Comorbilidad diacrónica en psiquiatría.

Comorbilidad diacrónica en psiquiatría.

Gutiérrez Casares JR; Salcedo MS; Pérez Rodríguez A; Busto FJ.

Psiquiatría Infantil. complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Psiquiatría Infantil. Gerencia del Área de Cáceres.

La comorbilidad, entendida por Feinstein como “cualquier entidad clínica adicional distinta que ha existido o que puede ocurrir durante el curso clínico de un paciente que tiene su enfermedad index bajo estudio” es una situación frecuente en la psiquiatría infantil general y, por lo tanto, en la relacionada con los niños y adolescentes con conductas perturbadora, hiperactividad y con trastornos por déficit de atención/hiperactividad (TDAH).

Su presencia plantea una serie de problemas que tienen que ver tanto con el propio concepto de comorbilidad como con la definición del trastorno a estudiar. En su propia definición vemos como se introduce un concepto temporal importante: la posibilidad de que la enfermedad “index” y la “adicional” puedan coincidir en el tiempo (comorbilidad sincrónica) o que puedan aparecer en un mismo paciente pero en momentos temporales diferentes (comorbilidad diacrónica) pero estando ambas enfermedades relacionadas entre sí.

Los posibles tipos de relación sincrónica entre ambas enfermedades, la index y la adicional, son ya clásicos de la psiquiatría y aparecen representados en la figura 1. El TDAH puede aparecer primero y condicionar la aparición de la enfermedad adicional (B); la enfermedad B puede condicionar la aparición del TDAH; ambas enfermedades aparecen compartiendo un grupo de síntomas por lo que parecen las dos al tiempo pero no están realmente relacionadas, solo se solapan y quizás sea debido por una mala definición de los criterios diagnósticos de cada una. Otra posibilidad es que las dos enfermedades se relacionen porque comparten uno, o varios, mecanismos etiopatogénicos que hacen que aparezcan las dos juntas y, finalmente, las dos enfermedades son comórbidas porque representan los extremos de un continuum y en el momento en que coinciden se encuentran en el medio de ese continuum.

Figura 1


Otras posibles concepciones de comorbilidad son aquella que diferencia entre “comorbilidad patogénica”, la “comorbilidad diagnóstica” y la “comorbilidad pronostica”.

Esta última, la pronostica, es la que más se relaciones con el concepto de comorbilidad diacrónica y el de comorbilidad evolutiva. El estudio de la comorbilidad evolutiva nos obligaría a resolver una serie de problemas relacionados con las diferencias en la concepción de la enfermedad index que se tienen en los diagnósticos infantiles en comparación con una concepción “adultomórfica” y, si se nos apura, incluso con una concepción “adolescente” de algunos de los trastornos psiquiátricos (figura 2). La propuesta de solución es muy fácil en la teoría: utilizar una definición diagnóstica global y evolutiva de la enfermedad que abarque tanto el periodo infantil como el periodo adolescente, el adulto y, finalmente, el geriátrico. La solución práctica, y cotidiana, es mucho más difícil y casi imposible de encontrar: no existe. En el periodo infantil, el trastorno “adicional” al TDAH puede diagnosticarse en base a dos concepciones o grupos amplios.

Uno, es que utiliza los criterios de la psiquiatría de adultos que se “bajan” a la infancia para ser utilizados en niños (“from de top down”) y que son, p. e. , el caso del episodio depresivo mayor, del trastorno obsesivo compulsivo, y más recientemente, el del trastorno bipolar (todavía en fase de debate, confirmación y cristalización de conceptos). Por el contrario, existe otra situación en la que los criterios clásicamente definidos en la infancia se van a utilizar para aplicarse a la vida adulta (“from the ground up”) tal y como ocurre con el propio TDAH, algunos tipos de trastornos de ansiedad, con los trastornos de conducta o con los trastornos obsesivos relacionados con el con el pandas. Esto ocurrió claramente con los trastornos de la conducta alimentaria que empezaron siendo diagnósticos infanto-juveniles y que ahora son claramente de adultos.

Figura 2


Otros puntos relevantes para la comorbilidad son la posible la presencia de enfermedades médicas adicionales o comórbidas y la variabilidad del trastorno psiquiátrico index en relación con el género y con la severidad del cuadro clínico y como esta presencia influyen en las tasa cuantitativas de comorbilidad y en los aspectos cualitativos: tiene la misma comorbilidad el TDAH de niño que el de la niña?; tiene la misma comorbilidad evolutiva el TDAH leve moderado que el grave?.

En nuestro caso, en el TDAH, estos puntos estarían relacionado con el concepto de Barkley de “TDAH adquirido, secundario a ___-enfermedad médica-__”, con la especial prevalencia de las conductas perturbadora en el género masculino y con la gran variabilidad en la gravedad del cuadro clínico y que nos llevaría a preguntarnos si no deberíamos estudiar patrones diferentes de comorbilidad diacrónica para los niños en comparación con las niñas, para lo de inicio muy precoz (antes de los 7 años) con los de inicio más tardío y para los de intensidad leve en comparación con los cuadro de conductas perturbadoras mucho más graves.

Barkley propone una categoría adicional para aquellos niños que cumplen criterios de TDAH, después de la edad de 6 años, como resultado de una enfermedad o trauma del SNC

El TDAH es una condición que afecta gravemente a la vida personal y social de muchos individuos. Existen evidencias de que, definido en base a criterios del DSM·IV, este trastorno es una estructura diagnóstica válida cuyos síntomas tienen su base en el SNC.

Aunque los psicofármacos y la terapia de conducta se han demostrado útiles, las evidencias médicas actuales indican que la medicación es, quizás, el tratamiento más efectivo y que para un adecuado control global de los síntomas y del desarrollo del niño o adolescente éste tratamiento psicofarmacológico debe ser complementado con una planificación terapéutica integral que se desarrollo tanto dentro como fuera del área de la medicina y que involucre a otras estructuras: familiar, escolar, laboral, legal. . . Según el NIH Consensus Development Conference Statement, la fragmentación del cuidado y la falta de coordinación entre las estructuras asistenciales y sociales hacen que el diagnóstico y el tratamiento sean menos efectivos.

Un 44% de los niños con TDAH tienen, al menos, un trastorno comórbido; un 32% tienen dos trastornos y un 11% llegan a tener 3 o más trastornos comórbidos. De entre ellos merecen especial atención la comorbilidad con el retraso mental (25-40%), con el trastorno oposicional desafiante (30–50%) y con los trastornos de conducta. Para BIederman y Faraone, es de destacar que todos los casos de TDAH y trastorno de conducta comórbido tienen historia previa de trastorno oposicional desafiante (a los 2 años, el 50·60% de TOD comórbidos se mantienen, el 40–50% se resuelve y solo un 2–3% evolucionan a trastorno de conducta).

Otras comorbilidades importantes son con los trastornos específicos del desarrollo (10-92%, en función de las escalas y de la muestra utilizada) y con los trastornos de ansiedad y, más recientemente, con lo trastorno bipolares

El propósito de nuestro trabajo con esta mesa es presentar una aproximación general sobre “Los aspectos evolutivos de las conductas perturbadora” con una visión evolutiva que empieza en el niño con un TDAH hasta que termina en el anciano con deterioro cognitivo (debido a la senectud o a la senilidad) y pasa por posibles evoluciones clínicas tales como el trastorno oposicional desafiante (TOD), el trastorno de conducta, el TDAH del adulto, el trastorno del control de los impulsos, el trastorno de personalidad antisocial y las demencias.

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