Síntomas de estrés postraumático y depresivos en pacientes quirúrgicos

SÍNTOMAS DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y DEPRESIVOS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

Mariblanca Pérez León*; Pedro Noé Ubaldo Pérez**;

*Dirección Municipal de Salud. Marianao, La Habana, Cuba.

**Especialista en Psiquiatría, San Luis Potosí, México.

 mariblanca.perez@infomed.sld.cu pedronoeubaldoperez@yahoo.com.mx

RESUMEN:
La Organización Mundial de la Salud define al estrés como el conjunto de reacciones fisiológicas que preparan al organismo para la acción. Especialmente, el trastorno por estrés postraumático es una entidad que está incrementando su prevalencia y constituye actualmente un notable problema de salud. Por ser subvalorado, existen pocos estudios investigativos sobre esta entidad y debido a la comorbilidad que presenta, es más común diagnosticar otros trastornos psiquiátricos. No existen en la actualidad publicaciones que reporten la presencia de esta sintomatología en pacientes post-ope- rados a nivel gastroquirúrgico. Al no existir estudios al respecto, así como las escasas investigaciones realizadas en otras áreas dentro del ámbito quirúrgico, se abriría una nueva ruta de investigación en esta clase de pacientes con una mayor relevancia a esta entidad, lo que motiva a realizar un estu- dio observacional descriptivo de corte transversal en un grupo de pacientes hospitalizados posterior a una intervención quirúrgica, aplicando las escalas apropiadas. Se obtiene como resultado que la estancia hospitalaria prolongada provoca más depresión que estrés postraumático y la edad es im- portante es ambos trastornos, así como la estancia en cuidados intensivos. Los síntomas de estrés postraumático más frecuentes fueron insomnio, irritabilidad, desinterés, futuro desolador, distancia- miento afectivo, dificultad para la concentración, sustos y sobresaltos. Los síntomas depresivos que presentaron los pacientes con mayor frecuencia durante la hospitalización fueron tristeza, culpa, llanto, castigo, insomnio, irritabilidad, dificultad en la toma de decisiones, pérdida del interés en otra gente, preocupación en su aspecto personal, anorexia, preocupación debido a problemas físicos y futuro desesperanzador.

 “El miedo a sufrir es peor que el propio sufrimiento”. Paulo Coelho

INTRODUCCIÓN:
El trastorno de estrés postraumático es un severo y complejo trastorno que se encuentra precipitado por la exposición a eventos estresantes o traumáticos clasificados como “causados por el hombre” y “naturales” o bien en acontecimientos de corta duración y traumas prolongados, sin embargo no toda la gente que sufre eventos traumáticos lo desarrolla. Pero siendo patogénico si los individuos no se encuentran adecuadamente preparados para encararlos. (1, 2, 3)

El trastorno de estrés postraumático ha permanecido como un fenómeno exclusivo de vetera- nos de guerra, sin embargo se ha encontrado que afecta de manera importante a varios segmentos de la población general, así como de manera específica en algunas especialidades médicas como en pacientes con trauma quirúrgico, sobrevivientes de síndrome de dificultad respiratoria en el adulto y en las victimas de quemaduras. (3)

Se encuentra además asociado en pacientes con hipertensión arterial, asma bronquial, enfer- medades a nivel cardiovascular, en el sistema digestivo, músculo-esquelético, endocrino, respiratorio y nervioso central, sin faltar los diversos tipos de cáncer y los pacientes con fracturas en salas de traumatología y ortopedia. (4, 5, 6)

El estrés deriva del griego stringere, que significa provocar tensión. Claude Bernard hablaba sobre la relación del organismo y su medio ambiente. Cannon en 1935 fue el primero en utilizar el término en el contexto de la salud, el cual es conceptual izado en 1936 por el fisiólogo Hans Selye. Posteriormente R. S. Lazarus lo define como “una reacción particular entre el individuo y su entorno que es evaluado como amenazante o desbordante de sus recursos y pone en peligro su bienestar.” (7, 8, 9)

El estrés está directamente relacionado con las disfunciones que afectan a la salud mental que incluyen ansiedad, desorientación, sentimientos de inadecuación, apatía, pérdida de la autoestima y aumento en la irritabilidad.

La organización mundial de la salud define al estrés como “el conjunto de reacciones fisiológi- cas que preparan al organismo para la acción”. (10-14 )

Se ha estimado que 70% de los adultos americanos ha presentado un evento traumático por lo menos una vez en su vida, de los cuales 20% desarrollarán trastorno de estrés postraumático. (15-19) Quizá los rasgos más sobresalientes del trastorno por estrés postraumático son las experien-

cias traumáticas que permanecen indelebles por décadas y son fácilmente despertadas por toda clase de estímulos relacionadas en parte a ciertos sistemas neuromoduladores y activados por experien- cias de esta índole. (20-30)

Estudios en pacientes hospitalizados sugieren que más de un tercio reportan síntomas de depresión moderada y entre un 11 y 26% sufren de un síndrome depresivo, mencionando una enfer- medad médica seria como un potente estresor psicológico. (31)

Almanza y cols en un estudio realizado en el hospital central militar en nuestro país mencio-nan una muestra de 43 casos con una distribución general de psicopatología encabezada por los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad con un 39.5% seguido del trastorno por estrés postraumático en el 16.2%. (32, 33)

Los pacientes que presentan un alto grado de ansiedad anticipatoria suelen presentar en el postoperatorio, temores intensos de daño corporal y los pacientes con baja ansiedad preoperatoria tienden a reaccionar con hostilidad y cólera en el postoperatorio. (34-39)

Altos niveles de ansiedad y el desarrollo de un trastorno por estrés postraumático están siendo reconocidos como un problema que ocurre después de permanecer en la unidad de cuidados intensi- vos y a los cuales se les relaciona con memorias y recuerdos de sus experiencias en estas salas. (40) Tal es el caso de pacientes con hemorragia subaracnoidea en neurocirugía quienes refirieren ansiedad previa a la cirugía como síntoma principal en un 50%, inclusive reuniendo criterios para trastorno por estrés postraumático un 32%. (41)

En pacientes con infarto al miocardio y cirugía coronaria (bypass) se reportaron altos nive- les de síntomas de trastorno por estrés postraumático que incluyeron re-experiencias intrusivas del evento traumático, evitación de estímulos asociados con el evento, entumecimiento emocional como respuesta al mundo externo e incremento del nivel de alertamiento autonómico. (42)

Un hallazgo importante fue la prevalecía del 13.7% de trastornos por estrés postraumático en 154 pacientes a un año de haber sido sometidos a cirugía de trasplante de corazón. (43, 44)

El trastorno de estrés postraumático es un problema extenso de salud pública con un nivel de frecuencia probablemente más elevado de lo que se cree sin embargo existen pocos estudios   de investigación en este rubro clínico en las salas de hospitalización de todas las especialidades en nuestro país y debido a la co-morbilidad que presenta es más común detectar y diagnosticar otros trastornos psiquiátricos como son los afectivos, otros trastornos de ansiedad o trastornos adaptati- vos. Sin embargo, y sobre todo en los pacientes quirúrgicos que cursan una estancia por la unidad de cuidados intensivos y en las salas de oncología, se presentan con un riesgo mayormente elevado y bien pudiera asociarse a otros eventos de estrés previos. Este trastorno ha sido mayormente estu- diado en veteranos de guerra, niños y adolescentes sometidos a trauma físico, mujeres víctimas de violación o abuso sexual, sobrevivientes a desastres naturales, accidentes graves, testigos de muer- tes violentas, tortura o terrorismo, los cuales presentan rasgos clínicos típicos de esta entidad que tanto profesionales como no profesionales de la salud debieran reconocer y diagnosticar con relativa facilidad. Dentro de esta entidad se encuentran tres constelaciones de síntomas:

1.     Intrusión de pensamientos y sentimientos,

2.     Evitación y embotamiento afectivo

3.     Hiperexcitación.

No existen en la actualidad publicaciones que reporten la presencia de está sintomatología en pacientes post-operados a nivel gastroquirúrgico. Al no existir estudios al respecto, así como las escasas investigaciones realizadas en otras áreas dentro del ámbito quirúrgico se abriría una nueva ruta de investigación en está clase de pacientes con una mayor relevancia a esta entidad. Se Refie-ren en la actualidad la posibilidad de trastornos mentales entre los que destacan la depresión y el trastorno de ansiedad generalizada los cuales han ido presentando importancia en la atención gene- ral con una comorbilidad importante entre ellos con poco peso para el trastorno por estrés postrau- mático y a situaciones generadoras de estrés que pudieran intervenir en la etapa convaleciente del enfermo en comorbilidad y dentro de las complicaciones posquirúrgicas, las cuales son importantes en la evolución, tratamiento y pronóstico así como las complicaciones presentes durante su estancia hospitalaria.

Se presenta el siguiente problema ¿Con qué frecuencia se presenta la sintomatología relacio- nada al trastorno de estrés postraumático y la depresión en pacientes post-operados hospitalizados?

1.      OBJETIVO GENERAL:
Determinar la frecuencia de la sintomatología relacionada al trastorno por estrés postraumá- tico y depresión en pacientes hospitalizados posterior a procedimiento quirúrgico de gastrocirugía.

2.      OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.        Determinar la frecuencia de síntomas de trastorno por estrés postraumático en pacien- tes hospitalizados posterior a un evento quirúrgico.

2.        Determinar la frecuencia de síntomas depresivos en pacientes hospitalizados posterior a eventos traumáticos.

3.        Determinar la influencia que desarrollan la hospitalización breve y prolongada con su sintomatología

4.        Determinar si la influencia quirúrgica desencadena sintomatología de estrés postrau- mático y depresivos.

5.         Determinar la frecuencia del trastorno pos estrés postraumático.

6.        Determinar la influencia de sintomatología afectiva y de estrés postraumático en la en la estancia hospitalaria.

Se plantea como hipótesis que existen síntomas de estrés postraumático y depresión en pa- cientes posterior a un evento quirúrgico y que su frecuencia es más común de lo que se piensa. En- tonces, ¿cuál es la influencia en la estancia hospitalaria en el desarrollo de síntomas del trastorno de estrés postraumático y depresión?

3.      MATERIAL Y MÉTODO:
Se enfoca hacia la detección de exposición a un acontecimiento traumático del paciente en relación con la situación quirúrgica presente o si algún otro evento médico-quirúrgico en el pasado lo percibe como un acontecimiento traumático amenazante para su integridad física y a la cual respon- derá mediante una entrevista clínica y la escala para detección de síntomas de estrés postraumático como desesperanza o un horror intenso y lo reexperimenta con recuerdos recurrentes e intrusos, imágenes, pensamientos o percepciones, sueños de carácter recurrente, sensación de estar reviviendo la experiencia con malestar psicológico así como respuestas fisiológicas. La evitación persistente de estímulos asociados al evento anterior o situación quirúrgica actual como esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso, el evitar recuerdos de situaciones mé- dicas, incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma, reducción del interés en partici- par en actividades significativas a partir de estos hechos, enajenación frente a los demás, restricción de la vida afectiva, sensación de futuro desolador o síntomas persistentes de arousal dentro de los cuales se cuentan: dificultad para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, difi- cultad para concentrarse, hipervigilancia o respuestas exageradas de sobresalto. Así como tratar de identificar sintomatología de carácter depresivo mediante la aplicación de la escala de Beck posterior a la cirugía abdominal

DISEÑO DEL ESTUDIO: Se trata de un estudio observacional ya que se presencian fenómenos sin modificar intencionadamente las variables, descriptivo así como prospectivo debido a la capta- ción de la información mediante cuestionarios diseñados ex profeso, transversal ya que no se realizó seguimiento y se realizó una sola medición de las variables en el tiempo, comparativo ya que existe más de un grupo en la investigación.

POBLACIÓN EN ESTUDIO: Estudio realizado en pacientes que se encontraron hospitalizados posterior a una cirugía.

4.      DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES:
•      VARIABLE INDEPENDIENTE:

Intervención quirúrgica: El evento quirúrgico es todo procedimiento mediante el cual se altera la estructura y función de los órganos mediante instrumentos y procedimientos con la finalidad de restablecer la salud.

Estancia hospitalaria: El ingreso a un hospital general depende en cualquier caso de la indica- ción de un facultativo que a raíz de un problema clínico agudo, formula una propuesta de ingreso di- rigida a diagnosticar y/o tratar el problema clínico mediante una organización de asistencia sanitaria (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, asistentes médicas).

Edad: Es el tiempo que ha vivido una persona, con cada uno de los periodos en que se consi- dera dividida la cual dentro del contexto médico es importante como factor de riesgo para la presen- cia de un determinado número de enfermedades.

•      VARIABLE DEPENDIENTE:

En este estudio fue la presencia de positividad a síntomas de estrés postraumático caracterizados por reexperimentación, evitación y arousal mediante la escala de síntomas de estrés postraumático la cual consta de 17 reactivos de los cuales corresponden a los criterios diagnósticos del DSM III-R la cual valora sintomatología en los últimos 15 días con una puntuación que va del 0-3 dependiendo de la intensidad de los mismos, auto aplicable con un coeficiente de sensibilidad de 0.73, en aquellos pacientes con una puntuación de 7 o más se realiza el diagnóstico.

Para sintomatología relacionada a la depresión mediante unos de los instrumentos más empleados como la escala de Beck la cual incluye 21 reactivos y cada reactivo con un grupo de 4 afirma- ciones en relación con la forma en que se ha sentido el paciente en la última semana, la puntuación de 0-9 refleja la ausencia de síntomas, de 10-16 nos indica una depresión media, de 17-29 nos habla de una depresión moderada y más de 30 nos dice una depresión severa con una sensibilidad y espe- cificidad de 0.86 en la población.

—     VARIABLES DE CONFUSIÓN:

Diversos procedimientos quirúrgicos, otras enfermedades agregadas, la realización de más de un procedimiento quirúrgico, duración de la cirugía, antecedentes personales de enfermedad psi- quiátrica.

—     MUESTRA:

A)  TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra deberá ser él suficiente para realizar generalizaciones confiables para que sean aplicadas y con la finalidad de una mayor detección y diagnostico.

B)  SELECCIÓN DE LA MUESTRA

Se realizó un muestreo de la población hospitalizada con intervención a nivel gastroquirúrgico.

C)  CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

•      Pacientes mayores de 18 años.

•      Pacientes con el antecedente de una o más intervenciones quirúrgicas.

•      Pacientes con cirugía abdominal electiva.

•      Pacientes con más de 10 días de hospitalización

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

•      Pacientes menores de 18 años.

•      Pacientes con intervención quirúrgica de urgencia.

•      Pacientes con complicaciones médico-quirúrgicas

•      Pacientes con trastorno médico-psiquiátrico diagnosticados (demencia, psicosis, delirium)

•      Pacientes que rehúsen participar.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:

•      Pacientes derivados de otros hospitales de 2º nivel con cirugía previa reciente.

•      Aplicación incorrecta de las escalas.

D)  PROCEDIMIENTOS

Apoyados por el equipo médico del servicio de psiquiatría y gastrocirugía, así como del área de hospitalización se buscaron y captaron candidatos post-operados de cirugía abdominal electiva para el estudio, verificándose que los pacientes cumplieran los criterios para nuestro estudio e invitándolo a la realización del mismo, después de una entrevista semiestructurada (abierta) con preguntas di- rigidas a la detección de sintomatología además de utilizarse una escala para estrés postraumático encaminada y dirigida a la búsqueda de síntomas de estrés postraumático con relación a un eventoquirúrgico u otras situaciones médicas experimentadas en esos momentos o con anterioridad, así como la escala de Beck para confirmar grado de sintomatología depresiva dentro de los primeros 10 días de hospitalización en un grupo y posterior a cumplir más de 10 días de hospitalización dentro de otro grupo, valoración clínica por el investigador Con la finalidad de detectar si procedimientos qui- rúrgicos u otros eventos médicos no quirúrgicos durante su hospitalización o anteriores internamien- tos se califican como disparadores o detonadores para la presencia de psicopatología relacionada con ambos trastornos.

E)   ANÁLISIS DE DATOS

Se integraron dos grupos con un total de 76 pacientes programados para cirugía electiva un grupo con menos de 10 días de hospitalización y otro con mayor a 10 días para detectar la presencia de síntomas por estrés postraumático y relacionados con depresión así como su relación con los días de estancia hospitalaria y su situación posquirúrgica.

Para este estudio descriptivo, comparativo se utilizó la correlación de Spearman (r) se obser- varon correlaciones significativas con relación a síntomas de estrés postraumático con la edad de los pacientes, así como de síntomas depresivos, el número de cirugías con los días de estancia hospi- talaria y el grado de síntomas depresivos los cuales además se describen por medio de porcentajes. Se compararon las medias de dos grupos independientes mediante una alternativa no para-

métrica.

F)  CONSIDERACIONES ÉTICAS:

El estudio se realizó proporcionando una adecuada información sobre los objetivos de la inves- tigación la importancia de la veracidad de los datos, consentimiento informado incluyendo a familia- res, siempre cumpliendo las normas éticas de los tratados de la 18ª. Asamblea médica mundial de Helsinki Finlandia, 1964 y revisado por la 29ª. Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón.

5.      RESULTADOS:
Durante el periodo señalado se estudiaron a 76 pacientes programados para cirugía electiva y quienes posterior a una entrevista semiestructurada por el investigador se aplicó la escala para detección de síntomas de estrés postraumático y de manera simultánea la escala de Beck para sín- tomas depresivos. Del total de los pacientes estudiados se integraron dos grupos, siendo el primero los que permanecieron hospitalizados menos de 10 días con una edad promedio de 46.4 años. 43.5% fueron del sexo masculino y el 56.4% pertenecieron al sexo femenino, de los cuales 35.8% fue su primera cirugía y 64.1% presentaban de dos y hasta siete cirugías. El promedio de aplicación de am- bas escalas fue de 1 a 6 días de estancia, de los cuales al 30.7% se les aplicó el primer día de curso postoperatorio al 35.8% en el 2º día. A los restantes 13 se les aplicó entre el 3º y 6º día (33.3%) La estancia de estos pacientes fue entre 4 y 18 días en 37 pacientes (94.8%). La hospitalización prome- dio fue de 9.5 días. (Ver Tabla 1).

Dos de los pacientes de este grupo (5.1%) habían recibido tratamiento para la depresión pre- viamente 2 y 6 años respectivamente sin completarlo.

El 23.0% afirmaron abiertamente presentar durante su hospitalización recuerdos relacionados con cirugías u hospitalizaciones previas así como amenaza de muerte por la cirugía. Un paciente (2.5%) espontáneamente asoció la cirugía como evento estresante con una violación sufrida durante su adolescencia.

69.2% reunieron criterios para integrar un diagnóstico por escala para trastorno por estrés postraumático y 7.6% más con sospecha.

El 41% presentaron síntomas con relación a la intrusión, 38% con relación a la evitación, y otro 38% más con relación a los síntomas relacionados con hiperarousal.

De los síntomas relacionados con estrés postraumático se encontraron dificultad para dormir, irritabilidad y enojo en un 69.2% respectivamente, pérdida del interés 56.4%, malestar emocional 53.8%, reacciones fisiológicas y preocupación por el futuro en un 51.2% (n =20), dificultad para con- centrarse 46.1% sentimientos de lejanía y restricción de la vida afectiva ambas en 43.5%, sueños y pesadillas recurrentes en un 35.8% dentro de los más frecuentemente.

23.0% de los pacientes de este grupo presentaron de acuerdo al inventario de Beck los sín- tomas más frecuentes fueron dificultad para dormir e irritabilidad en el 69.2%, ideas de culpa en   el 58.9%, preocupación por el aspecto personal 35.8%, dificultad en la toma de decisiones 30.7%, tristeza 28.2%, llanto más de lo usual, preocupación por problemas físicos y pérdida del apetito, con un 20.5%.

Los pacientes con trastorno por estrés postraumático en relación con los procedimientos qui- rúrgicos fueron colecistectomía 15.3%, plastía de pared y laparotomía exploradora en un 12.8%, cirugía de páncreas 7.6%, como lo muestra el Cuadro 1.

De esta población ningún paciente permaneció hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos.

Del segundo grupo se reunieron un total de 37 pacientes con una edad promedio de 52.0 años con un periodo de hospitalización mayor a 10 días, 40.5% correspondía al sexo masculino y el 59.4% al femenino de los cuales el 29.7% presentaban su primera cirugía y 70.2% entre 2 y hasta 8 cirugías, siendo el promedio de aplicación de ambas escalas en 13.5% al 12º día de internamiento, 18.9% al 13º día, 21.6% al 14º día, 13.5% al 15º día, los restantes 12 (32.4%) se les aplicó entre  el 16º y 20º día de estancia intrahospitalaria. 35 pacientes (94.5%) permanecieron hasta su egreso entre 14 y 57 días de hospitalizados, un paciente permaneció 67 días y otro más 151. La hospitaliza- ción promedio fue de 38.8 días. (Ver Tabla 1)

El 45.9% de los pacientes respondieron abiertamente recordar eventos médicos de cirugías previas, así como otras experiencias relacionadas con anteriores hospitalizaciones.

Dos pacientes espontáneamente asociaron su situación quirúrgica hospitalaria con eventos estresantes no hospitalarios como accidente automovilístico y secuestro respectivamente.

El 78.3% reunieron criterios para establecer el diagnóstico por escala de TEPT, y solo 1 pacien- te con sospecha.

Un 34% presentó síntomas en relación con la intrusión, 35% presentaron síntomas con relación a la evitación y un 52% reportó síntomas en relación con el hiperarousal.

De los síntomas relacionados con estrés postraumático se encontraron dificultad para dormir en un 67.5%, dificultad para la concentración 62.1%, preocupación por el futuro 56.7%, irritabilidad y enojo, sustos y sobresaltos 51.3%, no sentir emociones y desinterés 45.9%, reacciones fisiológicas 43.2%, sueños y pesadillas recurrentes, flashback, sentimientos de lejanía y distanciamiento en un 32.4% dentro de los más frecuentemente presentados.

De acuerdo al inventario de Beck el síntoma afectivo más frecuente fue futuro desesperanza- dor con un 72.9%, posteriormente encontraron dificultad para dormir 67.5%, ideas de culpa 64.8%, preocupación por problemas físicos 62.1%, irritabilidad 51.3%, pérdida de la capacidad para disfrutar e ideas de castigo, 45.9%, dificultad en la toma de decisiones y pérdida del interés sexual con 43.2%, pérdida del apetito 35.1%, pérdida del interés en otra gente 32.4%, llanto mayor de lo usual 24.3%. Los pacientes con trastorno por estrés postraumático en relación con los procedimientos qui- rúrgicos en este grupo fueron colecistectomía 16.2% (2 de ellas con extracción de vías biliares), laparotomía exploratoria (más ileostomía y yeyunostomía) 13.5% gastroyeyuno-anastomosis, cierre

de fístula entero cutánea, pancreatectomía, resección gástrica 8.1% como lo muestra el cuadro 2

El 43.2% de este grupo permanecieron en la Unidad de Cuidados Intensivos posterior a su cirugía entre 1 a 15 días con un promedio de 4 a 5 días de los cuales el 87. 5% de estos presentaron altos índices para psicopatología relacionada con el trastorno de estrés postraumático y depresión.

Entre los síntomas más frecuentes de este grupo con relación a estrés postraumático el 68.7% refirieron dificultad para dormir, el 56.2% restricción de la vida afectiva, sentimientos de lejanía y distanciamiento, preocupación por el futuro y dificultad en su concentración, 50% sustos y sobresal- tos así como respuestas fisiológicas en relación con su estancia en la unidad de cuidados intensivos, 43.7% malestar emocional, desinterés, irritabilidad e hipervigilancia, 37.5% imágenes desagrada- bles, flashback, 31.5% mencionaron síntomas en relación con la evitación de actividades que evocan recuerdos. Dos de estos pacientes presentaron rangos altos en la escala de Beck.

 TABLA 1. DATOS GENERALES
 
HOSPITALIZACIÓN
Menor de 10 días
Mayor de 10 días
N
%
N
%
FEMENINO
22
56.4%
22
59.4%
MASCULINO
17
43.4%
15
40.5%
1ª INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
14
35.8%
11
29.7%
2 o MÁS INTERVENCIONES
26
66.6%
26
70.3%
EDAD MEDIA
46.4
Años
52
Años
HOSPITALIZACIÓN
9.5
Días
38.8
Días
ESTANCIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
0
 
16
43.2%
CUADRO 1. Procedimientos quirúrgicos y trastorno por estrés postraumático en pacientes con menos de 10 días de hospitalización

INTERVENCIÓN
No
%
Colecistectomía
6
15.3%
Plastía de pared
5
12.8%
Laparotomía exploratoria
5
12.8%
Pancreatectomía
3
7.6%
Liberación de adherencia
2
5.1%
Hepatoyeyuno-anastomosis
2
5.1%
Ileostomía
1
2.5%
Esplenectomía
1
2.5%
Hemicolectomía
1
2.5%
Adrenalectomía
1
2.5%

 

CUADRO 2. Procedimientos quirúrgicos y trastorno por estrés postraumático en pacientes con más de 10 días de hospitalización

 

INTERVENCIÓN
No
%
Colecistectomía (2 con extracción de vías biliares)
6
16.2%
Laparotomía exploratoria (más Ileostomía, Yeyunostomía)
5
13.5%
Gastro-yeyuno Anastomosis
3
8.1%
Fístula Entero cutánea (cierre)
3
8.1%
Pancreatectomía
3
8.1%
Resección gástrica
3
8.1%
Hemicolectomía
2
5.4%
Yeyunostomía
2
5.4%
Toracotomía (Ca de Esófago)
1
2.7%
Hepato-yeyuno-anastomosis
1
2.7%
 

6.      MANIFESTACIONES MÁS COMUNES EXPRESADAS POR LOS PACIENTES EN RELACIÓN A ESTRÉS POSTRAUMÁTICO DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN.

—     REEXPERIMENTACIÓN :

1. – Imágenes desagradables (El encontrarse en quirófano previo a la cirugía, pensar en la muerte durante la hospitalización, temor a quedar inválidos)

2. – Sueños o pesadillas recurrentes (respecto a la muerte, que ya no van a despertar de la anestesia) 3.– Flashback (cirugías previas, otros pacientes mencionaron en relación con la muerte de uno de los padres al encontrarse hospitalizados o bien fallecidos después de una operación, u otro familiar cercano fallecido en un hospital por otras causas)

4. – Malestar emocional (al encontrarse con heridas abiertas, bolsas para colostomía, parches que cubren las heridas, vendajes en el abdomen, mantenerse con soluciones par entérales, el recuerdo de otras cirugías)

5. – Respuestas fisiológicas como sudoración o palpitaciones (al ser trasladados a quirófano, realiza- ción de curación)

—     EVITACION :

6. – Evitación de pensamientos (con su intervención quirúrgica, su pronóstico, con la muerte, la hos- pitalización.)

7. – Evitación de actividades que evocan recuerdos. (Evitar internarse u hospitalizarse previo a la ci-

 

rugía en los pacientes que han sido previamente operados, otros mencionaron negarse a la toma de muestras de laboratorio.

8. – Amnesia psicógena (se mencionó por algunos pacientes no recordar detalles desde que fueron llevados a quirófano, su permanencia antes de ser anestesiados y hasta horas después del efecto de esta.)

9. – Desinterés (En relación con un fatal pronóstico, encontrarse postrados en cama, el saber que nuevamente van a ser operados, el pensar que su vida ya no va a ser como antes.)

10.  – Sentimientos de lejanía y distanciamiento afectivo (debido a la preocupación de su enfermedad,

sentirse poco útiles con sus seres queridos, tristeza por su estado de salud.

11.  – Sin emociones o Restricción de la vida afectiva (el alejamiento hacia los demás influido por su

hospitalización o enfermedad.)

12.  – Preocupación por el futuro (debido a cambios en su vida laboral, familiar debido a sus interven- ciones, temor a no quedar bien posterior a su cirugía, el hecho de permanecer por mayor tiempo en el hospital a algunos pacientes les hace pensar que su enfermedad es más grave, el pensar que no van a volver a casa, pérdida o falla de órganos blanco de la intervención quirúrgica)

—     AROUSAL :

13.  – Dificultad para dormir (el saber que van a ser operados nuevamente, preocupación por su es- tado de salud, por sus familiares, cambios de parches, realización de curaciones, toma de signos vitales, dolor)

14.  – Irritabilidad y enojo (dolor, con relación a la longitud de la herida quirúrgica realizada, cuidados generales hospitalarios como la colocación de sondas de drenaje, recanalización de líquidos parente- rales, el guardar reposo)

15.  – Dificultad para concentrarse (debido al pronóstico quirúrgico, preocupaciones generales con relación a su trabajo y familia, él saberse hospitalizados)

16.  – Hipervigilancia (cuando ocurren las visitas médicas, posterior a su recuperación quirúrgica den- tro del quirófano, el saber que volverán a ser hospitalizados, inseguridad e incertidumbre por su estado de salud)

17.  – Sobresaltos, sustos (durante las visitas médicas, al recibir información sobre la evolución de su enfermedad, la comunicación de una nueva intervención quirúrgica).

7.      DISCUSIÓN:
La duración de la enfermedad, en especial cuando es prolongada, determina la reacción psi- cológica del paciente ante la experiencia y el riesgo quirúrgico así como las interacciones que deter- minan el resultado de una intervención que a menudo produce reacciones marcadas por el estrés como la ansiedad aguda, pesadillas y sueños recurrentes, insomnio, irritabilidad, preocupaciones, miedos, imágenes recurrentes, incertidumbre en el futuro que bien pudieran culminar con un tras- torno pos estrés postraumático en un buen porcentaje de ellos y que los pacientes manifiestan como la preocupación al ser trasladados al quirófano, el recuerdo de otras cirugías, el pensar en la muerte,el fallecimiento de un familiar cercano, el recuerdo de otras cirugías cuando ya fueron operados con anterioridad, el evitar la hospitalización ante cirugía ya programada o ante la complicación de la an- terior, Así como encontrarse postrados en cama. Esto asociado a sintomatología afectiva como la pér- dida del apetito, las ideas de culpabilidad, de castigo, la pérdida del interés en otras personas entre otras, que en muchos de los casos se encuentran aunados al número de cirugías previas así como a los días de estancia hospitalaria nos ponen en alerta como una forma más integral de ver al paciente en lo personal, familiar, social y laboral. El cirujano debe estar consciente de los sentimientos de este, sus actitudes y necesidades de información específica acerca de procedimientos diagnósticos, abor- daje quirúrgico, pronóstico y tratamiento, y más específicamente la posibilidad de terapia cognitiva previa a la cirugía que pudiera disminuir el grado de estrés tomando en consideración que el hospi- tal de especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI por ser de tercer nivel maneja cuadros y entidades complicadas y en muchas de las veces de difícil resolución. Esta investigación nos permite saber la manifestación de sintomatología y psicopatología relacionada al estrés postraumático en sí y la depresión en los pacientes quienes cursan el postoperatorio, su frecuencia, así como el ampliar nuestros conocimientos sobre estas entidades además de corroborar su presencia.

El enfoque psicológico del médico debe incluir una explicación repetida e interrogatorio acerca de las preocupaciones del paciente, sus temores y sus dudas en relación con su padecimiento.

El riesgo quirúrgico que define la suma de anormalidades en todos los sistemas orgánicos y las interacciones que determinan el resultado de una intervención siendo parte importante de esta el identificar la magnitud de la ansiedad y más aún el componente afectivo. Definir el o los sistemas en peligro, prevenir o proteger contra la complicación o insuficiencia de ese sistema para mejorar el pronóstico.

Al revisar la bibliografía y la literatura relacionadas con este trabajo no existen antecedentes de estudio similar y los pocos estudio realizados en otras áreas define una futura línea de investiga- ción con trabajos que corroboren la presencia de depresión posterior a la cirugía y estancia hospita- laria prolongada en comorbilidad con el trastorno por estrés postraumático mediante un seguimiento, así como situaciones generadoras de estrés intra y extra hospitalarias que pudieran intervenir en la etapa convaleciente del enfermo y a las cuales se les da poco peso para un manejo más integral pero que han ido presentando una mayor aceptación general. Un estudio muestra que la preparación preo- peratoria mediante un vídeo tape con información acerca de la cirugía un día antes de la intervención así como terapia cognoscitiva redujo la ansiedad, el estrés, así como la disminución de la necesidad de analgésicos.

Algunos individuos presentarán dificultades ya antes de la intervención como son los pacientes que consultan con retraso o bien los que realizan una negación del diagnóstico establecido en donde influyen sus mecanismos de afrontamientos como parte de su aparato psicológico en contra de la ansiedad, ello se debe a que la enfermedad supone una amenaza para la integridad de la persona y su negación es una de las formas de defensa más frecuente en contra del estrés.

La detección y exploración de los miedos y ansiedades previos a la intervención que el pacien-te experimente y las estrategias encaminadas a disminuirlos serán de gran ayuda y repercutirán de forma positiva a lo largo de todo el proceso operatorio.

Este estudio aunque cuenta con una muestra pequeña es indicativo de la presencia de sínto- mas ansiosos como afectivos inherentes a las cirugías así como a los días de estancia hospitalaria siendo parte fundamental en su evolución clínica, más aún si cursaron como parte de su recuperación por la unidad de cuidados intensivos del mismo hospital por lo que como profesionistas encargados de la salud debemos estar atentos ante su presencia encaminada al bienestar del paciente y su mis- ma familia.

 8.      CONCLUSIONES:
1. – La estancia hospitalaria se relaciona con los síntomas depresivos cuando esta es mayor, no así con la presencia de síntomas de estrés postraumático.

2. – El número de cirugías presenta una correlación importante con los días de estancia hospitalaria y la presencia de sintomatología depresiva.

3. – Se encontró que la presencia de síntomas de estrés postraumático y depresivos se relacionan de manera importante con la edad de los pacientes estudiados.

4. – Los pacientes que cursaron en la unidad de cuidados intensivos presentaron niveles más elevados de síntomas de estrés postraumático y depresivos que los que no presentaron estancia en la misma. 5.– Los síntomas de estrés postraumático más frecuentes fueron dificultad para dormir, irritabilidad, desinterés, futuro desolador, respuestas fisiológicas, sentimientos de lejanía y distanciamiento afec- tivo, restricción de la vida afectiva, dificultad para la concentración, sustos y sobresaltos no presen- tándose diferencia en ambos grupos estudiados

6.– Los síntomas depresivos que presentaron los pacientes con mayor frecuencia durante la hospi- talización fueron tristeza, culpa, llanto, castigo, dificultad para dormir irritabilidad, y en la toma de decisiones, pérdida del interés en otra gente, preocupación en su aspecto personal, alteración en el apetito, preocupación debido a problemas físicos, futuro desesperanzador.

9. BIBLIOGRAFÍA:
(1).       Estrés traumático y sus consecuencias. Manual para el personal de asistencia profesional. Or- ganización panamericana de la salud, 2000.

(2).       David a. Tomb, MD. The Phenomenology of post-traumatic stress Disorder. Psychiatric clinics

of North America. Vol. 17 no.2 June 1994.

(3).       Murray B.Stein, MD. John R.Mc Quaid Ph. D, Paola Pedrelli. Posttraumatic Stress disorder in primary care medical setting. General hospital psychiatry, 2008: 22; 261-26.

(4).       Jonathan RT Davidson. Recognition and treatment of posttraumatic stress disorder. JAMA. Aug

2008: vol. 286; 584-588.

(5).       Bruce S. Mcewen, PH D. protective and damaging affects of stress mediators. Seminars in medicine of Beth Israel Medical Center. vol. 38: n 3;171-179

 

(6).       Iris M, Engelhard, M.se, Marcel A.van den Hout et al. Posttraumatic stress disorder after preg-

nancy loss. General hospital psychiatry, 2011: 23; 62-66.

(7).       George P. Chrousos MD. Phillip W. Gold MD. The Concepts of stress and stress system disor- ders. JAMA. March 4, 1992: Vol. 267, n 9.

(8).       Richard I Haddy; Richard D Clover; The biological processes in psychological stress Families, Systems & Health; Rochester; Fall 2009: vol. 19 (3); 291-302.

(9).       R.Yehuda PHD. Psychoneuroendocrinology of post-traumatic stress disorder Psychiatric. Cli-

nics of North America. Vol. 21, n 2, June 1998: 359-372.

(10).    Deyanira Quiñones Nava, Dr. Rodolfo Gutiérrez Martinez; La relación entre estrés y los diferen- tes niveles de complexión corporal. UNAM. 2001: Facultad de Psicología 77; 9,10,23.

(11).    Hageman I, Andersen HS, Jorsensen MB; Post-traumatic stress disorder: a review of psycho- biology and pharmacotherapy. Acta Psychiatrique Scand. 2005: 104:411-422.

(12).    Hezler JE, Robin JN, Mcevoy L.; Post-traumatic stress disorder in the general populations:

Finding from the epidemiological catchments area study. N.Engl.J Med. 1987: 317; 1630-1634

(13).    Murray B, Stein M, John R: Full and partial post-traumatic stress disorder finding from com- munity survey. Am J Psychiatry. 154: 8 August 1997.

(14).    Samantha Meltzer-Brody et al Posttraumatic stress disorder: Prevalence, health care use and

costs, and pharmacologic considerations. Psychiatric annals. Dec 2009: Vol 30; 722-731. (15). Rachel yehuda; 70% have experienced a traumatic event at least once in their lives. Health

Care Strategic Management. Chicago; Oct 2010: vol.19 (10); 9-10.

(16).    Salposky RM; Why stress is bad for you brain. Science. 1996: 273; 749-750.

(17).    Brewin CR, Andrews B, Vlentine JD; Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress di- sorder in trauma-exposed adults. J. Contult Clin Psychol. Oct 2011: 68; 748-66

(18).    Mc Far lane AC; The etiology of post-traumatic morbidity: Predisponing and precipitating and

perpetuating factors. Brit. Journ of Psychiatry. 1989: 154; 221-228.

(19).    Karestan C. Koenen. Ph. Rebecca Harley, et al. A twin registry study of familial and individual risk factors for trauma exposure and posttraumatic stress disorder. The Journal pof Nervous And Mental Disease. April 2011: vol. 190; n 4; 209-218.

(20).    Steven M Southwick MD., John H, et al; Abnormal noradrenergic funtion in posttraumatic stress disorder. Arch Gen. Psychiatry. April 2008: Vol.50. 266-274.

(21).    Elisabeth J. Bidzinska; Stress factors affective diseases. Am J Psychiatry. 1984: 144; 161-166.

(22).    Iris M. Engelhard, Maartje Van Rij, Inge Boullart; Posttraumatic stress disorder after pre- eclapsia: an exploratory study. Gen Hosp Psych. 2002: 24; 260-64

(23).    Hobbie WL, Atuber M, Meeske K et al; Symptoms of posttraumatic stress in young adults sur- vivors of childhood cancer. J. Clin Oncol. Dec 15, 2009: 18 (24); 4060 -6

(24).    Dvoredsky A. Cooley H; Comparative severity of illness in patients with combined medical and

psychiatric diagnosis. Psychosomatics. 1986: 27; 625-630

(25).    Carlier, Ingrid V.E. PsyD; Voerman, Bert E. et al; Intrusive Traumatic Recollections an Comor-

 

bid posttraumatic Stress Disorder in Depressed patients. Psychosomatic Medicine. Vol. 62 (1)

,January/February 2009: 26-32.

(26).    Perkonigg A, Kessler RC, Storz S; Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the

community. Acta Psychiatr Scand. 2011: 101; 46-59.

(27).    Cassem E: Depression and anxiety secondary to medical illness. Psychiatric Clin North Am.

1990: 13; 597-612

(28).    Hengeveld M Ancion L; Prevalence and recognition of depressive disorders in general medical

patients. Int J psychiatry Med. 1987: 17; 341-350.

(29).    Avi Bleich, Meni Koslowsky, Aliza Doleu et al; Post-traumatic stress disorder and depression.

Brit Journ of Psych. 1997: 170; 479-482.

(30).    Matteo Balestrieri, MD. Ph. D, Giulia Bisoffi; Identificación of depression by medical and surgi- cal general hospital physicians. Gen Hosp Psych. 2002 (24): 4–11

(31).    Gary Rosin, MD. and Karen Votary, B.Sc.; Depression in the medically ill: An Overview. Am J Psychiatry. 143: 6 June 1986: 696–705.

(32).    M. M. C. Marcos Hernández, M. M. C. José de Jesús Almanza Muñoz; Trastornos mentales por

exposición a estrés intenso, en el Hospital Central Militar. Rev. Sanid Milit Méx. 1996: 50 (3)

May-Jun: 87-92

(33).    J. F. Patiño; Lecciones de cirugía. Mayo 2000: Ed. Panamericana; página 27

(34).    José Emilio Rojo, Steve Cirera Costa; El paciente quirúrgico. Ínter consulta psiquiátrica. 1997:

Ed. Masson; 447-460.

(35).    Guillermo Mercado Cuellar, Dra. Isabel Haro Ranner; Estrés ansiedad y afrontamiento en el manejo de pacientes pediátricos quirúrgicos. UNAM. 121, 1992.

(36).    Schwartz; Principios de cirugía. 7ª edición, Vol. II, Ed. Mc Graw-Hill Interamericana; Feb 2007:

520-522.

(37).    Lawrence W. Way; Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos. Manual Moderno; 1989: 15

(38).    Doering, Stephan MD; Katalberger, Florian MD; Rump old, Garhard PhD et al; Videotape pre- paration of patients before hip replacement surgery reduces stress. Psychosomatic Society.

Vol 62 (3) May/June 2009: 365-373

(39).    Shaley AY, Schreiber S, Galai T, Melmed RN; Post-traumatic stress disorder following medical events. Br. J Clin. Psychol. may 1993: 32(pt 2): 247-53.

(40).    Jones, Christina Mphil, Griffiths, Richard D. MD; Memory delusions, and the devolopment of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Critical Care Medi- cine. Vol. 29 (3) March 2001: 573-580.

(41).    Berry E; Post-traumatic stress disorder after subarachnoid haemorrhage. Br. J Clin Psychol.

sep 1998: 37 (pt 3): 365-7.

(42).    Leonard A, Doerfler PH, Lori Pbert; Symptoms of posttraumatic stress disorder following myo- cardial infarction and coronary artery bypass surgery. Gen Hosp Psych. 1994: 16; 193-199.

(43).    Maty Amanda Dew, Loren H.Roth, Herbert C.Schulberg et al; Prevalence and predictors of de-

 pression and anxiety-related disorders during the year after heart transplantation. Gen. Hosp.

Psych. 1996:18; 48s-61s.

(44).    Janet E. Osterman M.D, James Hopper, Ph D., William J. Heran et al. Awareness under anes- thesia and the development of posttraumatic stress disorder. Gen Hosp Psych. 2011: 23; 198- 204.

(45).    José de J. Almanza, Francisco Páez, Marcos Hernández. Traducción, confiabilidad y validez concurrente de 2 escalas de trastorno de estrés postraumático. Salud mental. vol.19 suple- mento Octubre de 1996.

(46).    Beth Dawson-Saunders; Bioestadística médica. Manual Moderno. 1993.

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