Diagnóstico diferencial de hidrocefalia en paciente psiquiátrico. A propósito de un caso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE hidrocefalia EN PACIENTE PSIQUIATRICO, A PROPOSITO DE UN CASO

De Paul Tobajas, E; Segurado Martín, O; Muñoz León, I; Ferreriras Frias, M del P; Vasquez Cornieles, E.

Introducción:

La hidrocefalia normotensiva (HNT) es una anomalía adquirida que se manifiesta en la edad adulta y que se caracteriza por una dilatación de los ventrículos cerebrales con presión normal del líquido cefalorraquídeo (LCR). Su causa es casi siempre desconocida, aunque se sospecha que está relacionada con diversos procesos que ocasionan tanto una obstrucción del flujo hacia el espacio subaracnoideo (hidrocefalia obstructiva no comunicante) como, sobre todo, por una dificultad para la absorción del LCR por bloqueo de las granulaciones meníngeas (hidrocefalia comunicante tipo hipoabsortiva o arreabsortiva).

La clínica es muy característica, aunque no patognomónica, y se define por la tríada de Hakim-Adams: demencia, incontinencia urinaria y trastorno de la marcha. De hecho, está ampliamente aceptado que la HNT es la causa más frecuente de demencia reversible. Sobre lo que no hay tanto consenso es si además puede ser la causa de distintos cuadros psiquiátricos, que se solucionarían o al menos mejorarían tratando la HNT.

En la publicación de Adams et al, se describe la existencia de síntomas psiquiátricos (depresión, apatía, alucinaciones y enlentecimiento psicomotor) asociados a esta enfermedad. El diagnóstico de HNT, si lo tenemos presente, es fácil: la tríada clínica y la imagen de la tomografía computarizada (TC) cerebral, donde se objetiva la dilatación ventricular en ausencia de atrofia de las circunvoluciones.

Por lo tanto aunque la clínica de la HTN consiste, como se ha visto , en la característica triada de Hakim , es relativamente frecuente que se inicie con clínica psiquiátrica; de ahí la importancia de que los especialistas conozcan esta posibilidad y así sepan reconocerla. Los cambios en la actividad mental suelen ser los primeros en aparecer y se extienden desde un leve deterioro en la memoria o la patía hasta un enlentecimiento psico motor intenso y profundos daños intelectuales. Los olvidos suelen ocurrir en los primeros momentos, así como el retardo en la actividad física y mental.

Para tratarla hay que establecer una comunicación definitiva entre el espacio subaracnoideo y el peritoneo (derivación ventriculoperitoneal), con la que suele mejorar e incluso desaparecer progresivamente la clínica a partir de las primeras 48 h.

Propósito y objetivos:

El objetivo de este artículo es hacer una revisión acerca del tema a propósito de un caso clínico. Para el psiquiatra es importante tener en mente esta enfermedad a la hora de hacer el diagnóstico diferencial, principalmente por 2 motivos: a) en un 15-20% de los pacientes psiquiátricos hay ventriculomegalia, principalmente en estos diagnósticos: pacientes con demencia, esquizofrenia, manía y depresión, y b) la tríada de Hakim puede confundirse con clínica defectual propia de la enfermedad psiquiátrica.

Debemos por tanto darnos cuenta de la importancia que tiene el hecho de realizar un adecuado diagnóstico diferencial en aquellos pacientes con sintomatología depresiva atípica. Debemos basarnos siempre en los datos de los análisis clínicos y en los resultados de las pruebas complementarias y darnos cuenta de la importancia de buscar patología orgánica ante una clínica atípica.

Material y métodos:

Para este trabajo se presenta el caso de una paciente de 61 años edad, casada y con 3 hijos que reside en la ciudad de Valladolid. Nuestra paciente se encuentra ingresada en la unidad de hospital de Día de nuestro hospital desde hace varios meses. La estancia en esta unidad se produce a partir de un ingreso hospitalario en la unidad de agudos de nuestro hospital por ideación autolítica.

Desde que la paciente comienza a ser vista por nosotros, se pone de manifiesto un ánimo depresivo asociado principalmente a las continuas quejas por la pérdida de capacidades que la aquejan desde hace varios meses. La paciente presenta dificultades progresivas en la marcha asociadas a temblores en manos que la incapacitan para diversas actividades. La otra queja principal, tanto de la paciente como de los familiares, es una reciente pérdida de capacidades cognitivas. Este es el síntoma que más ha modificado o alterado la vida de la paciente, ya que ésta era una persona intelectualmente muy activa, y últimamente se siente incapacitada hasta para las actividades más sencillas de la vida diaria.

Un síntoma que se evidenció durante el ingreso fue una progresiva aparición de incontinencia urinaria, que era muy leve y poco significativa. La paciente verbaliza durante el ingreso un importante ánimo depresivo, que se evidencia a lo largo de las entrevistas, además verbaliza una importante ideación autolítica en el contexto de estos sentimientos de incapacidad y de minusvalía. Durante el ingreso la paciente protagoniza dos intentos autolíticos por los que precisa ingresos breves en la unidad de hospitalización.

Resultados:

Como hemos comentado en la presentación del caso, la paciente presenta una importante sintomatología depresiva con ideación autolítica. Dicha sintomatología ha empeorado en los últimos meses ante la aparición de lentitud psico-motriz con importantes alteraciones en la marcha y ante una sensación subjetiva de deterioro cognitivo.

En un primer momento se achacaron estos síntomas a la patología psiquiátrica de la paciente y a su síndrome depresivo. No obstante y ante la falta de respuesta al tratamiento psico-farmacológico, durante el ingreso en la unidad se procedió a la realización de una interconsulta al servicio de neurología, desde donde fue remitida posteriormente a Neurocirugía.

Se realizaron diferentes pruebas diagnósticas, como RMN y TAC, que pusieron de manifiesto que la paciente sufría una hidrocefalia normotensiva secundaria a una malformación de Arnold-Chiari tipo I. Según consta en el informe de Neurocirugía dicha malformación congénita y hasta ahora asintomática, habría empezado a dar síntomas en los últimos meses debido al desgaste producido por la edad.

Conclusiones:

Se programó para la paciente la realización de una derivación ventrículo-peritoneal por parte del servicio de Neurocirugía, de cara a aliviar la hidrocefalia y tratar de revertir de ésta manera la sintomatología. Por desgracia y antes de poderse realizar la intervención la paciente falleció, por lo que no podemos determinar lo que hubiera sucedido o como hubieran mejorado los síntomas psiquiátricos.

Podemos extraer como conclusión que la literatura médica sobre la presencia de síntomas psiquiátricos en sujetos con hidrocefalia es aún escasa, y los estudios realizados a este respecto son pocos. En los estudios analizados sí se concluye que parece existir una importante asociación entre hidrocefalia y la aparición de síntomas depresivos, que no se justifican por la incapacidad producida por la misma, siendo por lo tanto importante pensar en esta patología ante la aparición de determinados síntomas en pacientes con sintomatología depresiva y/o ansiosa.

Bibliografía

BIBLIOGRAFÍA

Adams RD, Fisher CM, Hakim S, et al. Symptomatic occult hydrocephalus with normal pressure: a treatable syndrome. N Engl J Med. 1965; 273:117-26
Carrasco Calvo B, Pérez Prieto JF, Hernández Viadel M. hidrocefalia normotensiva y síntomas psiquiátricos. Servicio de psiquiatría hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. España. Psiq Biol. 2006; 13(6):220-3
J. A. Gallego-Moreno, R. Huerta-Ramírez, E. Sánchez-Santamaría. Clínica afectiva asociada a dilatación ventricular asimétrica: a propósito de un caso. Psicogeriatría 2011; 3 (1): 51-54