Paloma Juncosa Montes
Fecha Publicación: 01/04/2019
Área temática: Trastornos de la Personalidad .
Tipo de trabajo:  Comunicación

Psicóloga. Residente de Psicología Clínica del Complejo Hospitalario de Cáceres

RESUMEN

MOTIVO DE CONSULTA: Chica de 17 años que acude por ánimo depresivo e ideas autolíticas a Urgencias, desde donde se solicita la valoración por parte del Servicio de Psiquiatría

ANTECEDENTES: En Mayo de 2018 comienza a sentirse inestable emocionalmente. A partir de Noviembre se siente cada vez más deprimida y comienza con ideas autolíticas. En Diciembre ingresa en la Unidad de Hospitalización de psiquiatría. Problemática familiar importante. Padres separados. Antecedentes de trastorno Mental e intentos autolíticos en la paciente (TCA y trastorno Depresivo de larga duración) y en la familia. Alta exigencia académica por parte de los padres, que valoran por encima de todo el éxito profesional.

DIAGNÓSTICO Y DISCUSIÓN: La paciente manifiesta estado de ánimo depresivo, aspecto melancólico, pérdida de apetito, pérdida de peso e ideas de suicidio parcialmente estructuradas. Por la trayectoria de la paciente es pertinente realizar un diagnóstico diferencial entre trastorno Depresivo y trastorno de personalidad. Para ello, se realiza la entrevista Estructural de Kernberg, abordando la clínica de la paciente desde este modelo frente al modelo DSM, siendo el diagnóstico “Organización limítrofe de personalidad de alto funcionamiento”

INTERVENCIÓN Y EVOLUCIÓN: La intervención psicológica tiene como objetivo ayudar a la paciente a definirse y construir su autoconcepto y autoestima más allá del prestigio y el éxito académico y facilitar la expresión del malestar emocional. La paciente evoluciona positivamente durante el ingreso por la acción combinada de la psicoterapia y la intervención farmacológica (Enlotril, venlafaxina, Trileptal, Orfidal y Noctamid).

Palabras clave: Depresión, Trastornos de la Personalidad, Hospitalización

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EL PRECIO DEL ÉXITO: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
Aurora Valero Martínez
Juana Portillo Abellán
Ana Carrasco Flores
Charlotte Lecharlier
Dulce Bordes Giménez
Paloma Juncosa Montes
auroravaleromartinez@gmail.com
Depresión, Trastornos de la Personalidad, Hospitalización

RESUMEN
Motivo de la consulta
Chica de 17 años que acude por ánimo depresivo e ideas autolíticas a Urgencias, desde
donde se solicita la valoración por parte del Servicio de Psiquiatría
Antecedentes
En Mayo de 2018 comienza a sentirse inestable emocionalmente. A partir de Noviembre
se siente cada vez más deprimida y comienza con ideas autolíticas. En Diciembre ingresa
en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría. Problemática familiar importante. Padres
separados. Antecedentes de Trastorno Mental e intentos autolíticos en la paciente (TCA y
Trastorno Depresivo de larga duración) y en la familia. Alta exigencia académica por parte
de los padres, que valoran por encima de todo el éxito profesional.
Diagnóstico y discusión
La paciente manifiesta estado de ánimo depresivo, aspecto melancólico, pérdida de apetito,
pérdida de peso e ideas de suicidio parcialmente estructuradas. Por la trayectoria de la
paciente es pertinente realizar un diagnóstico diferencial entre Trastorno Depresivo y
Trastorno de Personalidad. Para ello, se realiza la Entrevista Estructural de Kernberg,
abordando la clínica de la paciente desde este modelo frente al modelo DSM, siendo el
diagnóstico "Organización limítrofe de personalidad de alto funcionamiento"

Intervención y evolución
La intervención psicológica tiene como objetivo ayudar a la paciente a definirse y construir
su autoconcepto y autoestima más allá del prestigio y el éxito académico y facilitar la
expresión del malestar emocional. La paciente evoluciona positivamente durante el ingreso
por la acción combinada de la psicoterapia y la intervención farmacológica (Enlotril,
Venlafaxina, Trileptal, Orfidal y Noctamid).

INTRODUCCIÓN
El sufrimiento psicológico es una experiencia humana que no siempre puede ser
comprendida desde un único prisma, es decir, desde un único modelo o desde un único
diagnóstico.
A menudo distintos modelos aportan piezas clave para la comprensión del sufrimiento de
un paciente y su experiencia comprende manifestaciones clínicas que pueden ser reflejo
de diversos cuadros psicopatológicos.
En este caso, para poder abordar y comprender a la paciente hemos recurrido a algunos
conceptos clave del Modelo de Terapia Sistémica Estructural (Soria, R. 2010),
precisamente por la relevancia de las figuras parentales y dinámicas familiares en el
desarrollo y exacerbación de la clínica de la paciente. Por otra parte, también nos hemos
ayudado del Modelo de Trastornos de Personalidad de O. Kernberg (2016) para
comprender en mayor profundidad la estructura psíquica de la paciente y determinar el
nivel de gravedad del cuadro psicopatológico.
Por último, como comentábamos al principio, es difícil que los pacientes manifiesten formas
"puras" de los trastornos mentales, ya que a menudo se da la combinación de signos y
síntomas clínicos de diversos trastornos o varios trastornos a la vez, lo que se conoce como
comorbilidad. En relación al caso que nos ocupa, es importante considerar la comorbilidad
entre los Trastornos de la Conducta Alimentaria y los Trastornos de la Personalidad. Por
un lado, se ha comprobado una comorbilidad de entre el 25% y el 35% de anorexia
restrictiva con trastornos de la personalidad del grupo C, especialmente la personalidad
obsesiva y evitadora. Por otro lado, se da una comorbilidad significativa, del 40%, entre
Anorexia Purgativa y Trastorno Límite de Personalidad. A esto hay que añadir, que es muy
frecuente que a un cuadro comórbido de TCA y TP aparezcan otro tipo de síntomas como
depresión y ansiedad (Echeburúa, E. y Marañón, I., 2001).
Para concluir, todos los puntos que hemos abordado en la introducción y que hemos creído
relevantes para la organización y comprensión del caso clínico los iremos tratando y
explicando más detenidamente a continuación en cada apartado correspondiente.

Ingreso
"Cuando el éxito se hace inalcanzable y la presión insoportable".
Motivo de consulta
Chica de 17 años que acude, acompañada de su madre, a Urgencias del Hospital Santa
Lucía de Cartagena, desde donde se solicita la valoración por parte del Servicio de
Psiquiatría, por estado de ánimo depresivo e ideas autolíticas.
Exploración psicopatológica en el momento del ingreso
La paciente está consciente y orientada en tiempo y espacio. Manifiesta estado de ánimo
depresivo, astenia, anhedonia, llanto fácil y la expresión de su rostro es melancólica.
Refiere pérdida de apetito, disminución de las ingestas y pérdida de peso. Presenta ideas
de suicidio parcialmente estructuradas. No ideas de autorreferencia ni otros síntomas psicóticos.

Criterios de ingreso
La paciente ingresa el 29 de Diciembre de 2019 por clínica depresiva, ideas de autolisis y
de suicidio parcialmente estructuradas. Estos motivos, junto con la existencia de intentos
previos de autolisis por parte de la paciente, determinan una situación clínica grave, por
lo que se considera necesario el ingreso.
Tratamiento psicofarmacológico pautado al ingreso
o

Enlotril 300 mg: 1-0-0

o

Escitalopram 10 mg: ½ -0-0

o

Lyrica 25 mg: 1-0-1

o

Orfidal: ½ - ½ - ½

o

Noctamid 2 mg: 0-0-1. Repetir en caso de no poder dormir

o

Vigilar conductas purgativas

«Los mensajes familiares como vehículos de salud o enfermedad»
Antecedentes personales
La paciente presenta diversos problemas de salud mental desde hace años. En 2013
requirió ingreso de 2 meses de duración en Unidad de Trastornos de la Conducta
Alimentaria, donde fue diagnosticada de Anorexia con conductas purgativas. En 2015
ingresa en Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría, momento en el que es
diagnosticada con Trastorno Depresivo. La paciente está en seguimiento por Psicología a
nivel privado y lleva pautado tratamiento farmacológico crónico: Enlotril 300, Topiramato
50, Orfidal y Noctamid.
Antecedentes familiares
Estructura familiar

Dinámica familiar y valores parentales
Desde el modelo sistémico estructural de psicoterapia (Soria, 2010) podríamos hablar de
una familia desligada con límites rígidos entre sus miembros. En este tipo de estructura y
organización familiar, la comunicación es deficiente o difícil; prima el sentido de autonomía
e independencia frente a la unión y la interdependencia, influyendo negativamente en los
sentimientos de lealtad y pertenencia.
La relación de la paciente con el padre es distante, lo considera un padre exigente y crítico,
difícil de satisfacer, sintiendo que nunca hace lo suficiente. La relación con la madre es
más afectiva pero también difícil dados los rasgos psicopatológicos y dinámicas
disfuncionales de la madre, asumiendo la paciente el rol de cuidadora de ésta. Según
refiere la paciente la relación con los hermanos y hermanas también es distante, no parece
considerarlos figuras de apoyo relevantes.

Los valores parentales predominantes son el prestigio, el estatus y el éxito, otorgando un
papel secundario a los afectos. Algunos de los mensajes relevantes que recibe la paciente
en su contexto familiar son: «hay que ser el/la mejor» y «tienes que estudiar en una
universidad de prestigio (Cambridge, Oxford,...), como tus hermanos...», lo que le afecta
anímicamente y le genera una gran presión.

EVOLUCIÓN EN LA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN:
«Más allá de la mirada familiar: El propio camino»

Abordaje interdisciplinar
Tratamiento farmacológico
Consistió en la implementación de un tratamiento psicofarmacológico adecuado y en el
seguimiento y la observación de la paciente de acuerdo con ello. Este proceso de afinar en
la dosis y combinación idónea de psicofármacos es dinámico, ya que conlleva una serie de
ajustes y cambios desde el momento del ingreso y hasta el alta. El tratamiento final se
basaba en la acción combinada psicofármacos con función antidepresiva, como Enlotril
(IRDN), Venlafaxina (IRSN) y Trileptal, y psicofármacos con función ansiolítica y sedante,
esto es, benzodiacepinas como Orfidal y Noctamid.
Los cambios más significativos y los resultados de las distintas revisiones del tratamiento
están reflejados en el siguiente gráfico.

Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico a constó de tres sesiones, en las que se realizaron funciones de
evaluación e intervención, pasando de una fase más evaluativa a otra más interventiva
hasta cerrar el proceso terapéutico en la última sesión. Este proceso queda recogido en el
siguiente gráfico y se explica detalladamente en el siguiente apartado.

Intervención psicológica
Primera sesión: Triple pregunta
¿Motivo de ingreso?
La paciente refiere como principal motivo de ingreso la inestabilidad emocional,
manifestando angustia y desconcierto por tener cambios de humor intensos y rápidos (en
un mismo día).

Explica que estos cambios de humor se inician en Mayo 2018 y a partir de Noviembre se
intensifican acompañándose de ideas autolíticas claras, de mayor desánimo y apatía..., en
general de un profundo malestar emocional.
¿Preocupaciones actuales?
Al explorar las preocupaciones de la paciente comenta que le preocupa haber sido
rechazada en las Universidades Oxford y Cambridge, donde echó la solicitud de ingreso,
ya que la paciente estudia 2º de Bachillerato en Cambridge con el fin de estudiar Medicina
en alguna universidad de prestigio como éstas. Este rechazo de su solicitud le generaba
importantes sentimientos de vergüenza debido al juicio y la desaprobación de sus padres
y de su círculo social del Instituto, y también sentimientos de impotencia por no poder
cumplir las expectativas que se tienen de ella.
Otra preocupación que manifestaba era el hecho de continuar ingresada después de las
vacaciones de Navidad, habiéndose reiniciado el curso en el Instituto y no pudiendo
continuar con la dinámica escolar, unido a la preocupación de qué pensarían de ella
profesores y compañeros.
¿Qué espera del tratamiento?
Cuando abordamos con la paciente sus expectativas respecto al ingreso y la intervención
psicológica comenta que lo que le gustaría sería encontrarse más estable emocionalmente.
Segunda sesión: Entrevista estructural de Kernberg
La Entrevista Estructural se enmarca en el Modelo de los Trastornos de la Personalidad del
autor Otto F. Kernberg, que se fundamenta en la teoría psicoanalítica contemporánea de
las relaciones objetales desarrollada por el mismo autor. Este modelo distingue tres
estructuras psicopatológicas de personalidad, neurótica, límite y psicótica, graduando
dichas estructuras de menor a mayor gravedad respectivamente en función de tres
aspectos básicos: la identidad y coherencia del yo, el juicio de realidad y los mecanismos
de defensa (Kernberg at al. 2016). Estos tres ejes vertebran el análisis de las respuestas
del paciente y permiten orientar el diagnóstico y el juicio clínico. Esta entrevista comprende
las siguientes cuestiones:
o

¿Cómo ha llegado la paciente?

o

Breve descripción física

o

Principal motivo de consulta y síntomas dominantes (suicidio/autolesión, TCA,

tóxicos, conductas antisociales activas/pasivas)
o

Áreas vitales: académica/laboral, social, sentimental/sexual, familiar, ocio y

creatividad.
o

Descripción de otro significativo

o

Descripción de sí mismo

o

Descripción de la interacción y transferencia/contratransferencia

Entrevista Estructural de Kernberg: Evaluación
¿Cómo ha llegado la paciente?: Por propia decisión, acompañada de su madre.
Breve descripción física: Muy delgada, expresión amable pero melancólica, actitud
calmada.
Principal motivo de consulta y síntomas dominantes (suicidio/autolesión, TCA, tóxicos,
conductas antisociales activas/pasivas): Ideas de suicidio parcialmente estructuradas,
autolesión (golpes, excoriación y cortes en muñecas y muslos), TCA, nunca ha consumido
tóxicos, y expresa que no se ha involucrado en peleas o conflictos.
Áreas vitales:
·

Académica/laboral: Toma decisiones propias respecto a los estudios. Quiere

estudiar Medicina, por su interés en el trato con personas y en las ciencias biológicas, pero
en España, frente a los deseos de los padres de que estudie en alguna universidad de
prestigio internacional.
·

Social: Refiere tener alguna amiga íntima en España con la que se siente cómoda.

Tiene un grupo de amigas en el Instituto, pero ha tenido algún conflicto con ellas y a veces
se siente fuera de lugar desde que la rechazaron en dos universidades, hecho que les ha
ocultado por sentirse avergonzada.
·

Sentimental/sexual: Tiene una relación íntima con un chico, con el que se siente

tranquila, apoyada, cómoda. Reconoce en él cualidades positivas y negativas y define de
forma ajustada qué espera de la relación.
·

Familiar: Relaciones disfuncionales. Según refiere la paciente, el padre es distante

y crítico; la madre es más cercana y afectiva, no obstante también se siente presionada
por ésta respecto a los estudios y la relación está condicionada por la propia psicopatología
afectiva y de personalidad de la madre . Los hermanos no constituyen personas de
referencia ni de apoyo.
·

Ocio y creatividad: No define claramente actividades que le procuren satisfacción

personal, más allá de estar con las amigas o la pareja.
Descripción de otro significativo: Define a su pareja como la persona más significativa en
su vida en este momento, por la manera de ser de éste y el apoyo incondicional que siente
de su parte.
Descripción de sí misma: Manifiesta confusión respecto a su forma de ser por cambios
extremos en el modo de comportarse (introvertida vs extrovertida), «No sé cuál es mi
identidad, ni cuál de esas facetas soy». Reconoce dos cualidades en sí misma, exigente y
empática, que, según dice, son las que otras personas ven en ella. Se siente presionada
por no poder con las expectativas de su familia y amigas.
Descripción de la interacción y transferencia/contratransferencia: Agradable, cómoda, se
puede elaborar con ella un proceso terapéutico debido a su cierta madurez emocional e
inteligencia.
Entrevista estructural de Kernberg: Análisis
o

Identidad

o

Mecanismos de defensa

o

Juicio de realidad

o

Valores morales internalizados

o

Agresión y antisocialidad

o

Calidad de las relaciones objetales

Identidad: Al realizar la entrevista se aprecia en la paciente cierta confusión respecto a su
identidad. No ha construido un autoconcepto sólido y congruente y la imagen que tiene
de sí misma se fundamenta en lo que otras personas le devuelven. La paciente es
consciente de cómo el valor que otorga su contexto familiar y social al prestigio y el éxito
determina el modo en que ella se define y valora.
Mecanismos de defensa: Se observan algunas defensas primitivas que se caracterizan por
ser rígidas e inflexibles y propias del desarrollo temprano, infancia y niñez (Kernberg,et al.
2016)
·

Escisión: defensa estructural en la organización borderline, separación radical de
afectos buenos y malos y objetos buenos y malos.En la paciente se podía observar en la
dificultad de integrar distintos aspectos de sí misma o la falta de integración en su
experiencia emocional
·

Desvalorización: devaluación de la propia persona, en todas o en alguna de sus
dimensiones.A la paciente le resultaba difícil reconocer cualidades propias y su concepto
de valía estaba exclusivamente ligado a sus méritos académicos.
Juicio de realidad: El juicio de realidad está conservado
Valores morales internalizados: En la exploración de los valores de la paciente se advierte
que el valor personal, el reconocimiento y el afecto están sujetos a los logros académicos,
el éxito y el prestigio, en este sentido "uno ha de ser el mejor" y "lo que uno hace nunca
es suficiente".

Agresión y antisocialidad: La paciente manifiesta un patrón de autoagresividad, ya que se
ha realizado autolesiones en varias ocasiones como he comentado anteriormente. No
obstante no se advierte antisocialidad en sus conductas, sino más bien lo contrario, cierta
evitación de conflicto y disputas.
Calidad de relaciones objetales: algunas relaciones objetales de calidad. Capaz de
establecer vínculos y mantener relaciones afectivas, íntimas y duraderas, como se
manifiesta con alguna amiga y su pareja.
Intervención
Los focos principales de intervención fueron: Identidad, motivaciones auténticas, rigidez y
autoexigencia, sentimientos de vergüenza y desajustes alimentarios
Identidad: La intervención estuvo centrada en definición, integración y aceptación de sus
fortalezas, cualidades y limitaciones más allá de la mirada familiar, los méritos académicos
y el prestigio. El objetivo es que pudiera construir una imagen de sí misma más completa
y coherente con sus propias motivaciones.
Motivaciones auténticas: En esta dimensión ayudamos a la paciente a explorar qué quiere
estudiar, dónde y por qué, fomentando en ella una reflexión sobre la dirección que quiere
seguir en sus estudios, y animándola a que valide sus propios criterios y decisiones.
Rigidez y autoexigencia: Se interviene sobre la importancia que concede a los méritos
académicos, poniendo en valor otros aspectos de su persona y su vida, especialmente su
salud emocional y física.
Sentimientos de vergüenza: Se explora con la paciente el malestar emocional asociado a
la sensación de fracaso por haber sido rechazada en 2 universidades. En este sentido, se
insiste en la importancia de la autoceptación, es decir, la aceptación de sí misma con todas
sus limitaciones y cualidades, y en la importancia de establecer y mantener relaciones que
apoyen la aceptación intrínseca de su persona, al margen de los logros.
Desajustes alimentarios: Se abordan los desajustes alimentarios en relación a la rigidez y
la autoexigencia y como una forma de sentir que tiene el control de algo en su vida, frente
a la sensación de fracaso en otros aspectos como el académico.
Tercera sesión: intervención final y cierre
Los focos principales de intervención fueron: la reincorporación al instituto en Cambridge
y a su rutina, la toma de decisiones respecto a dónde continuar sus estudios, la facilitación
de recursos de apoyo para la integración de su experiencia emocional y la continuación de
la terapia en el contexto de la red de salud mental.

Reincorporación al instituto en Cambridge y a su rutina: Respecto a este punto, exploramos
cómo se siente y le brindamos apoyo emcional. La paciente refería encontrarse tranquila
debido a que había pasado cierto tiempo del conflicto con sus amistades y además, estando
en época de exámenes, según ella, le sería más fácil centrarse en sus estudios.
Dónde continuar sus estudios: Tras hablar el psiquiatra con su madre, ésta se vuelve
receptiva a que estudie en España, lo que deja a la paciente más tranquila por sentirse
apoyada. Aunque es consciente de que su padre no estará de acuerdo en esto, la paciente
refiere que tampoco espera que lo acepte, por lo que también está tranquila al respecto.
En este contexto de los estudios reforzamos la idea de que su valor como persona integran
otros aspectos además del profesional y que es importante que también los nutra y
refuerce.
Recursos de apoyo para la integración de su experiencia emocional: Le recordamos que
para comprender sus propios cambios emocionales, regularlos y manejarlos mejor puede
servirse de herramientas expresivas como la escritura o la pintura (escribir o pintar cómo
se siente).
Continuación en red de salud mental: Le sugerimos que cuando vuelva a España reinicie
seguimiento en Salud Mental y lleve a cabo una psicoterapia de mayor alcance que le
ayude a trabajar más en profundidad todos los temas tratados durante el ingreso y otros
aspectos que ella pueda necesitar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
«La experiencia emocional del paciente frente a los modelos diagnósticos»
Diagnóstico diferencial
En la reflexión y exploración del diagnóstico diferencial nos planteamos dos cuestiones
fundamentales: ¿Qué diagnóstico fenomenológico refleja mejor la experiencia de la
paciente: Episodio Depresivo Mayor o Trastorno Límite de Personalidad? ¿Qué modelo
diagnóstico es capaz de describir la sintomatología y el malestar de la paciente: DSM-5 o
Modelo diagnóstico de Kernberg? Frente a estos interrogantes consideramos tres formas
distintas de comprender la psicopatología manifiesta en la paciente:

Episodio depresivo mayor
Analizando los criterios de EDM nos damos cuenta de que 2 de ellos son congruentes con
la experiencia de la paciente; en concreto: humor depresivo, la disminución del apetito y
los pensamientos recurrentes de ideación suicida parcialmente estructurada.

Trastorno Límite de Personalidad-DSM5
Siguiendo los criterios del DSM-5 para el TLP podemos observar que 3 de ellos forman
parte de las manifestaciones clínicas de la paciente: alteración de la identidad, autoimagen
o sentido de sí misma persistentemente inestable, comportamientos, intentos o amenazas
suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación, e inestabilidad afectiva debida
a una notable reactividad del estado de ánimo.

Trastorno Límite de Personalidad-Modelo de KernbergBasándonos en el modelo de los trastornos de la personalidad de Kernberg, advertimos
cierta coherencia con la fenomenología y la estructura del diagnóstico de Trastorno de
Personalidad Limítrofe Alto.

Desde el modelo de Kernberg el diagnóstico es descriptivo y estructural y se basa en la
definición de tres aspecto: nivel de organización, neurótica, límite alta, límite baja,
psicótica, categoría diagnóstica, tipo de trastorno de la personalidad, y gravedad, en
función del grado de difusión de la identidad, del predominio de defensas primitivas y de

la intensidad de la agresión. En este marco teórico el diagnóstico de la paciente sería el
siguiente.
·Nivel de organización: Organización borderline superior o de alto funcionamiento

·Categoría diagnóstica: Ciclotímica, debido fundamentalmente a la inestabilidad y labilidad emocional.
·Gravedad: moderada, ya que la difusión de la identidad es moderada, el
predominio de defensas primitivas es moderado y la intensidad de la agresión es
moderada.

TLP vs TDM
Una vez expuestas las tres modalidades diagnósticas, consideramos que el Trastorno de
Personalidad es más representativo de la psicopatología de la paciente que el Trastorno
Depresivo Mayor, ya que se advierte en la historia clínica de la paciente una tendencia
estructural en la organización de sus pensamientos, emociones, impulsos y conductas de
forma disfuncional y desadaptativa en su vida.
Dentro de la categoría diagnóstica de los Trastornos de Personalidad orientamos el juicio
diagnóstico a Trastorno Límite de la Personalidad por varios motivos. Por un lado, la
labilidad e inestabilidad emocional, la paciente cambia de un estado de ánimo a otro en
poco tiempo, y en este sentido, el ánimo depresivo, la astenia y la anhedonia puede
entenderse dentro de este contexto y no como síntomas de Trastorno Depresivo Mayor.
Por otro lado, la pérdida de apetito parece ser más congruente con la clínica previa de TCA,
que, además, es frecuente su comorbilidad en TLP. Las ideas de suicidio, aunque pueden
aparecer en TDM no son exclusivas de éste y además, son frecuentes y congruentes con
clínica depresiva en el marco de TLP. Por último, la difusión de identidad, que se aprecia
en la paciente como una confusión respecto a su "verdadera" forma de ser y una
autodefinición parcial, la presencia de defensas primitivas y la agresividad dirigida hacia sí
misma en forma de autoagresiones son características propias de una organización límite
de la personalidad.
Kernberg vs DSM-5
A la hora de comprender la experiencia de la paciente, observamos que la psicopatología
de la paciente es congruente con la fenomenología clínica del Trastorno Límite de la
Personalidad pero no cumple los criterios mínimos necesarios para realizar tal diagnóstico
desde el modelo DSM-5.
No obstante, la sintomatología actual y la historia clínica de la paciente hacen pensar en
TLP por las razones comentadas anteriormente.

En este sentido, el modelo de personalidad de Kernberg y el procedimiento del diagnóstico
estructural ofrece un marco más amplio con el que poder comprender la experiencia y el
malestar de la paciente a través del diagnóstico "Organización límite alta ­Trastorno de
Personalidad Ciclotímico-". Esto se debe a que es un modelo más dimensional que el
modelo DSM-5, por lo que contiene más matices técnicos y teóricos, facilitando esto el
diagnóstico diferencial y la intervención y convirtiéndolo en un modelo más coherente con
la evidencia en la práctica clínica. Además, otra de las ventajas que aporta este modelo
diagnóstico es que ofrece una teoría explicativa en cuanto al origen y desarrollo de la
organización límite de personalidad y una estructura clara para la evaluación, el diagnóstico
y la intervención

DISCUSIÓN Y REFLEXIONES
«La mirada puesta sobre el profesional»
El conocer y el tratar con personas con problemas psicológicos nos coloca de frente con
nuestras propias luces y sombras y nos lleva a revisar, en muchas ocasiones, los propios
criterios personales y profesionales, cómo estamos abordando nuestros asuntos y desde
qué lugar ayudamos a las personas a que hallen las respuestas que necesitan.
En este sentido, el caso vuelve a mostrar, igual que otros muchos casos y artículos
anteriores, la relevancia del apego y la calidad de las relaciones objetales en el desarrollo
temprano por su potencial para influir en la organización de la personalidad y la salud
mental adulta. En una sociedad en la que se valora tanto el éxito y la realización
profesional, es cada vez más frecuente los problemas psicológicos derivados de esto,
especialmente si en las relaciones tempranas el afecto y el cuidado están mediados por el
desempeño académico o profesional.
Al final, la vida se puede convertir en una carrera que nunca acaba, donde no terminamos
de sentirnos nunca suficientes ni dignos porque "siempre hay que hacer más" o "siempre
hay que llegar más alto". Por ello, en la misma línea de la intervención con la paciente,
resulta de vital importancia rescatar el valor intrínseco de las personas, más allá de cuán
alta cima hayan conseguido subir.
Y en contraposición a los valores de la verticalidad (el poder, el éxito, el ascenso, el
estatus...) son los valores de la horizontalidad los que cada vez necesita más esta sociedad
y, por tanto, nuestros pacientes. Cuando hablo de los valores de la horizontalidad me
refiero al afecto, al compañerismo, a la cooperación, a "caminar con el otro", en lugar de
"caminar a costa de otro".

Por último, el caso que aquí se presenta pone de manifiesto la necesidad de contrastar
varios modelos diagnósticos para encontrar la referencia teórica que mejor se ajuste a la
experiencia subjetiva del paciente. En este sentido, y para el caso que nos ocupa, un
modelo diagnóstico que parecía reflejar de manera consistente la experiencia de la paciente
es el Modelo de Kernberg, ya que el disgnóstico estructural nos permitía entender mejor
el mundo interno de ésta. Otros modelo interesante es el "Marco de Poder, Amenaza y
Significado" de Johnstone, L. & Boyle, M. (2018) publicado por la Division of Clinical

Psychology del organismo The British Psychological Society.
En dicho modelo los cuadros psicopatológicos y los síntomas clínicos son considerados
como experiencias plenas de significado que reflejan mecanismos de supervivencia y
estrategias de afrontamiento frente a traumas y experiencias difíciles, por lo tanto los
diagnósticos son descriptivos de estas estrategias y no meras etiquetas que difícilmente
pueden lograr captar la experiencia profunda del paciente y su sufrimiento.

BIBLIOGRAFÍA

-Echeburúa, E. & Marañón, I. (2001). Comorbilidad de las alteraciones de la conducta
alimentaria y los Trastornos de la Personalidad. Psicología Conductual, 9, pp.513525.

-Trujano, Rocio. (2010). Tratamiento Sistémico en problemas familiares: análisis de
caso. Psicología, 13, pp.87-104.

-Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P.,
Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J (2018). Resumen del Marco Poder, Amenaza y
Significado (PAS), sus principios básicos, objetivos y alcance. El Marco de Poder,
Amenaza y Significado. Publicación abreviada (pp.11-13). Leicester: British
Psychological Society.

-Yeomans, F., Clarkin, J. & Kernberg, O (2016). La naturaleza de la organización
normal y anormal de la personalidad. Psicoterapia centrada en la Transferencia
(pp.21-59). Bilbao: Desclée de Brouwer.

-Ortiz, M. (2019). Psicopatología Clínica. Adaptado al DSM-5. Madrid: Editorial
Pirámide, S.A.

XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www.interpsiquis.com- abril 2019. Psiquiatria.com

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