Cuál es la mejor? Las GPC para el trastono por estrés postraumático (TEPT): Análisis comparativo.

Cuál es la mejor?
Las Guías de Practica Clínica (GPC) en el trastorno por Estrés
Postraumático (TEPT): análisis comparativo

Autora:
Guila Fidel Kinori - Psicologa clinica
Adjunta del Servicio de Psiquiatria
hospital Universitario Vall d'Hebron - Barcelona
sgfidel@vhebron. net

Resumen:
El incremento de información científica y su diversidad, ha llevado a los grupos de
expertos a la construcción de Guías de Practica Clínica (GPC), centrados sobre
patologías especificas o sobre tratamientos y/o tecnologías aplicadas a la práctica
asistencial. Las GPC están construidas bajo una metodología consensuada y
requieren una revisión periódica. Su mayor ventaja radica en que posibilita contenidos
homogéneos, basada en la evaluación critica del conocimiento científico publicado y
conocido hasta ese momento.
El trastorno por estrés Postraumático (TPET) ha despertado recientemente el interés
de diferentes sociedades científicas, principalmente desde el año 2001. Desde
entonces se han editado un número elevado de publicaciones. El objetivo central de
este articulo es comparar tres GPC: la realizada por la NICE (National institute for
health and clinical excellence, Inglaterra: treatment Guideline of PTSD (2005), la de la
Asociación maericana de Psiquiatria, APA, Practice Guidelines for PTSD (2004) y la
Australian Guidelines For The Treatment Of Adults With Acute Stress Disorder And
Posttraumatic Stress Disorder (2007).
El eje principal de los aspectos comparativos se centra en dos aspectos: los
metodológicos para su construcción y la esfera de los tratamientos recomendados,
en función de su factor de evidencia.

Palabras claves: guías de práctica clínica ­ trastorno de estrés AgudoTrastrono de estrés Postraumático - diseminación

1. -Introducción
El movimiento por la práctica basada en "evidencias" (PBE), promueve el
consenso de los expertos en las diferentes especialidades sanitarias, sobre el
conocimiento actual acerca de las patologías o trastornos, o procedimientos
asistenciales, con el objetivo de unificar las recomendaciones terapéuticas, a
partir de la existencia de pruebas de su eficacia y también de su eficiencia.
El incremento de información científica y su diversidad, ha llevado a los grupos
científicos a la construcción de las llamadas Guías de Practica Clínica (GPC),
centrados sobre patologías especificas o sobre tratamientos y/o tecnologías
aplicadas a la sanidad.
La definición mas difundida es la que propone el Institute of Medicine (IOM), de
los Estados Unidos, en el año 1990: "Es el conjunto de recomendaciones
desarrolladas de manera sistemática, con el objetivo de ayudar a los clínicos y
a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre la atención
sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o
terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una
condición clínica específica". (Field y Lohr, 1990)
Las GPC están construidas bajo una metodología consensuada y requieren
una revisión periódica. Su mayor ventaja radica en que posibilita contenidos
homogéneos, basada en la evaluación critica del conocimiento científico
publicado y del conocido, hasta el momento de la publicación de la Guía.
En cuanto a su objetivos generales y específicos, las GPC en los Sistemas de
Salud deberían:
-mejorar los resultados de la asistencia
-reducir la variabilidad de la practica clínica
-realizar un uso adecuado de los recursos
pero, y principalmente, el mayor aporte de las GPC se observa en:
-presentar las revisiones sistemáticas de forma elaborada y esquematizada
para facilitar su aplicación en la practica asistencial
-proporcionar un sistema de trabajo organizado y eficiente

-integrar los sistemas de información para la actualización en la practica clínica
-evaluar los procesos realizados y los resultados adecuados, para la
accesibilidad a los criterios globales de calidad asistencial
-promover el manejo integral del paciente con acciones coordinadas en todos
los niveles de intervención y atención.
-fomentar la utilización adecuada de las tecnologías sanitarias.
-sistematizar el abordaje de las patologías mas prevalentes en la comunidad.
-establecer los criterios mínimos para el manejo de los principales problemas
de salud
-favorecer la actualización del conocimiento en todos los niveles de atención.
En el caso del trastorno por estrés Postraumático (TPET), categoría
psicopatológica introducida en los Manuales de diagnóstico de Salud Mental
internacional, hace ya unos 20 años, el interés ha surgido de diferentes
sociedades científicas, principalmente desde el año 2001. Motivado en gran
parte por las repercusiones que los atentados terroristas han tenido sobre la
población civil, en varias sociedades occidentales, ya los primeros estudios
sobre la sintomatología del estrés traumático fueron recogidos desde finales del
siglo XIX, pero y fundamentalmente en población militar.
A nivel de las propuestas consensuadas sobre los diagnósticos y los
tratamientos para su abordaje, es sólo desde los años '80 donde se inicia el
proceso de sistematización , nuevamente en la población que mayoritariamente
demandaba asistencia, que es el colectivo de los veteranos de guerra,
principalmente en Estados Unidos. La década siguiente, bajo las experiencias
de catástrofes naturales y de los primeros incidentes de ataques terroristas,
renueva y amplia el interés por la búsqueda de modelos que aumentaran la
eficacia, en contraposición a la cronificación que se obetivaba de la
sintomatología.
También las pruebas para realizar el diagnóstico recibieron un aumento de
esfuerzos, con el objetivo de diseñar las herramientas adecuadas para aplicar
en otros tipos de respuestas emocionales, frente a situaciones vividas con
intensa ansiedad en otros contextos que no fueran los bélicos o los de
catástrofes, sino como por ejemplo en ámbitos como el sanitario, donde recibir

"malas noticias", padecer enfermedades irreversibles y/o crónicas, etc. Puede
producir este tipo de respuestas.
De allí, que hacia mediados de los años '90, se especifican claramente los
criterios del TPET y se introduce en el DSM, la categoría del trastorno por
estrés agudo (TEA), con el cual comparten gran parte de los síntomas, pero
que en este segundo se incluye como criterio diagnóstico, la sintomatología de
disociación, y por sobre todo, ambos cuadros se diferencian en cuanto a
criterios de duración de los síntomas.
También los tratamientos atraviesan entonces una revisión, promoviéndose
modelos que no sólo aumentaran la eficacia buscada, sino y también, la
eficiencia en cuanto a los costes de la s bajas médicas y a los costes d e los
tratamientos, asumidos por empresas privada mayoritariamente.
En la actualidad, se cuenta con un numero relevante de tratamientos
psicológicos, que aumentan la probabilidad de recuperación de forma
significativa, y en un número limitado de sesiones. También las terapias
farmacológicas han desarrollado ensayos clínicos, que demuestran la
supremacía de algunos psicofármacos sobre otros.
Por ahora, las evidencias indican una eficacia superior de los tratamientos
psicológicos por sobre los farmacológicos. (Cochrane, 2007)
En la línea de la PBE, la publicación en lengua inglesa de las GPC para el
TPET y el TEA, ha partir del año 2004, ha significado un avance muy
significativo sobre el diagnóstico y sobre la terapéutica.
Bajo la nomenclatura de GPC, en alguna sociedades científicas se han
publicado trabajos que no cumplirían metodológicamente los criterios para se
reconocidas como tales, pero si como Guía o protocolos de actuación. Por
tanto la proliferación de las Guías, entre las Sociedades Científicas, no refiere
un aumento en el número de las mismas, sino formas adaptadas según las
necesidades locales y/o contextuales.
En el ámbito de Sociedades científicas y de los Institutos de Salud, existen un
número significativo de publicaciones, entre las que destacan: la del NICE
(National Institute of Clinical Excellence) Treatment Guideline: PTSD (2005), la

Del National Center for PTSD & DOD: Iraq War Clinician Guide, 2nd Edition
(2005), la del VA/DoD: PTSD Clinical Practice Guidelines (2003), la del
Expert Consensus Guidelines: Effective Treatments for PTSD: practice
guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (2000)
Foa, E. , Keane, T. & Friedman, M. (Eds. ), . de la Asociación Americana de
psiquiatría, APA, "Practice Guidelines for PTSD" (2004), y la Australian
Guidelines For "The Treatment Of Adults With Acute Stress Disorder And
Posttraumatic Stress Disorder" (2007), entre varias.

En las fuentes consultadas, no se ha hallado ninguna GPC en idioma español,
de allí que no sean abordadas en este trabajo.
De lo expuesto, en este articulo el objetivo propuesto es la comparación de tres
guías de práctica clínica, que por orden de aparición cronológica son: la de la
Asociación Americana de psiquiatría, APA, "Practice Guidelines for PTSD"
(2004), la realizada por la NICE (National Institute for health and clinical
Excellence, Inglaterra:"Treatment Guideline of PTSD" (2005), y la Australian
Guidelines For "The Treatment Of Adults With Acute Stress Disorder And
Posttraumatic Stress Disorder" (2007).
La perspectiva utilizada en un análisis critico de las mismas, valorando sus
puntos de coincidencia y disidencia, pero también como trabajo previo a una
posible elaboración en el ámbito local.
El eje principal de los aspectos comparativos se centra en dos aspectos: los
metodológicos para su construcción y validación, y la esfera de los
tratamientos recomendados, en función de su factor de evidencia.

2. -Descripción de las GPC analizadas
2. 1. -Descripción de la "Practice Guideline for the treatment of patients
with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder", editada por
la APA (Amercian Psycicatric Association) (APA; 2004)
La American Psychiatric Association (APA, Asociación americana de
Psiquiatria), en la actualidad cuenta con alrededor de 38, 000 miembros de los
EE. UU. , Canadá, y otros países, siendo la asociación más antigua en América,
160 años, que representa a la psiquiatría oficial. En la actualidad es el
organismo consultor para la elaboración de políticas sanitarias, como también
como asesores de los seguros sanitarios, como también facilitan información a
los medios de comunicación y al público general, acerca de la enfermedad
mental.
En cuanto a las GPC de la APA, se comenzaron a elaborar en 1991. Los
criterios para su construcción siguen las directrices de la Asociación Médica
Americana (AMA) y del Instituto de Medicina (OIM). Entre las primeras, ser
elaborados por o en colaboración con las organizaciones médicas oficiales, la
descripción explícita de la metodología y el proceso utilizado en su desarrollo,
el prestar asistencia al profesional en la toma de decisiones y al paciente
acerca de las decisiones adecuadas para la atención de la salud, además de
basarse en los conocimientos actuales de la profesión, examinando y revisando
regularmente los contenidos, al tiempo de promover su difusión.
Respecto de las directrices de la OIM, destacan: 1) la validez, sobre la base de
la fuerza de la evidencia, la opinión de los especialistas y las estimaciones de
costes de la salud y los resultados en comparación con las prácticas
alternativas, 2) la fiabilidad y reproducibilidad de los resultados; 3) aplicabilidad
clínica; 4) claridad, 5) se refiere a la atención multidisciplinaria; 6) las
actualizaciones oportunas y 7) la documentación, explícita y detallada.
A partir del año 2004, las GPC de la APA inician un proceso de diseminación,
siempre sostenido desde el objetivo de proporcionar directrices sobre prácticas

asistenciales, que son recomendaciones basadas en pruebas, sea para la
evaluación como también para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos.
Las directrices describen el tratamiento de pacientes adultos,
fundamentalmente y sugieren que para otros colectivos, como niños y/o
adolescentes con trastornos psiquiátricos, la práctica recomendada es la que
ofrecen los parámetros de la Academia Americana de psiquiatría Infantil y del
Adolescente.
En el caso de la Guia Clínica del estrés agudo y el Postraumático, el grupo de
trabajo dirigido por el experto internacional Dr. Robert Ursano, comenzó a
reunirse después de los atentados terroristas del año 2001. La imprevisibilidad
de los hechos y la urgencia en la actuación, promovieron la actualización de ls
técnicas y recursos diversos. El grupo de Ursano tenia como objetivo analizar
la información conocida sobre el diagnóstico y los tratamientos de los dos
trastornos. Bajo el auspicio de la APA, a quien se le encomendó la
organización del grupo de expertos, se realizó el análisis critico de los trabajos
publicado sobre la terapéutica, con el fin de crear una "Guía de
Recomendaciones Clínicas".
Previamente, en 1999, habia sido publicada la Expert Consensus Guideline
Series Treatment of Posttraumatic Stress Disorder :The Expert Consensus
Guideline Series: Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Cuyos dos
autores principales, eran y son los referentes norteamericanos sobre
tratamientos e investigación en este campo especifico: Edna Foa, Jonathan
Davidson, y junto a Allen Frances, fueron editores de esa Guía .
Respecto de su estructura, la Guía de la APA no podría ser reconocida como
una auténtica GPC, básicamente por los siguientes factores:

1. En su construcción y/o sistematización, no ha cumplido estrictamente la
serie de pasos determinados por la metodología, entre los cuales se
incluyen el análisis exhaustivo de la literatura científica y el uso de una
metodología que garantice resultados fiables para tratar de evitar sesgos
en las recomendaciones.

2. Uso abierto para profesionales sanitarios y usuarios de los servicios, con
el objetivo de colaborar en la toma de decisiones sobre un "problema
clínico".
3. en su elaboración, no se consideró la representación multidisciplinar, es
decir el máximo de representatividad de las disciplinas implicadas en el
abordaje como también pacientes y representantes de la gestión de
organizaciones sanitarias.
4. Validez y revisión: Las recomendaciones que de ella derivaren, deberían
surgir de la revisión bibliográfica rigurosa y debía incluir los plazos
obligatorios para ser actualizada,
5. Obtener la acreditación de una o varias sociedades profesionales e
instituciones sanitarias, que facilitarán el proceso de diseminación
posterior de la guía,
6. Los resultados obtenidos debían ser evaluados para medir cuál ha sido
su impacto en la mejora de la práctica clínica y de la calidad asistencial.

Posiblemente estos aspectos han limitado que la calidad de la guía y su
diseminación, se vieran limitadas a aspectos muy restringidos y casi en
exclusividad a la consulta exclusiva dentro del campo psiquiátrico.
Pero desde los aspectos destacables de la misma, se remarcan los vinculados
al desarrollo de los tratamientos de esas dos categorías diagnósticas
reconocidas: la TEA y el TPET.

2. 2. -Descripción de la "Clinical Guideline: Posttraumatic Stress Disorder
(PTSD)", editada por la NICE (National Institute for Clinical Excellence)
(NHS; 2005)

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) es la
organización independiente, creada por el Sistema Nacional de Salud Británica
(National Health System, NHS), para proporcionar a nivel nacional, la
orientación en la promoción de la buena salud y la prevención, como también el
tratamiento de los problemas de salud.
La NICE, entonces, actúa sobre tres áreas de la salud: la salud pública, es
decir ofrece orientación sobre la promoción de la buena salud y la prevención
entre las personas que trabajan en el NHS, las autoridades locales y el público
en general. También en el sector de las tecnologías de la salud y en tercer
lugar, al público y/o voluntarios, a quienes ofrece orientación sobre el uso de
medicamentos, tratamientos y procedimientos dentro de la práctica clínica del
Sistema Nacional de Salud (NHS).
La NICE, viene realizando un esfuerzo muy marcado por sistematizar la
atención sanitaria de su población, basada en los principios de la evidencia
para la opción de los mejores tratamientos, los mejores procedimientos, desde
la perspectiva de la PBE.
Fruto de ello, y bajo los criterios pragmáticos del análisis de coste/eficiencia, se
vienen publicando desde el año 2002, diferentes guías de practica clínica
(GPC), que actualmente son los principales referentes mundiales, no solo en
cuanto a criterios de construcción y la metodología rigurosa aplicada , sino y
por sobre todo, por su accesibilidad y diseminación. Es considerado un
Organismo de alta calidad, por los procedimientos y sus garantías de
ejecución.
La GPC, Clinical Guideline: Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) elaborada
por el National Collaborating Center for Mental Health, se refiere a:
1. la atención de las personas con TEPT pueden esperar recibir de su médico
de cabecera u otro profesional de la salud la información que puede esperar
recibir alrededor de su condición y su tratamiento
2. -lo que el tratamiento que pueden esperar, que puede incluir terapias
psicológicas y tratamiento farmacológico
3. -de los servicios que pueden ayudar con estrés postraumático, incluidas las
revistas especializadas

La guía se presenta en tres formatos: para profesionales, en su versión amplia
y reducida, y para pacientes y familiares. Es de libre acceso y no se requieren
conocimientos especiales para su lectura y comprensión.
Desde el año 2003, se inicia el proceso de su construcción, con representación
de los diferentes estamentos clínicos y científicos, además de contemplarse la
representación de delegados de asociaciones de afectados. Su publicación
oficial se realizó en marzo del 2005 y se prevee que en marzo del 2009, se
efectúe su revisión y actualización.

Una de las limitaciones que pueden atribuirse a esta GPC, es su focalización
exclusiva en el TPET. Por otra parte, y esencialmente, realiza las
recomendaciones para su abordaje en diferentes estamentos asistenciales:
primarios y secundarios, bajo criterios riguroso del análisis de la información
científica, incluyendo meta-análisis de los ensayos clínicos. Incluye, además,
las diferencias sintomáticas en función de la edad evolutiva, las
recomendaciones terapéuticas y sus combinaciones, y por otra parte, en los
anexos, refiere claramente los aspectos metodológicos utilizados.
Contempla los aspectos de las competencias culturales, e indica el uso
recomendado de mediadores para el abordaje del trastorno, así como las
recomendaciones sobre el soporte a las familias de los afectados.
Prácticamente las GPC que le han sucedido, han utilizado a esta guía como
base y modelo, procurando ampliar en los aspectos no consideradas por ella,
además de contextualizar para otros países y/o culturas.

2. 3. -Descripción de la "Australian Guidelines for the treatment of Adults
with acute stress disorder (ASD) and posttraumatic stress disorder
(PTSD)", editada por la Australian Centre for Posttraumatic Mental Health
Según refieren los responsables del gobierno australiano, la GPC, editada en el
año 2007, viene a ofrecer a los profesionales de la salud "directrices para

ayudar a las personas con estrés agudo y trastorno de estrés postraumático
(TEPT y TEA)".
La organización que editó la GPC, la ACPMH (Australian Center for
Posttraumatic Mental Health) es una organización no gubernamental, que
recibe fondos de financiación básica del Departamento de Asuntos de los
Veteranos de Guerra (DVA), por el trabajo terapéutico que realizan los
profesionales con los excombatientes. En la actualidad también ofrecen
asistencia a los miembros de las Fuerzas de Defensa Australianas y reciben el
soporte del gobierno por su acreditación de calidad.
La labor del ACPMH es supervisada por varios organismos, pero y
principalmente por la Universidad de Melbourne, en su vinculación con el
Departamento de psiquiatría de la Facultad de Medicina, Odontología y
Ciencias de la Salud.

La GPC mencionada, fue aprobado por el Consejo Nacional de Salud y
Consejo de Investigación Médica (NHMRC) australianos, y los esfuerzos se
centraron en salvar la diferencia entre las recomendaciones realizadas por los
expertos y los que se objetivaba, era aplicado en la asistencia clínica.
De tal manera, que entre los objetivos principales de la GPC australiana, se
introducen directrices que proporcionan recomendaciones prácticas aplicables
en todos los niveles de la asistencia sanitaria
Según lo que explicita la información de la Agencia, se considera que más de
doscientos cincuenta mil australianos pueden experimentar, en un año,
acontecimientos que pueden derivar a patologías como el estrés
postraumático, "Sin un tratamiento eficaz puede convertirse en estrés
postraumático, una condición crónica y debilitante".

Entre los autores principales del trabajo, destacan el Profesor Mark Creamer,
quien como director del ACPMH y profesor del departamento de psiquiatría de
la Universidad, llevó la coordinación principal, junto al Profesor Beverley
Raphael, director del "Centre for Disasters and Terrorism", quien depende de la
Universidad of Western Sydney.

Encuanto al contenido de esta GPC, destaca el cuidado y la sensibilidad hacia
temas y poblaciones especiales, haciendo referencia a víctimas de situaciones
concretas, tales como la población aborigen, los refugiados y demandantes de
asilo político, la población militar y el personal de los servicios de emergencias,
las víctimas de accidentes de tránsito y otros sobrevivientes de lesiones; como
las victimas, ya reconocidas como tales, por delincuencia, o por agresiones
sexuales, o de catástrofes naturales y del terrorismo
Las intervenciones tempranas como una manera de prevención de las
patologías y la atención a la comorbilidad, que se evidencia con una alta
frecuencia en la población afectada, son otros dos aspectos originales de esta
GPC.

Tabla I: Aspectos comunes y diferenciales entre las guías: metodología de
construcción y validación
APA

NICE

patología que

(Americana)
Tea y Tept

(Británica)
Tept

atiende
tipo de organismo

Sociedad científica Agencia Sanitaria

ACPMH
(Australiana)
Tea y Tept
Fundación Privada

cumple

Nacional
Cumple criterios

Cumple criterios

parcialmente

internacionales

internacionales

internacionales
Artículos, meta-

Trabajos

Trabajos

Criterios

análisis, libros
No mencionados

científicos
incluidos

científicos
incluidos

coste/eficacia
multidisciplinariedad
Plazos de revisión

excluida
No explícitos

incorporada
explícitos

incorporada
explícitos

Criterios
metodológicos
explícitos

Fuentes de
información

criterios

tabla II: Aspectos comunes y diferenciales entre las GPC: contenidos
APA
patología que atiende
Contextos de

(Americana)
Tea y Tept
Generales

actuación

NICE
(Británica)
Tept
Clara

ACPMH
(Australiana)
Tea y Tept
Generales

diferenciación
entre Primaria y

Población a la que se

Profesionales de

Secundaria
Ámbito profesional Ámbito

dirige

la Salud Mental

y usuarios

general

usuarios
Amplio espectro e Diferenciados por

grupo de afectados

Competencias
culturales

incluidas

profesional y

incluye grupos y

las causas y

familias

diferencias

Diferenciadas por

culturales
Ítems específicos

población

consideradas

sólo incluidas en

Basados en la

la versión extensa etarios
Incluye los

evidencia

basados en

Momentos de la

Evaluación e

evidencia y otros
Intervención

intervención

intervención sobre temprana

temprana

diagnóstico

(preventiva),

(preventiva),

evaluación,

evaluación,

Diferencias evolutivas
Tipos de tratamientos

Todos los grupos

Intervención

tratamientos sobre tratamientos
patología actual y

sobre las

Herramientas/recursos

Incluye

crónicidad
patologías
Criterios explícitos Anexos y

para el terapeuta

recomendaciones

de las

glosarios, árboles

recomendaciones

decisionales

terapéuticas

5. -Conclusiones
La PBE ha iniciado la revisión de los criterios asistenciales, promoviendo la
creación de dispositivos y de recursos que unifiquen los modelos de abordaje y
tratamiento, siempre orientados hacia la mejor praxis y con los recursos
adecuados.
En las disciplinas que atienden a la Salud Mental de la población, se han
producido importantes y significativos avances, pero la diseminación sigue
siendo escasa y sectorizada.
Una de las vías que resuelve adecuadamente este problema, es la creación de
las GPC. Pero su confección, bajo criterios metodológicos rigurosos, puede
resultar una empresa que disuada a los intereses inmediatos.
La experiencia en el contexto anglosajón, ha evidenciado que para que se
realice un desarrollo de gran calidad, el diseño actual de GPC no sólo debe

cumplir con los criterios de validación, sino que su acceso sea sencillo y
amplio: inclusivo en su diversidad y bajo criterios económicos
Bajo estos estándares, y principalmente las Guías de la NICE y la del
ACPMH, claramente se orientan hacia una construcción plural e integral: plural
por su inclusión del máximo de profesionales y grupos que intervienen en la
asistencia, en sus diferentes niveles, e integral en la consideración de los
afectados y su idiosincrasia, y de la multiplicidad de recursos que han
demostrado su eficacia.
En el mundo hispano, carecemos de este tipo de trabajos, pero al igual que ha
venido ocurriendo con otras patologías, el modelo anglosajón, con su
reconocido estilo de trabajo y su prestigio científico, puede ser un modelo, que
adaptado a los contextos localistas, facilite la diseminación buscada de la
información, no sólo eficaz sino también eficiente, sensible a las diferencias
interindividuales e interculturales. Para los profesionales y para los usuarios.

6. - Bibliografía
articulos y libros
Field MJ, Lohr KN, editors. Clinical practice guidelines: directions for a new
program. Committee to Advise the Public Health Service on Clinical
Practice Guidelines, Institute of Medicine. Washington: National Academy
Press; 1990
Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International
Society for Traumatic Stress Studies. Edited by Edna B. Foa, Terence M.
Keane and Matthew J. Friedman. The Guilford Press, New York, NY, 2000.

Bisson J, Andrew M. tratamiento psicológico del trastorno por estrés
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http://www. update-software. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007
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Institute of Medicine (IOM). 2008. Treatment of posttraumatic
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National Academies Press. http://www. nap. edu/catalog/11955. html

Webs
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http://www. aatrm. net
http://www. agreecollaboration. org
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http://www. cma. ca/cpgs

http://www. fisterra. com
http://www. guiasalud. es/home. asp
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http://www. ncbi. nlm. nih. gov/books/bv. fcgi?rid=hstat
http://www. nzgg. org. nz/index. cfm?screensize=1152&ScreenResSet=yes
http://www. sign. ac. uk

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https://www. magellanprovider. com/MHS/MGL/providing_care/clinical_guidelines
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http://www. pdhealth. mil/clinicians/ptsd. asp
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Guia de ACPMH
http://www. acpmh. unimelb. edu. au/resources/resources-guidelines. html#1
(Guia
Guia de la APA
http://www. psychiatryonline. com/pracGuide/pracGuideTopic_11. aspx
Guia de la NICE
http://www. nice. org. uk/page. aspx?o=248114