El programa de atención domiciliaria de enfermería: una alternativa de

El Programa de atención Domiciliaria de Enfermería: una alternativa de "enlace" en la comunidad.

Jose Julio Beltrán; Lourdes Ayllón.

Equipo de atención Domiciliaria. Centros Asisitenciales Dr. Emili Mira i López.

E-mail: ayllonol@diba. es

PALABRAS CLAVE: Calidad de vida, Vínculo, Relación de ayuda, Acompañamiento terapéutico.

[13/2/2004]


Resumen

La Unidad de atención Domiciliaría es un equipo de enfermería cuya misión principal es atender a pacientes con trastorno Mental Severo en su medio socio-familiar.

Son pacientes con frecuentes reingresos hospitalarios, numerosas visitas de urgencias, con seguimiento irregular del tratamiento farmacológico, dificultad en las relaciones con otras personas de su entorno, un escaso vínculo a la red asistencial y en los que los procesos asistenciales habituales fracasan.

Nuestro principal objetivo consiste en mejorar la calidad de vida del paciente a la vez que se establece un proyecto de vida sano y acorde a sus posibilidades. Esto se realiza mediante una atención directa al paciente y la familia, potenciando sus capacidades a pesar de la sintomatología, estableciendo un vínculo de confianza con sus terapeutas de referencia, favoreciendo la conciencia de enfermedad y necesidad de tratamiento.

La atención que prestamos se basa en el Acompañamiento terapéutico a través de la Relación de Ayuda, por lo que para obtener los mejores resultados estableceremos un buen vínculo con el paciente, familia y entorno; introduciendo paulatinamente elementos que fomenten cambios positivos en el proceso de atención.

Introducción

La atención Domiciliaria (AD) es una nueva alternativa de asistencia sanitaria dirigida a personas afectas de trastorno mental severo (TMS). Está basada en el modelo anglosajón de gestión de casos (case management) iniciado en los Estados Unidos y extendido posteriormente al resto del mundo, especialmente en el ámbito anglosajón. Está formada por equipos de profesionales que trabajan en contacto directo con el paciente y su entorno, y se ha revelado como uno de los modelos efectivos en la atención de pacientes psiquiátricos en la comunidad.

En la comunidad autónoma de Cataluña, la referencia es la creación del programa PSI (Plan de Servicios Individualizados) para personas con TMS del Plan de Salud 1996-1998. EL PSI pretende adaptar los servicios sanitarios y sociales que hay en la comunidad a las necesidades concretas de cada paciente para acercarlos a su medio natural y consolidar la continuidad terapéutica.

Es un hecho que las personas con TMS constituyen uno de los colectivos en los que la cronicidad, el deterioro psicosocial y la disminución de capacidad funcional hace que fácilmente queden fuera del sistema sanitario. A menudo protagonizan abandonos del tratamiento, numerosos reingresos y frecuentación de los servicios de urgencias hospitalarias. La AD resulta muy eficaz para los pacientes que fracasan en los procesos asistenciales habituales al garantizar la continuidad asistencial.

Misión

La AD tiene como misión atender a las personas con trastorno Mental Severo en su medio familiar y social. Tiene cómo fin último dotar de una mayor capacidad al individuo, mejorar su calidad de vida y, en consecuencia, disminuir el número de ingresos.

Objetivos

Los objetivos se formulan y ejecutan consensuadamente con el paciente y su familia y se plantean a corto, medio y largo plazo en función de las necesidades y de las capacidades detectadas.

Los objetivos principales de la AD consisten en mejorar la calidad de vida del paciente, sus capacidades funcionales ( a pesar de la sintomatología ), sus relaciones con el entorno, la conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento. Se trata, en suma, de ayudarle a establecer un proyecto de vida sano y acorde a sus posibilidades.

Modelos teóricos

La atención domiciliaria se apoya en los siguientes modelos teóricos:

· El modelo clínico de gestión de casos.

· El programa PSI: centrando la atención en el usuario.

· La relación de ayuda: es decir la detección y valoración continua de las necesidades tanto del usuario como de su familia. Se desarrolla y ejecuta un plan de cuidados que de respuesta a las necesidades detectadas.

· El acompañamiento terapéutico: El profesional ayuda a sostener el tratamiento y mediar en todas aquellas cuestiones que van surgiendo (medicación, visitas al psiquiatra referente, acudir a otros recursos…).

Composición del equipo de AD

El equipo de atención a domicilio esta formado por profesionales de Enfermería especializados en Salud Mental que actúan como gestores de casos. Trabajan en contacto directo con los usuarios con el apoyo de la red asistencial existente.

Criterios de inclusión de pacientes

· Según diagnóstico y gravedad: Pacientes afectos de TMS, con GAF inferior a 50 y que tengan como diagnóstico primario según el DSM-IV:

o Esquizofrenia
o trastorno Esquizoafectivo
o trastorno Bipolar
o trastorno Delirante
o depresión Mayor
o trastorno de personalidad grave

· Según repercusión social:

o Alta dependencia
o Sobrecarga familiar
o Nula o escasa red social

· Según grado de vinculación en el tratamiento:

o Nula o escasa adherencia al tratamiento
o Dificultades de vinculación a los circuitos asistenciales

· Según utilización de los servicios:

o Nula o escasa vinculación al Centro de Salud Mental (CSM).
o Alta dependencia de los Servicios de Hospitalización (Fenómeno de puerta giratoria)

Metodología de trabajo

Caracterìsticas del área de influencia.

En nuestra área de influencia (115. 568 hab) se cuenta con una red asistencial que incluye un hospital Psiquiatrico de referencia que ofrece asistencia continuada (hospitalización, urgencias) y un Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA) a nivel comunitario.
Detección y derivación de casos.

La propuesta de derivación de pacientes la realiza el psiquiatra referente del Centro de Salud Mental (CSMA) mediante una hoja de interconsulta. O bien el psiquiatra referente durante un ingreso hospitalario siempre que esté consensuado con el referente del CSMA.
El número de pacientes adecuado por gestor del caso es de 20 máximo, tal cómo marca PSI-TMS del plan de Salud de Cataluña. En nuestro equipo se cuenta con dos gestores de casos.

Contrato Terapéutico.

Una vez incluido el paciente en programa de AD, y tras la aceptación del mismo, se firma un contrato Terapéutico (CT) con él y/o su familia para garantizar un desarrollo adecuado de los objetivos del tratamiento. El CT compromete a los profesionales, usuarios y/o familia/tutores dentro de un marco de acuerdo mutuo en sus funciones y actividades dentro del proceso terapéutico.

Dadas las características de los pacientes atendidos, en algunos casos puntuales esta firma del CT se pospone hasta que se ha empezado a establecer un vinculo más sólido.

Se informa sobre el tipo de asistencia y seguimiento ofrecido, sus limitaciones, las expectativas que se puedan tener y la duración aproximada del seguimiento. Se proporciona una hoja de información en la que figuran los teléfonos del hospital de Referencia, el CSMA y los móviles de cada uno de los gestores de casos.

Vinculación a el equipo de AD.

El equipo de AD consensua con el paciente y la familia el plan de visitas previsto. De promedio se realiza una visita semanal, la frecuencia puede disminuir o aumentar dependiendo de las características del caso en cada momento.

Los primeros contactos siempre los realizan dos gestores. Una vez superado el periodo inicial de vinculación, y conociendo las características de la persona y sus necesidades más emergentes, se asigna un referente dentro del equipo de acuerdo con el grado de conexión percibido por cada uno de los miembros.

Si el paciente está hospitalizado, las posibilidades de establecer una buena vinculación son mayores, ya que se le atiende( se le visita frecuentemente) antes del alta al domicilio, lo que facilita la instauración de una relación de confianza.

Plan de atención Individualizado.

Una vez recogida toda la información proporcionada tanto por el psiquiatra referente, como por otros profesionales de la red asistencial. Y, realizada una valoración de enfermería tras las primeras visitas, se planifican unos objetivos iniciales y las primeras actividades a llevar a cabo.

Posteriormente, cuando el vinculo esta más trabajado se realiza el Plan de atención Individualizada. El trabajo con la familia también está incluido en este plan y es una parte importante en la actividad de el equipo de AD.

Registros.

Se elaboran registros que permitan recoger y evaluar de forma cronológica i concisa el proceso de atención al usuario, el desarrollo de los objetivos propuestos i la evaluación de las acciones llevadas a cabo.
Los registros recogen información de la persona, son individuales, y aportan continuidad al trabajo en equipo. Son confidenciales y el uso que se realiza de ellos está sujeto a la normativa legal vigente sobre el tema.

Actividades de coordinación

· Envio de informe de seguimiento clínico de los pacientes que tienen visita programada en el día en CSMA

· Reunión diaria de reflexión de casos atendidos la jornada anterior y los previstos para ese día en la que se acuerdan las estrategias a seguir en cada caso.

· Se realizan también actividades de coordinación con la red general de salud :

· Reunión periódica con la enfermera del CSMA responsable del programa TMS

· Reunión mensual de todo el equipo asistencial del CSMA con AD

· Reunión mensual de circuito donde participan todos los dispositivos que intervienen en el caso (CSMA, Unidades de Hospitalización de agudos, AD. . )

· Otras reuniones especificas con otros dispositivos de la red asistencial: Servicios Sociales de ayuntamientos, Areas Básicas de Salud…

Filosofía de trabajo

Para realizar una optima gestión de los casos consideramos IMPRESCINDIBLE un buen establecimiento de los vínculos: con el paciente, la familia, el entorno. . .

Vinculo enfermero-paciente:

Dadas las características de nuestros pacientes para conseguir una buena calidad del vinculo son necesarias una serie de actitudes :

· Dar la palabra
· Realizar una escucha activa
· No emitir juicios de valor
· Utilizar el tiempo necesario para descubrir las capacidades del paciente y sus dificultades
· Hacer uso de la distancia emocional precisa para establecer una relación terapéutica

Todo esto permitirá poco a poco introducir elementos que fomenten cambios positivos en el proceso de atención.

Vinculo de la persona con su realidad

· Es muy importante conocer la realidad del paciente y que éste comprenda que el tiene que ver con lo que le sucede, si tiene miedo, si se siente aislado… Sus relaciones estarán mediatizadas por ello.

· El paciente ha de reconstruir su propia historia, dándole un sentido y lógica a todo lo sucedido, lo que le ayudará a disminuir su padecimiento.

· Hay que ayudarle a introducir flexibilidad en sus pensamientos e ideas de forma gradual.

Vínculo con la familia:

Trasladar la función asistencial al domicilio favorece la inclusión de la familia. Para establecer una buena calidad del vinculo con la familia es necesario:

· Favorecer la conciencia de enfermedad ( el conocimiento y la aceptación de la misma).

· Fomentar el dialogo y el consenso entre los miembros, especialmente con el paciente ( diferencias, opiniones contrapuestas. . . )

· Actuar como moderador para propiciar normas y compromisos mínimos de funcionamiento que mejoren la convivencia ( horarios, comidas, higiene. . . )

· Educar en la administración de los tratamientos, reconocimiento de crisis, cumplimiento de visitas. . .

Vínculo con el entorno:

En el entorno es frecuente que las relaciones sean escasas y/o difíciles. El enfermero actúa también como un gestor de cambios:

· Estableciendo la visita periódica y pactada introduce elementos de responsabilidad en el paciente (tener presente el calendario, levantarse, esperarnos aseado. . . ) cuestiones que son tan cotidianas para todos pero tan difíciles para ellos.

· La educación en un buen manejo de las AVD desde el cuidado del aspecto personal hasta como afrontar las relaciones con los demás permite descubrir y utilizar capacidades nuevas o ya olvidadas.

· La realización de acompañamientos posibilita al paciente tolerar mejor los miedos y salir del aislamiento o de el encierro en el domicilio

· Trabajar las dificultades de comunicación favorece iniciativas de relación, ocio y tiempo libre.
· Favoreciendo la vinculación del paciente a otros recursos intermedios ( Centros de día, trabajo protegido. . . )

Vínculo con el tratamiento

El equipo de AD tiene que ayudar al paciente a:

· Reconocer la necesidad del tratamiento. Realizar correctamente su administración.

· Aceptar los beneficios que le proporciona la medicación frente a los efectos secundarios que le causa

· Percibir la sintomatología para prevenir recaídas.

· Tanto el gestor del caso como el psiquiatra referente son las piezas claves para establecer una vinculación al tratamiento sin miedos y de forma eficaz.

Tratamiento Observado Directamente (TOD)

· En los casos en los que la adhesión al tratamiento es muy difícil, el enfermero gestor del caso puede realizar también un seguimiento estrecho de la administración de fármacos (seguimiento de la administración de tomas, inyectables. . )

Conclusiones

Consideramos que la finalidad última del Programa de atención Domiciliaria de Enfermería ha de ser que las personas afectas de T. M. S. consigan las máximas condiciones de calidad de vida en la comunidad: las que les puede ofrecer el entorno y las que sean capaces de lograr ellos en su proyecto de vida.

Bibliografía

· Servei Català de la Salut. Generalitat de Catalunya. Pla de Serveis Individualitzats (PSI). Quaderns de Salut Mental. Barcelona, año 2. 003, marzo. Volumen 2.

· Centros Asistenciales Torribera. Programa de seguimiento domiciliario de personas afectas de trastorno Mental Severo. No publicado.

· Surver R. W. . Clinical case management. A guide to comprehensive treatment of serious mental illness. London, 1. 994. Sage Publications.

· Stein, Ll. Test MA Alternative to mental hospital treatement, I: Conceptual model, treatment program and clinical evaluation. Archives of general psichiatry. 1. 980; 37: 392-397.

· CSM Gavà (2. 000). Prova pilot del plà de serveis individualitzats per a persones amb transtorns mentals severs. memoria. Febrer 2. 001. No publicado.