Factores de psicovulnerabilidad para el desarrollo de reacciones a estrés en catástrofes.

Factores de psicovulnerabilidad para el desarrollo de reacciones a estrés en catástrofes.

Jose Luis Pérez-Iñigo Gancedo; Enrique de Rosa Alasbaster; Jesús Gómez-Trigo Ochoa; Jose Luis Medina Amor; Enrique Marcos.

Instituto PSYGNOS (ARGENTINA), hospital Mil. Gómez-Ulla
(ESPAÑA)

[otros artículos] [6/2/2002]


Las situaciones de catastrofes son fuente de una muy importante morbilidad psicológica y psiquiátrica. La presencia de un agente estresor de características bruscas, intensas y de duración en muchas ocasiones indeterminada, condiciona la aparición de multiples trastornos. Las reacciones agudas a estrés en su aparición individual se considera que estan condicionadas por multitud de factores individuales, grupales, tanto psicologicos como sociales.

En la presente comunicación se realiza una revisión de los resultados obtenidos en diversos estudios, observando entre otros aspectos una importante variabilidad de los resultados, dependiendo esto de multiples factores.

Introducción

Las situaciones de catástrofe se caracterizan por varios factores como la imprevisibilidad, el gran numero de bajas inmediatas y tardías, así como por comprometer de forma extraordinaria los recursos asistenciales de la comunidad, derivando todo ello en un gran compromiso económico sobre ella, añadido este al que se produce por el mismo hecho catastrófico per se. Potencialmente y desde un punto de vista psiquiátrico y psicológico, todo el personal relacionado de una forma directa o indirecta con la catástrofe es susceptible de desarrollar un trastorno relacionado con el estrés en un periodo dilatado de tiempo.

Todo lo anterior hace de vital importancia el desarrollo de mecanismos de selección del personal de alto riesgo para el desarrollo de estos trastornos, selección que posibilite la organización y racionalización del uso de los mecanismos asistenciales comunitarios de una forma eficaz y de esta manera poder realizar una labor preventiva en lo posible y asistencial cuando fuese necesario.

Una adecuada selección pasa inexorablemente por la determinación de factores de riesgo. De hecho, este es uno de los principales objetivos de la labor epidemiológica. En este sentido en los últimos años se han desarrollado múltiples trabajos orientados a este fín. Sin embargo, la labor epidemiológica choca con múltiples obstáculos, hecho que se traduce en la variabilidad de los resultados, lo cual hace difícil la extrapolación. Esto es debido en parte a factores de tipo metodológico, toda vez de que no se han desarrollado de manera suficiente herramientas de uso generalizado que permitan la búsqueda de concordancia entre los diversos investigadores, pero también y de vital importancia es el hecho de que exista gran influencia de factores que se escapan a la esfera individual y que comprenden desde aquellos factores que se relacionan directamente con las características de la catástrofe, así como con factores de tipo cultural , sociológico, económico entre otros. Evidentemente este hecho es muy difícil de controlar desde un punto de vista científico y eso se traduce en un gran problema a la hora de extrapolar conclusiones de los estudios.

Por todo lo anterior, los estudios se han orientado principalmente a la detección de las diversas variables de tipo individual. La variabilidad de los resultados es muy grande, así como de los factores estudiados. En este sentido se pueden describir factores de tipo individual, así como ambientales, sociodemográficos y referentes a la propia entidad del hecho traumático. Factores étnicos se entremezclan con factores culturales y estos a su vez con con todos los anteriores, convirtiendo la detección de los factores de riesgo en una labor muy complicada.

factores de riesgo en catástrofes

1º. - FACTORES DE tipo GENERAL

Existe concordancia entre los diversos autores a la hora de definir una serie de factores de riesgo para el desarrollo de trastornos psiquiátricos y psicológicos tras una catástrofe que son comunes a la población general. Estos factores tienen relación en general con el hecho traumático y son descritos por múltiples autores. Así se describe como de gran importancia la características propias del mismo, como pueden ser intensidad, imprevisibilidad, dimensión de la catástrofe , repercusiones socioeconómicas, modo de respuesta a la misma por parte del grupo así como eficacia de la misma , etc.

Otra serie de factores de riesgo general se refieren a las características de la vivencia traumatica del individuo. Así se han descrito factores como la proximidad al lugar de la catástrofe, las repercusiones físicas del mismo, los daños percibidos tanto físicos como materiales, la cronología del tratamiento recibido así como las caracteristicas del mismo, en el sentido de la inmediatez, la prontitud, las expectativas, y el apoyo recibido etc. , condicionan de manera muy importante la aparición de trastornos por estrés, sobre todo tardíos. Algunos autores y dentro de este mismo grupo, describen el desplazamiento y realojamiento de las víctimas como factores de riesgo para el desarrollo de patología psicotraumatica.

Son múltiples las referencias en este sentido. Palinkas y cols, (1990) en su estudio referente al impacto del Exxon Valdez , expone la gran influencia para el desarrollo de trastornos postraumaticos del grado de exposición, así como del numero de consecuencias físicas presentadas. . Estos datos son corroborados por Garrison (1995) en su estudio de las victimas del Huracán Andrews, David y cols (1996) en su estudio sobre la misma catastrofe entre otros.

SI nos referimos a las situaciones de Guerra, quizás la catástrofe mas estudiada , son muy intensos los datos refiriendo sobre todo la relación entre la aparición de Trastornos por estrés y los factores relacionados directamente con el combate. Ya Egendorf y cols (1981) , Penk y cols (1981) , Foy y cols (1984) y Snow y cols (1988) encontraron en sus diversos estudios sobre veteranos de la guerra de Vietnam este hecho.

Chemtob y cols (1990) estudiaron los factores de riesgo de desarrollo de trastorno por estrés Postraumático (TEP) en una muestra de 57 veteranos de las Fuerzas Especiales americanas en la guerra de Vietnam encontrando asociación con factores como haber sido heridos, haber perdido amigos en acciones de combate, sentir culpabilidad referida a la muerte de algún amigo en combate. Buydens y cols (1990) , asimismo en un estudio realizado entre veteranos del Vietnam, encuentran una clara relación con la intensidad del combate y su duración. Estos autores no solo relacionan estos factores con la incidencia de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO sino también con su intensidad, duración y pronóstico. O’Brien y cols (1991) estudiaron un grupo de soldados todavía en activo que habían participado en la Guerra de Las Malvinas/Falklands y encontraron que la incidencia de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO se asociaba a factores como la intensidad del combate y la presencia de dificultades emocionales presentadas al volver de la guerra.

Wolfe y cols (1992) estudiaron la incidencia de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO en mujeres militares que participaron en la guerra del Golfo, con la característica de que hubiesen participado anteriormente en la guerra de Vietnam. Los resultados obtenidos apuntan al hecho de que esta muestra presentaba mayor incidencia de síntomas relacionados con el estress. Entre aquellas que tras la guerra de Vietnam habían presentado sintomatología postraumática la posibilidad de cuadros mas graves era elevada. Concluyen estos autores que las experiencias de guerra traumáticas previas son factor de riesgo importante para el desarrollo de sintomatologia de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO.

En este mismo sentido, McCarroll y cols (1997) encuentran una relación entre el desarrollo de sintomatología de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO incluso antes de haber sido desplegados en la zona de combate , con el haber participado anteriormente en otros conflictos. Southwick y cols (1993) estudiaron también a un grupo de 84 miembros de la Guardia Nacional que habían participado en la guerra del Golfo como miembros de una unidad médica. Estos autores encontraron relación entre el desarrollo de sintomatología postraumatica y el grado de exposición al combate.

Friedman, y cols, (1994) realizaron un estudio amplio sobre personal militar veterano del conflicto. Estos autores consideran población de alto riesgo para el desarrollo de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO a aquellos que estuvieron expuesto a altos niveles de estress de guerra, a los prisioneros de guerra, a los heridos y a los que presentaron Reacción de Stress de Combate durante el conflicto. Como factores de riesgo, estos autores exponen el que , entre otros, los factores de ajuste postconflicto determinan en gran manera la aparición de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO. Por último, también consideran factor de riesgo importante la existencia de discapacidades secundarias a heridas de guerra. Deahl (1994) estudió una muestra de 62 soldados británicos participantes en la Guerra del Golfo. Dichos soldados tuvieron participación en funciones referidas al manejo e identificación de cadaveres durante el conflicto. Dicho autor encuentra como factor de riesgo el que el soldado haya percibido amenaza para su vida durante el conflicto

Solomon y cols (1994) estudiaron asimismo un grupo de soldados que habían presentado reaccion de estress de combate (RSC) o habían sido prisioneros durante la guerra de Yom Kippur. Estos autores encuentran que la existencia de RSC era un factor de riesgo importante para el desarrollo ulterior de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO. Asimismo, estos autores describen como factor de riesgo tanto la duración como la intensidad del combate así como la intervención psicologica temprana sobre la misma. Long y cols (1996) estudiaron los factores de riesgo en una muestra de soldados neozelandeses participantes en la guerra de Vietnam que presentaban trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO en el momento del estudio. Estos autores en su estudio encontraron una relación significativa con la exposición durante el combate con atrocidades .

2º. - FACTORES DE tipo INDIVIDUAL

Son muchos los estudios sobre los factores de tipo individual orientados hacia la determinación de las variables individuales que puedan ser predictivas para el desarrollo de trastornos por estrés. La profusión de estudios así como su disparidad hacen dificil la agrupación de los resultados, por lo que procederemos a revisar los mismos de una forma mas individualizada.

Algunos autores han estudiado la posibilidad de que los aspectos raciales fuesen factores de psicovulnerabilidad, aunque las posibles influencias de este aspecto se han discutido mucho. Así Allen (1986) realizó un trabajo en el cual estudiaba la incidencia de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO entre veteranos de la guerra de Vietnam, comparando diversos grupos raciales. Este autor encuentra una mayor incidencia del trastorno entre la población negra, relacionando este autor esta diferencia con problemas de racismo en el ejercito americano y con la falta de apoyo en la sociedad americana junto con sus conductas racistas según el autor y las menores oportunidades de trabajo para la población americana negra despues de la guerra. Estos datos ya habían sido encontrados anteriormente en un estudio realizado por Egendorf y cols (1981).

Penk y cols (1989), asimismo estudiaron este aspecto y realizaron un estudio comparativo entre tres muestras de veteranos de la guerra de Vietnam, de raza negra, blanca e hispanos, que presentaban trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO. En su estudio encontraron que mientras que la incidencia era muy parecida entre los grupos de raza blanca e hispanos, era mucho mas elevada en el grupo de raza negra. Como conclusión de su estudio, descartan la pertenencia a u grupo minoritario como factor de riesgo, pero afirma que la etnicidad si que es un factor de riesgo. Fontana y Rosenbeck (1994) en un estudio de los factores de riesgo y etiologicos para el desarrollo de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO practicado entre veteranos de la guerra de Vietnam, encuentran como población de riesgo al grupo hispano.

Patrick (1981) en un estudio realizado entre victimas del Ciclón ocurrido en Sri Lanka en 1978, encuentra como factores de riesgo, la baja cohesividad de grupo y el retraso en la manifestación de síntomas, así como la percepción individual de los síntomas. Smith y cols (1990) describieron como factor de riesgo importante para el desarrollo de trastornos por estrés tardios la presencia de alteraciones psicopatológicas agudas entre los individuos.

En el estudio realizado por Eriksson en 1996 entre los supervivientes del hundimiento del buque Estonia, este autor apunta asimismo como grave factor de riesgo la presencia de factores de psicovulnerabilidad así como de los diversos patrones de afrontamiento, dando un carácter predictivo a los diversos tipos basados en conductas de tipo evitativo y de negación. En este mismo sentido, Lewin y cols, (1998) apuntan a los niveles de neuroticismo como factores predisponentes de primer orden para el desarrollo de trastornos neuroticos, así como al hecho de presentar un importante numero de eventos adversos tras el desastre.

Otros autores estudian la existencia de factores previos como factores de riesgo para el desarrollo de trastornos por estrés. Así Lima y cols (1987) encuentran como factores de riesgo el hecho de vivir solo, la perdida de trabajo previa así como la existencia de una historia de quejas somáticas. En este sentido, la existencia de patología psiquiátrica previa es descrita por diversos autores. Así Watts (1995) expone como factor predisponente la existencia de trastornos por estrés previos. Diversos estudios realizados sobre veteranos en la guerra de Vietnam en los años 80, apuntan a estos factores como de riesgo para el desarrollo de trastornos por estres. Así Worthington (1977) apunta como factores de riesgo la edad temprana en el ingreso en las Fuerzas Armadas, el bajo nivel educativo y los problemas con la autoridad. Penk y cols, (1981) apunta al hecho de que el desarrollo de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO correlaciona sobre todo con variables premilitares. Esto es corroborado por Frye y Stockton (1982) quienes en su estudio encuentran asimismo una importante correlación con las variables premilitares.

Deahl (1994) en su estudio sobre soldados británicos participantes en el Guerra del Golfo encuentra como factor de riesgo la existencia de alteraciones psicológicas previas al conflicto y Ross (1993), encuentra relación asimismo entre el desarrollo de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO y las dificultades para expresar y discutir sus experiencias durante el combate. Los datos anteriores son sin embargo discutidos por algunos autores. Snow y cols (1988) en su estudio sobre legionarios participantes en la Guerra de Vietnam no encuentra dicha relación entre el desarrollo de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO y los antecedentes patologicos tanto personales como familiares

Fontana y Rosenberg /1994) en su estudio realizado entre veteranos de la Guerra de Vietnam, encuentran relación entre el desarrollo de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO y la falta de apoyo de familiares y amigos a la vuelta del conflicto. Asimismo, consideran factores de riesgo el rechazo social padecido, los abusos infantiles y la inestabilidad emocional.

Friedman y cols (1994) en su estudio sobre personal militar expuesto a traumas de guerra encuentran como factores de riesgo para el desarrollo de trastorno de estrés Postraumatico factores como ambiente psicológico negativo en la infancia, problemática económica, nivel de educación premilitar y las características de personalidad. Con posterioridad al conflicto, estos autores encuentran de gran importancia el apoyo y soporte social encontrado. En el mismo estudio, y referido a la población femenina, consideran factor de riesgo la presencia de asaltos sexuales durante el periodo del conflicto. En este sentido , Chemtob y cols encuentran como factores predisponentes para el desarrollo de trastornos por estres la falta de preparación emocional para el abandonar el servicio y su unidad o dificultad para poder expresar sus sentimientos referidos al combate al abandonar el servicio .

Hyer y cols (1996) realizaron un estudio entre veteranos de la guerra de Vietnam afectos de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO orientado a estudiar los estilos de afrontamiento y factores de personalidad como factores de riesgo para el desarrollo de este trastorno. Estos autores concluyen que estilos de afrontamiento basados en estrategias de evitación y emocionales se relacionaban positivamente con el desarrollo del trastorno. La asociación de diversos estilos de personalidad con las estrategias de afrontamiento también se encontró relacionada con el desarrollo del trastorno.

Skodol y cols, (1996) estudiaron una muestra de 670 veteranos del ejercito de Israel que habían estado expuestos a experiencias de guerra. Dichos autores no encuentran relación entre trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO y otras patologías psiquiátricas previas, pero sí la encuentran con el trastorno de personalidad.

Donovan y cols (1996) en un estudio comparativo en dos muestras de veteranos de vietnam, uno de ellos con trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO y otro sin patología encontraron como factor de riesgo para el desarrollo de trastorno POR ESTRES POSTRAUMÁTICO no solo la exposición al combate sino también la existencia de una historia previa de abusos y maltratos en la infancia.