Servicios de enfermería en unidades de rehabilitación de enfermos crónicos.

Servicios de enfermería en unidades de rehabilitación de enfermos crónicos.

Marciano Tomé.

Diplomado en Enfermería
Especialista en Psiquitría
Director de Enfermería Servicios de Salud Mental
Parc Hospitalari Martí Julià
Institut d'Assistència Sanitària
Girona (España)

PALABRAS CLAVE: enfermedad mental severa, servicios de enfermería, proceso de atención de enfermería, cartera de servicios.

(KEYWORDS: Severe mental disease, nursing services, Process of nursing attention, services portfolio)

[otros artículos] [17/2/2002]


Resumen

Mientras que las prestaciones sanitarias en general y los servicios de enfermería en particular no son interminables, las demandas de la población en general se van incrementando y por tanto el objetivo general de los profesionales es detectar correctamente las necesidades para ofrecer los servicios adecuados a la satisfacción y la resolución efectiva de los problemas que ocasiona la enfermedad mental grave.

En este artículo se propone considerar algunos aspectos clínicos y de gestión antes de la puesta en marcha de una cartera de servicios, para tratar de llegar al equilibrio entre necesidades, demandas y recursos.

Se analizan los perfiles sociales y profesionales, así como las políticas sanitarias que repercuten o tienen relación con los servicios de enfermería prestados en las unidades de rehabilitación psiquiátrica.

Abstract

While the sanitary presentations as a rule and the nursing services in particular they are not endless, demands of the population as a rule are gone increasing and by so much the general objective of the professionals is to detect correctly the needs to offer the services adapted to the satisfaction and the effective resolution of the problems that causes the mental disease grave. .

In this article is proposed to consider some clinical aspects and of management before the implementation of a services portfolio, to try to arriving to the balance between needs, demands and resources.

They are analyzed the social and professional profiles, as well as the sanitary policies that impinge or have relationship to the nursing services lent in the psychiatric rehabilitation units.

Introducción

Aunque podemos encontrar diferentes definiciones en la bibliografía internacional acerca del concepto de rehabilitación psiquiátrica, en todas encontramos similitudes. Seguramente estaríamos de acuerdo en afirmar que las unidades hospitalarias de rehabilitación son aquellas que están orientadas a prestar atención a los pacientes con trastornos mentales graves y que debido a la evolución de la enfermedad se hacen necesarias intervenciones específicas en el funcionamiento psicosocial, para de esta manera recuperar habilidades perdidas, corrigiendo así sus secuelas e intentando reintegrar a la persona a su medio socio-familiar natural, con el grado de independencia más alto que sea posible.

En la presentación del Informe sobre la salud mental en el mundo 2001, Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas, la Directora General de la OMS, Dra. Gro Harlem Brundtland ha subrayado que las enfermedades mentales no constituyen un fracaso personal y ha dicho que “Si algo ha fracasado ha sido el modo en que hemos respondido a las personas que padecen trastornos mentales y neurológicos. Espero que este informe acabe con prejuicios arraigados y señale el inicio de una nueva era en la esfera de la atención de salud mental” (1).

Delante de muchos interrogantes que se nos pueden plantear alrededor de la evolución que ha sufrido y que sufrirá la atención al enfermo mental de evolución crónica, cabe tener en cuenta algunos aspectos fundamentales alrededor de los cuales quisiera plantear algunas reflexiones:

1. Perfil social o aspectos sociales de nuestro ámbito de actuación:

Cada vez más nos encontramos ante una sociedad con una mayor calidad de vida en términos generales y además con una esperanza de vida cada vez más alta.

Además las prestaciones del estado del bienestar son cada vez mayores y la población cada vez tiene más conocimiento de cuales con sus derechos en cuanto a las prestaciones que puede reclamar recibir.

Esta situación cada vez más evidente, juntamente con diferentes previsiones publicadas por la OMS como que los trastornos psiquiátricos son responsables de casi la tercera parte de la discapacidad que se registra en el mundo, provoca que se vayan modificando las características de la demanda de atención y por tanto haga cambiar también la oferta del sistema sanitario y por tanto de los profesionales.

Existen diferentes estudios (Murray & López) recogidos en bibliografía internacional donde ya se señala que para el año 2020 de las diez primeras causas de invalidez por motivos de enfermedad, cinco corresponderán a trastornos mentales.

Estos datos nos aproximan a una nueva realidad que a medio y largo plazo se va configurando socialmente.

Vista la posible demanda que se nos va a realizar a nivel social, una de las características principales por lo que respecta a la enfermería va a ser la continuidad de los cuidados, entendida ésta en su doble vertiente, por un lado por la duración de la relación con la persona enferma dado que estamos hablando de relaciones duraderas en el tiempo por las características de la enfermedad, pero también entendida la continuidad como la planificación y ejecución de los cuidados entre los diferentes niveles asistenciales (hospitalarios y comunitarios) por los cuales la persona enferma recibirá atención de enfermería.

2. Los planes de salud y políticas sanitarias

Básicamente, el factor que va a condicionar cualquier plan de salud, política sanitaria o cartera de servicios, va a ser la economía y por tanto la disponibilidad presupuestaria.

En la actualidad existe un gran desequilibrio entre los servicios que demandan los usuarios, sus familias en particular y la sociedad en general, frente a la insuficiencia presupuestaria para cubrir esas demandas.

Los aspectos económicos y presupuestarios, así como los costos de los cuidados y actuaciones de enfermería, van a ser aspectos primordiales a la hora de que los planificadores se decanten por un tipo u otro de programas. Es por ello por lo que los profesionales de enfermería han de familiarizarse con los aspectos económicos que van incorporados a sus actuaciones, al igual que los usuarios deben conocer los costos de las actuaciones porque ellos contribuyen con los impuestos al mantenimiento del sistema.

Cada profesional de los servicios de rehabilitación y por extensión el profesional de enfermería debería conocer el coste de la cartera de servicios de la unidad y de la de enfermería en particular.

Cualquier reforma en los planes de salud y en las políticas sanitarias la mayoría de las veces se fundamentan en criterios de coste/eficiencia, por tanto deberemos tener muy bien delimitadas las actuaciones que integran la cartera de servicios para poder justificar nuestras intervenciones y evidenciar los resultados.

Paralelamente hay que destacar que en nuestro entorno, al campo de la rehabilitación psiquiátrica se le dedican menos recursos que a otros niveles asistenciales por considerar que el campo de la rehabilitación no es tan importante como por ejemplo las unidades de hospitalización de agudos. Entre otras cosas, si ésto ha sido así durante mucho tiempo, ha sido porque desde los propios profesionales no hemos sido capaces de evidenciar y determinar de manera clara nuestra oferta asistencial o cartera de servicios para esta tipología de personas.

También debe ser tenido en cuenta el alto costo de la enfermedad, tanto directo por los recursos que se emplean en el tratamiento, la rehabilitación y el cuidado de los pacientes, como indirecto por los recursos que se pierden por la falta de productividad de esos mismos pacientes, debido a la incapacidad que les origina la enfermedad (2). Esto nos recuerda la necesidad del trabajo común que han de realizar por una lado, las diferentes administraciones que tienen competencias en todos aquellos equipamientos ( pisos, talleres, residencias. . ) que son necesarios para complementar el trabajo rehabilitador, y por otro el trabajo interdisciplinar de los profesionales de cada uno de estos equipamientos, imprescindible para rebajar las secuelas sociales de la enfermedad.

3. El perfil profesional

La estructura de los diferentes niveles asistenciales ha de permitir diferenciar claramente los contenidos de rehabilitación a desarrollar en los dos niveles ( hospitalario y comunitario).

Pero tener claramente delimitados los niveles, no quiere decir que sean niveles estancos o impermeables, por aquello de la continuidad asistencial a la que se ha hecho referencia en el apartado primero del perfil social y ámbito de actuación.

Si la comunicación con el paciente ha de ser fluida, todavía lo ha de ser más la comunicación entre los profesionales de enfermería de los distintos niveles para asegurar un único plan de atención en todo el proceso.

Podríamos asegurar que la enfermería va a ser imprescindible para el sistema en tanto en cuanto su cartera de servicios se adapte a la demanda de la persona enferma ya que por encima de todo lo que el paciente va a necesitar va a ser cuidados de enfermería.

Hemos de tener siempre presente que desde que el paciente ingresa en el Servicio de Rehabilitación, permanece durante 24 horas bajo la atención y supervisión de los profesionales de Enfermería. Esto hace necesario trabajar con registros específicos incluso pensando en el momento del alta (Informe de Alta de Enfermería) para asegurar posteriormente la continuidad de cuidados iniciados en el hospital, que coordine los niveles de atención y permita unificar criterios. En definitiva, los registros han de garantizar la continuidad pero también, la calidad de la asistencia, pues nos puede servir para evaluar los cuidados prestados dado que el paciente va continuar precisando cuidados de enfermería. (3)

La persona enferma es un receptor ideal de la educación sanitaria (E. S. ), ya que la falta de salud constituye una motivación para aceptar consejos y recomendaciones sobre su enfermedad (4)

La E. S. , siempre ha formado parte de la responsabilidad de los profesionales de enfermería, y así está contemplada en diversas teorías y modelos enfermeros como son los de F. Nightingale, W. Henderson, F. G. Abdellah, H. Peplau, D. E. Orem, etc. (5)

En todas las enfermedades con evolución crónica, la participación del paciente es fundamental para el control de la enfermedad y la E. S. el medio necesario para conseguirlo.

En el caso de la enfermedad mental uno de los aspectos donde es más evidente es en las habilidades relacionadas con el autocuidado. Después de la participación del paciente en los programas de E. S. el grado de autonomía individual es sensiblemente mayor.

La OMS (6) ha proclamado en numerosas ocasiones que sin la cooperación del personal de Enfermería la E. S. de los pacientes no es posible, debido a que estos profesionales son los agentes de salud que, tanto en continuidad como en cantidad, están en mayor contacto con la población, ya sea sana o enferma. El personal de Enfermería debe hacer un reto de esta tarea, participando activamente en la E. S. de los pacientes y familia (7).

El profesional que sepa implementar con eficiencia todo lo relacionado con la E. S. , será un referente primordial para la persona enferma.

Los pacientes difieren en sus síntomas, sus niveles funcionales, sus necesidades de tratamiento y también en sus niveles culturales.

Hay que reconocer que los enfermos mentales son fundamentalmente individuos con necesidades diferentes (8). Esto es lo que justifica el que aquellas necesidades que no queden cubiertas por la cartera de servicios general ha de atenderse de manera individualizada.

Para llegar a seleccionar un modelo de cuidados en salud mental se debe tener en cuenta no sólo al paciente mismo, sino todo lo que afecta al contexto social en el cual vive, además de tener en cuenta los recursos de que se dispone

4. Criterios para la confección y utilización de la cartera de servicios.

La correcta confección de una cartera de servicios pasa por un correcto análisis de todos los factores que caracterizan al grupo de pacientes con el que vamos a trabajar, intentando que el grupo sea lo más homogéneo posible dentro de las posibilidades.

La mayor parte de los problemas que aparecen en los pacientes ingresados en unidades hospitalarias de rehabilitación están en relación con los déficits que tienen para cubrir de manera autónoma sus necesidades básicas. Esto viene motivado por la baja o nula existencia de habilidades sociales que en muchas ocasiones se evidencia por una importante dificultad en la comunicación y expresión de intereses sentimientos y deseos. Esto les lleva a una especie de círculo que se va retroalimentando, es decir, la inhibición lleva a la falta de integración y como el paciente no la consigue, éste se retrae y se ve arrastrado hacia un deterioro social.

Es fundamental poder describir, medir, evaluar y valorar la actuación de enfermería en todos los procesos donde participa. Es necesario para poder avanzar y poder dar respuestas adecuadas a los problemas de salud. ello nos conducirá a una mejor gestión de los cuidados y a una mayor eficiencia del sistema sanitario.

Cada vez más nos hemos de acostumbrar a trabajar con terminologías e intervenciones estandarizadas, utilizando instrumentos adecuados a cada situación.

Instrumentos como la clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), la Normalización de las Intervenciones para la Práctica de Enfermería (NIPE) o la clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) han de servir para diseñar metodologías de estandarización de intervenciones y actividades mediante su protocolización y estableciendo indicadores de calidad encaminados a evaluar las unidades de enfermería.

Nos podemos encontrar tantas carteras de servicios de enfermería como unidades de rehabilitación hospitalaria, por tanto, lo que cabe tener presente es que la cartera de servicios tiene que adaptarse a las necesidades del grupo de pacientes a atender y al mismo tiempo ha de ser asumible con los recursos disponibles.

Lo que sí tendría que ser común en todas las carteras de servicios sería de manera genérica las herramientas con las cuales implementamos los servicios de enfermería.

En este sentido disponemos de la mejor herramienta de prestación de cuidados que es el proceso de atención de Enfermería (PAE) que como sistema de planificación en la ejecución de cuidados de enfermería todos la hemos utilizado y la utilizamos aunque sea de una manera más o menos formalizada. Como herramienta pensada para cubrir las necesidades de cuidados de la persona, prácticamente se hace indispensable, dado que es un método sistemático (planificamos un objetivo), dinámico (responde a cambios continuos), interactivo (basado en relaciones recíprocas que se establecen entre los diferentes participantes), flexible (aplicable a cualquier área) y con una base teórica.

El campo de la rehabilitación hospitalaria es uno de los ámbitos donde la enfermería ha trabajado durante más tiempo y donde tiene uno de los campos de actuación con más posibilidades de intervención.

Programas de autocuidado personal, habilidades sociales, conciencia de enfermedad, intervención familiar, son algunos de los programas integrantes de la cartera de servicios que se pueden ofertar. Cada unidad ha de ser capaz de elaborar su específica cartera de servicios que atienda las necesidades de las personas enfermas a las que atiende.

Finalmente, quisiera recordar una frase de Ashley Montagu (1996), escritor, antropólogo y humanista preocupado por aspectos biológicos y éticos cuando decía: “la salud es la capacidad para amar, para razonar de forma crítica y para trabajar y divertirnos como mejor podamos”.

Tener presente esta definición estimula a seguir trabajando en la ayuda a las personas con enfermedades mentales graves mediante el ejercicio de nuestra profesión.

Bibliografía citada:

1. O. M. S. Informe sobre la salud mental en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas experiencias. Ginebra: O. M. S. , 2000

2. DP Rice, S Kelman, LS Miller, “The economic burden of mental illness”, hospital and Community Psychiatry, 43, 1227-1232, 1992.

3. ALFAMBRA I. , ALONSO M. , RODRÍGUEZ A. , RAMOS E. Informe de Alta de Enfermería. Un instrumento para la continuidad de cuidados. Index de Enfermería 1996; V(15): 39-43

4. NAJERA P. Métodos y medios de Educación sanitaria. Madrid: escuela de Dirección y Administración Hospitalaria. N° 370

5. MARRINER A. Modelos y Teorías de Enfermería. Barcelona: Ediciones rol S. A. ; 1989

6. O. M. S. Formación de profesores y administradores de Enfermería. Informe técnico N° 708. Ginebra: O. M. S. ; 1984

7. AZAGRA M. , LOAYSSA J. , COMPIANO M. , CARRILLO G. Educación sanitaria en la formación básica de Enfermería. rol de Enfermería 1986; 9: 12-17.

8. LL Bachrach, “The urban environment and mental health”, International Journal of Social Psychiatry, 38, 5-15, 1992.