Detección precoz del deterioro cognitivo mediante el RBMT y el Test del Reloj.

Detección precoz del deterioro cognitivo mediante el RBMT y el Test del Reloj.

(Premature diagnosis to the cognitive impairment by RBMT and Clock. )

Pilar Salorio*/**; Demetrio Barcia**; Isabel Fortea**; Francisco Moya**; Alfonso Hernández*.

* Servicio de psiquiatría. hospital General Universitario. Murcia(España).

** Cátedra de Psicogeriatría. Universidad Católica San Antonio de Murcia
(España)

PALABRAS CLAVE: deterioro Cognitivo Leve, RBMT, Test del Reloj.

(KEYWORDS: Mild Cognitive Impairment, RBMT, Clock Drawing Test. )


 
[6/2/2004]


Resumen

El diagnóstico precoz del deterioro cognitivo anterior a una demencia es uno de los temas que más preocupa a los especialista. La importancia de la detección precoz de este trastorno cognitivo reside en que entre el 10-15% de estas personas evolucionan hacia una demencia por lo que necesitan revisiones periódicas y permite un abordaje más específico asi como un tratamiento precoz de estos déficits que pueden mejorar y frenar la evolución.

El objetivo del presente trabajo es detectar mediante el RBMT y el Test del Reloj una alteración cognitiva en pacientes que presentan una queja subjetiva de memoria. Se estudió una muestra de 51 pacientes, mediante una Batería de Test Neuropsicologicos de los cuales analizamos el RBMT, el Test del Reloj y el MEC.

Dividimos la muestra según la puntuación obtenida en el MEC y se llevaron a cabo un análisis de contingencia. Los resultados mostraron que el RBMT tiene una mayor sensibilidad que el CDT en pacientes con DCL.

Abstract

The premature diagnosis of cognitive impairment previous to Dementia is one of the subject that more it worries the specialist.

The importance of the premature diasgnosis of this cognitive dysfunction is that the 10-15% of these envolve to Dementia for it the allows a more boarding specific to the treatment, that it can improve the evolution.

The main objetive of this study was to detect with RBMT and Clock Drawing Test a cognitive impairment in patients that is memory complaints.

A sample of 51 subjects were assessed. We have used the neuropsychological battery test. We are analyzed the RBMT, Clock Drawing test and MEC. We have divided the sample according ti the score in the MEC and we are carried out a contingency analysis.

The results showed that the RBMT has better sensibility than CDT in patientes with DCL.

Introducción

En el envejecimiento normal se produce a nivel cognitivo un enlentecimiento en la velocidad del procesamiento de la información, una disminución en la capacidad para codificar, almacenar y evocar informaciones nuevas e incluso cierto grado de reducción del léxico (1).

Estudios epidemiológicos y neuroanatómicos demuestran que en el anciano normal no hay deterioro cognitivo significativo ni alteraciones neuropatológicas degenerativas significativas, por ello la queja de memoria en el adulto mayor no presupone normalidad sino que por el contrario presupone enfermedad (1).

Las alteraciones de memoria relacionadas con la edad se han denominado y tratado de clasificar de varias formas. En el año 1957 Kral observó en una Residencia de ancianos que algunos padecían olvidos leves y llamó a este fenómeno “pérdida de memoria benigna de la senescencia” u “olvido benigno”. Los fallos que tenían estos pacientes era que olvidaban los nombres, las fechas, etc. . pero no progresaban hacia ningún tipo de deterioro, como pudo comprobar en un período de 4 años de seguimiento (2). En los Manuales al uso, a las alteraciones de la memoria de los mayores se les ha dado diferentes denominaciones, así en el DSM IV (3) se le denomina “deterioro cognoscitivo relacionado con la edad” y lo considera como una condición que debe ser objeto de atención clínica y está caracterizado por alteraciones de la memoria, dificultades para resolver problemas complejos valorados objetivamente y la ausencia de una enfermedad neurológica o trastorno mental específico. La CIE-10 (4) lo denomina “Trastorno cognoscitivo Leve” e incluye deterioro de la memoria, dificultades en el aprendizaje, atención, concentración, etc. . . sin precisar la edad.

Según Petersen , (1999)(1) el deterioro Cognitivo Leve (DCL) se caracteriza por lo siguiente: 1. Síntomas subjetivos de pérdida de memoria. 2. Estos síntomas son confirmados por terceras personas, 3. Hay un descenso moderado en las pruebas de memoria, 4. Las actividades de la vida diaria permanecen normales y 5. Esta situación no puede ser explicada por otra causa médica.

Hay autores que consideran que el DCL es una forma preclínica de la enfermedad de Alzheimer, por lo que opinan que se debe tratar teniendo en cuenta sus causas y no sólo de forma sintomática (1).

Xiao y cols. , 2002 (5) midieron el perfil cognitivo de un grupo de ancianos con un diagnóstico de DCL, mediante la World Health Organization Battery of Cognitive Assessment. Compararon un grupo de 43 sujetos con DCL y 50 ancianos sanos. Encontraron que el grupo con DCL rindió significativamente peor en el aprendizaje verbal, en el recuerdo diferido, en el recuerdo de nombres, fluencia verbal, tareas de atención, tareas psicomotoras, razonamiento visual, asociación semántica y construcción espacial. Concluyen los autores que estas alteraciones neuropsicológicas pueden diferenciar a los ancianos con deterioro cognitivo leve de los ancianos normales.

Petersen y cols. , (1999)(6) realizaron también un perfil neuropsicológico de pacientes con el diagnóstico de DCL. Para ello estudiaron un grupo de 76 pacientes con DCL, 234 controles sanos, 48 con EA leve y 58 con EA moderada. Encuentran que la ejecución de los sujetos con DCL es más parecida a los normales que a aquellos que tenía un diagnóstico de EA, en la función cognitiva global y en pruebas que no miden memoria, sin embargo, en lo que respecta a las pruebas de memoria el rendimiento de los pacientes con DCL es más parecido a aquellos con EA. Concluyen los autores que los pacientes con DCL tienen un riesgo entre el 10-12% de desarrollar una enfermedad de Alzheimer en un período de un año.

Jonker y cols. (2000)(7) hacen una revisión de estudios que tratan de estudiar la prevalencia de quejas de memoria y la relación de estas quejas y el deterioro o demencia en personas ancianas. La prevalencia de las quejas de memoria identificadas como problemas de la memoria cotidiana mostraron una variación de entre el 25-50%. Encuentran también que la edad, sexo femenino y bajo nivel educativo son generalmente asociadas a una mayor prevalencia de quejas de memoria. Encuentran también una asociación entre quejas de memoria y deterioro de la memoria después de presentar síntomas depresivos. Concluyen que las quejas de memoria en el anciano predicen demencia en un seguimiento de dos años en aquellos sujetos con deterioro cognitivo leve (MEC=23) y que por tanto deberían tenerse en cuenta estas quejas, pues pueden considerarse un posible signo temprano de demencia.

Se sabe poco sobre cuáles son los instrumentos más efectivos para realizar un diagnóstico del DCL.

Puesto que las quejas y problemas de memoria son los síntomas más llamativos para poder hacer un diagnóstico del DCL, en el presente trabajo vamos a presentar dos pruebas que pueden ser muy útiles para hacer tal diagnóstico. El Test del Reloj y el Test Conductual de memoria (RBMT)

El Test del Dibujo del Reloj (TR) fue desarrollado por Goodglass y Kaplan en el año 1974 dentro del test de Boston para la Afasia. En el año 1986, Sunderlan y cols. lo aplicaron por primera vez como test de screening de la función cognitiva en ancianos y en el año 1989 estos mismos autores lo emplearon como instrumento para evaluar la gravedad de la demencia. Otros autores posteriormente resaltaron el interés de esta prueba para evaluar la memoria semántica en sujetos de edad avanzada (8).

El TR es una técnica práctica y útil para evaluar casos de demencia precozmente, ya que el dibujo de un reloj requiere por parte del sujeto una planificación adecuada para coordinar la tarea, una adecuada organización visual y motora así como una capacidad de procesar simultáneamente la tarea que se está ejecutando(9). También es útil para el estudio de la evolución de la enfermedad (10) así como para diferenciar aquellos procesos de deterioro cognitivo de origen cortical y los de origen subcortical (11).

El Test Conductual de Memoria (RBMT, Rivermead Behavior Memory Test) es un test cognitivo de estructura conductual con análogos de la vida cotidiana que está orientado al diagnóstico y tratamiento de la alteración de este tipo de memoria. La prueba fue desarrollada con el fin de predecir qué personas con daño cerebral pueden experimentar problemas en su vida cotidiana (11)

Tanto en el estudio de Wilson (1987) como en el de Sánchez Cánovas se ha demostrado que es un Test de memoria pero que proporciona más información que los test estandarizados en tanto que evalúa las destrezas necesarias para un funcionamiento adecuado en la vida real (12).

El RBMT es uno de los test de memoria cotidiana más utilizados tanto para evaluar las alteraciones de este tipo de memoria en personas con daño cerebral y otras enfermedades neurológicas como para el seguimiento y rehabilitación (11).

El objetivo del presente trabajo es detectar mediante el RBMT y el test del Reloj una alteración cognitiva (memoria y alteración visoperceptiva y visoconstructiva)
en pacientes que presentan una queja subjetiva de memoria.

Material y Método

Se seleccionaron 51 pacientes procedentes de la Consulta de neurología del hospital General Universitario de Murcia que fueron enviados para estudio por presentar una queja subjetiva de memoria.

A cada paciente se le administró una Batería de pruebas Neuropsicológicas (CAMCOG, MEC, Test del Reloj, RBMT, Test de Fluidez Verbal, WCST entre otros), con el fin de determinar el grado de deterioro cognitivo que presentaban.

En el presente trabajo tomamos las puntuaciones de tres de estas pruebas: Test del Reloj, a la orden, copia y puntuación total. Para su valoración se siguió la propuesta por Cacho y cols. (13); el RBMT se tomó el punto de corte propuesto por Wilson en el Manual de la prueba y los diferentes grados de alteración de la memoria se establecieron de acuerdo con los criterios propuestos por Montejo y cols. (2); y el MEC. Para considerar la presencia de deterioro cognitivo se tuvo en cuenta una puntuación menor de 24 para personas mayores de 65 años y de 28 para personas menores de 65 años.

En cuanto a las características de la muestra el 35. 29% eran varones frente al 64. 70% que eran mujeres, con una edad media los varones de 69. 22 años y de 69. 24 años las mujeres, todos los sujetos presentaban queja subjetiva de memoria que era corroborada por sus familiares. Como antecedentes personales el 39. 21 % de los casos eran hipertensos y en el 37. 25 % existían antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer u otras Demencias, el nivel de estudios aparece recogido en la tabla 1. En cuanto a las actividades de la vida diaria en el 80. 4% de los sujetos no aparecen alteradas.

Tabla 1. Características de la Muestra

Se dividió la muestra de acuerdo a las puntuaciones obtenidas en el MEC, siguiendo los criterios referidos anteriormente y se llevaron a cabo cuatro análisis de contingencia con X² , con el objetivo de comparar la capacidad para detectar deterioro cognitivo de las dos pruebas Test del Reloj (a la orden, copia y puntuación total) y RBMT.

Resultados

En la tabla 2 se muestran los estadísticos descriptivos básicos respecto a las puntuaciones directas obtenidas en el Test del Reloj, el RBMT y el MEC.

Tabla 2

Dividimos la muestra en dos grupos en función de la puntuación obtenida en el MEC, encontrando que el 35. 29% de los sujetos obtienen una puntuación compatible con una demencia frente al 64. 71 % que no.

Para medir la sensibilidad y especificidad del test del reloj se llevaron a cabo tres análisis de contingencia para cada una de las tres condiciones, a la orden, copia y puntuación total. Encontrándose en la condición del Reloj “a la orden” una especificidad del 60. 60% y una sensibilidad del 55. 55% (X²= 1. 229, p<0. 26) (Tabla 3), es decir de los 18 sujetos que obtienen en el MEC una puntuación de deterioro cognitivo sólo clasifica correctamente a 10 de ellos.

Tabla 3. análisis de Contingencia del Test del Reloj a la Orden 

En la condición de la copia del reloj se obtuvo una especificidad del 78. 78% y una sensibilidad del 44. 44% (X²= 3. 028, p<0. 08) (Tabla 4).

Tabla 4. análisis de Contingencia del Test del Reloj Copia

En la puntuación total del Test del Reloj se obtuvo una especificidad de 60. 60% y una sensibilidad de 61. 11% (X²= 2. 205, p<0. 13).

Tabla 5. análisis de Contingencia del Test del Reloj Total

De los datos anteriores podemos decir que en la muestra estudiada es una prueba poco sensible y especifica para detectar el deterioro cognitivo, ya que sólo clasifica bien a 11 de los 18 sujetos con deterioro cognitivo y a 20 de los 33 sin deterioro.

En relación a la prueba de memoria RBMT también se llevó a cabo un análisis de contingencia, encontrando una sensibilidad del 100% pero una especificidad muy baja del 15. 15%. (X²= 3. 024, p<0. 08), es decir clasifica correctamente a los 18 sujetos con deterioro cognitivo según el MEC.

Tabla 6. análisis de Contingencia del RBMT

En nuestra muestra encontramos que todos los sujetos que según el MEC presentan una puntuación compatible con demencia tienen un trastorno moderado de la memoria como lo refleja la puntuación media obtenida 3. 77 (punto de corte 9) y también los demás sujetos que obtuvieron una puntuación media de 5. 78, que refleja la existencia de un trastorno débil de la memoria.

Si tenemos en cuenta el nivel de fracaso en la prueba de memoria RBMT, la muestra se dividió en los siguientes grupos (Tabla 7).

 
Tabla 7. Puntuaciones en el RBMT

Observamos que entre el trastorno severo y moderado se encuentran 33 sujetos (64. 69%), 13 con un trastorno débil de la memoria y sólo 5 de ellos obtienen una puntuación normal.

Discusión

Los sujetos de la muestra estudiada presentaban en principio una serie de déficits compatibles con el diagnóstico de deterioro cognitivo leve, como es una sensación subjetiva de pérdida de memoria, corroboración de esta pérdida de memoria por terceras personas, un mal rendimiento en las pruebas de memoria, no alteración de las actividades de la vida diaria y déficits no debidos a una enfermedad.

El 100% de los sujetos referían una pérdida subjetiva de memoria y en el 90. 19% su rendimiento en el test de memoria refleja la existencia de un trastorno de la memoria, (el 64. 69% entre severo y moderado y el 25. 49% débil) sobre todo de aquellos aspectos relacionados con la memoria cotidiana. De todos estos pacientes estudiados el 35. 29% tenían un diagnóstico de deterioro cognitivo compatible con una demencia (según la puntuación obtenida en el MEC), el 54. 70% cumplían los criterios para un diagnóstico de deterioro cognitivo leve y el 9. 80% a pesar de presentar una queja subjetiva de memoria su rendimiento en las pruebas era adecuado para su edad y nivel de estudios alcanzado.

Diferentes autores señalan que entre el 10-15% de los pacientes con DCL pueden evolucionar hacia una demencia (1). En nuestra muestra como vemos el 35. 29% de los sujetos además de cumplir los criterios diagnósticos de un DCL obtienen en el MEC una puntuación compatible con una demencia.

Otros autores (7) también afirman que se debe prestar más atención a la existencia de problemas de memoria en personas mayores de 65 años, ya que estas alteraciones no son debidas a la edad sino que son siempre consecuencia de una enfermedad y que por tanto deben ser diagnosticadas y tratadas adecuadamente.

Con respecto a lo anterior en nuestra muestra encontramos que el 90. 10% de los sujetos presentan una alteración de la memoria, lo que nos lleva a pensar en dos aspectos, en primer lugar sería interesante analizar el tipo de fallo que presentan en la prueba de memoria para poder establecer un perfil en estos pacientes con DCL y que pudiera pronosticar la evolución y en segundo lugar nos lleva a pensar en la necesidad de tratar de forma precoz, mediante fármacos adecuados junto a estimulación cognitiva a este tipo de pacientes con el fin de frenar el deterioro tanto de la memoria como de otras funciones cognitivas.

Por último en relación al objetivo podemos concluir que el Test del Reloj en su tres modalidades (a la orden, copia y total) no es un instrumento sensible y específico para el diagnósticos del DCL, datos que coinciden con los referidos por Torres y cols. (2002) (14) y si en cambio el Test Conductual de memoria RBMT.

Bibliografía

1. Lorenzo, J. ; Fontán, L. (2003). Las fronteras entre el envejecimiento cognitivo normal y la enfermedad de Alzheimer. El concepto de deterioro cognitivo leve . Rev. Med. Uruguay, 19:4-13.

2. Montejo, P. ; Montenegro, M. ; Reinoso, AI; de Andrés, ME; Claver, MD. (2002). Cambios en el funcionamiento cognitivo en una muestra de 5518 mayores de 65 años. Interpsiquis.  www. psiquiatria. com/5438.

3. Asociación Americana de psiquiatría (1995). DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales. Ed. Masson. Barcelona.

4. OMS. clasificación Internacional de Enfermedades. ICD 10. Ed. Meditor. Madrid.

5. Xiao, S. ; Yao, P. ; Xue, H. ; Huang, H. ; Zhang, M. : (2002). Measurement of cognitive profile of the elderly with mild cognitive impairment. Chinese Journal of Clinical Psychology, Aug. Vol 10 (3): 161-164.

6. Petersen, RC; Smith, GE; Waring, SC; Ivnik, RJ; Tangalos, EG; Kokmen, E. (1999). Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome. Archives of Neurology, Mar. 56 (3): 303-308.

7. Jonker, C. ; Geerlings, MI; Schmand, B. (2000). Are memory complaints predictive for dementia? A review of clinical and population based studies. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 15 (11): 985-991.

8. Cacho, J. ; Garcia, R. ; Arcaya, J. ; Gay, J. ; Guerrero- Peral, AL; Gomez, JC; Vicente, JL. (1996). El Test del Reloj en ancianos sanos. Revista de neurología. 24 (136): 1525-1528.

9. Garcia, R. (1999). Test del Reloj: Valoración cualitativa. Su aplicación para el diagnósticos del síndrome Demencial. First International Congress on Neuropsychology in Internet.  www. uninet. edu/union99/congress/libs/val/v06. html

10. Kremer, J. (2002). Clock Drawing Test in Dementia. A critical review. Revista Neurológica Argentina, 27: 223-227.

11. Salorio, P; Barcia, D. ; Manzano, E. (2001). Alteraciones de la memoria cotidiana por TEC. Aplicación del RBMT. Un estudio preliminar. Interpsiquis.  psiquiatria. com/2149

12. Sánchez-Cánovas, J. ; Garcia, M. (1992): Evaluación Cognitiva de los Trastornos de memoria en Trastornos de la memoria, D. Barcia (ed. ) Ed. MCR, Barcelona.

13. Cacho, J. ; Garcia, R. ; Arcaya, J. ; Vicente, JL; Lantada, N. (1999). Una propuesta de aplicación y puntuación del test del reloj en la enfermedad de Alzheimer. Revista de neurología, 28 (7): 648-655.

14. Torres, CJ; Suárez, R. ; Pérez, M. ; Muela, JA (2002). Comparación entre el Test del Reloj y MEC en enfermos de Alzheimer leves. Interpsiquis.  www. psiquiatria. com