Estudio de caso clínico: diagnóstico dual

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO DUAL
Mercedes Rico Morales, Belén De las Heras López-Cordón, Irene Delgado Rodríguez.
merchericoo@hotmail. com

INTRODUCCIÓN
El interés de nuestro estudio se basa en la motivación por intentar comprender mejor la patología
dual. Desde hace tiempo sabemos que entre los pacientes con diagnóstico de trastorno Bipolar
(TB) el consumo de sustancias tiene una prevalencia de entre tres y nueve veces mayor que en
el resto de la población, pero es ahora que se ha conceptualizado como tal la patología Dual (PD)
cuando podemos entender esta comorbilidad como un ente únicoy no como dos patologías
aisladas que coinciden en espacio y tiempo en un mismo paciente (Casas, M. et al. 2008).
Dado el interés que suscite esta patología entre los clínicos en general y en nuestro equipo en
particular, vamos a analizar la evolución de un caso clínico de patología dual de nuestra unidad
y ver si podría ser susceptible de explicarse por la hipótesis de la Automedicación.
Teniendo en cuenta la comorbilidad del trastorno Bipolar (TB) asociado al trastorno por uso de
sustancias (TUS) (PD) y las pocas publicaiones existentes sobre la misma, el presente estudio
representa sólo un intento por avanzar en la comprensión de dicha patología. Reconocemos que
hay que seguir profundizando de modo que lo expuesto en el presente estudio se debe actualizar
en futuras revisiones.
Las tasas de comorbilidad se incrementan notablemente si se tienen en consideración los casos
más benignos y leves de TB o del trastorno ciclotímico que cursan, en muchas ocasiones, de
forma subclínica o con síntomas subumbrales (Merikangas KR. et al. 2007).
Los pacientes que sufren esta patología dual presentan una peor evolución clínica, tienden a una
mayor cronicidad de los dos trastornos comórbidos (Kranzler HR, et al. 1996). , tienen síntomas
más difíciles de tratar, presentan con mayor frecuencia ciclos rápidos y hospitalizaciones. Por
otro lado, también presentan un riesgo aumentado de suicidio a lo largo de su vida en
comparación con los pacientes con TB sin abuso o dependencia de sustancias (39, 5 frente a
23, 8% respectivamente) (Dalton Ej. et al. 2003).
Todos estos factores resaltan la importancia de una adecuada y completa evaluación diagnóstica
de esta patología dual y de llevar a cabo un tratamiento individualizado teniendo en cuenta todos
los trastornos comórbidos, sus interrelaciones y sus implicaciones pronósticas (Krishnan
KRR. 2005) con el objetivo final de conseguir un tratamiento en estos pacientes que proporcione
la mayor efectividad terapéutica posible (Casas M; et al. 2008).
El modelo integrado con abordaje de ambas patologías, simultáneos y realizados por el mismo
equipo terapéutico, permite soslayar los inconvenientes encontrados en modelos anteriores.
Dicho abordaje resulta compatible con los denominados programas ''libres de drogas'' y de
''reducción del daño'' en función de los casos.
Seobserva que en pacientes con TB una combinación de psicoterapia y farmacoterapia puede
permitir a los pacientes conseguir una más rápida mejora de su sintomatología. (Colom F. ; 2004).
Es importante, por supuesto, advertir alos pacientes con TB del riesgo de desarrollar TUS y
enfatizarla importancia de la detección y el tratamiento precoz (Casas M. ; et al. 2008).
Mottivar al paciente para cambiar su uso de sustancia requiere una comprensión de su previa
experiencia personal del uso de la sustancia, tanto en relación a las diferentes fases de su
trastorno bipolar como de sus necesidades personales más extensas (Healey C. ; et al. 2009).
Actualmente es imposible leer un artículo científico donde se aborden aspectos etiopatogénicos
de las drogodependecias sin que los autores hagan referencia a la hipótesis de la automedicación
como una posible explicación causal, del origen del trastorno adictivo en determinados pacientes.
Según dicha hipótesis, al intentar paliar con drogas (autotratamiento) los trastornos provocados
por su enfermedad desarrollarían conductas de dependencia.
Nos planteamos si el trastorno por uso de sustancias que presenta la paciente es secundario al
trastorno cilotímico y si podría, por tanto, explicarse por la hipótesis de la automedicación.
También nos interesa saber en qué estados de su trastorno mental la paciente realiza el consumo
de sustancias o se mantiene abstinente, y qué le ocurre en situaciones de estrés. Así como si
actualmente la paciente presenta craving de alcohol , cocaína y cannabis, el estadio del cambio
en que se encuentra y qué proceso de cambio está poniendo en marcha, los rasgos de
personalidad de la paciente y su nivel de funcionamiento actual.

MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestro diseño es un estudio de un caso clínico de una paciente de años de evolución que acude
al Centro de tratamiento de Drogodependencias de Sevilla. Dicha paciente, mujer de 33 años
de edad, deriavada por la psiquiatra con el siguiente diagnóstico: ''Trastorno cilotímico de una
personalidad dependiente con dependencia a tóxicos (alcohol, cannabis y tabaco). ''
Presentaba deterioro de pareja y conflictos familiares. La paciente tiene como antecedentes
priquiátricos una ciclotimia en tratamiento con seguimiento desde la USM de su lugar de
residencia. Actualmente presenta una situación judicial motivada por la custodia de su hijo (la
cual la tiene el padre hasta mejoría de su adicción) a raíz dela separación con su expareja en el
2010. Como antecedentes familiaresrelevantes uno de sus hermanos es consumidor ocasional
de cocaína y cannabis. En la exploración psicopatológica destacael estado de ánimo alternante
entre síntomas depresivos y síntomas hipomaníacos. Alteraciones de conducta. Insomnio
ocasional. conciencia de enfermedad, pero escasa responsabilidad en la toma de medicación y
en su propio tratamiento.
El estudio se ha realizado en el Centro de Tratmiento de Drogodependencias de Sevilla y para
ello hemos utilizado la entrevista semiestructurada y libre de forma individual y con el
acompañante. Las entrevistas tienen una duración de 30-45 minutos y una frecuenia de una vez
al mes aproximadamente. También hemos utilizado los siguientes cuestionarios con su
correspondiente finalidad: CAGE; CBA; CDB; CCQ-General; inventario de Procesos de Cambio de
Prochaska, Diclemente y Norcross 1992; TCI-R; EEAG.
Por protocolo de la UCA se pide al inicio del tratamiento: Analítica y pruebas complementarias.
Estas pruebas se hacen anualmente y los resultados en nuestra paciente siemopre han dado
negativo. También se realizan controles toxicológicos de orina cada vezque acude la paciente al
centro.
El abordaje terapéutico durante el seguimiento de la paciente ha sido el siguiente:
Consumo de tóxicos
2012-Actualidad: Centro de tratamiento de Drogodependencias: tratamiento por consumo de
tóxicos.
2013: Reinicia tratamiento en nuestro centro (no acude desde Junio 2010). . Asiste a terapia de
grupo en Proyecto Hombre de forma ambulatoria.
2014: Ingresa en una Comunidad terapéutica durante un mes. Posteriormente continúa en
régimen ambulatorio y es expulsada finalmente por realizar consumo de cannabis.
2015: Vuelve a pedir ingreso en Comunidad terapéutica ya que continúa consumiendo cannabis,
alcohol y cocaína. Posteriormente anula la petición en el centro.
Se le puso tratamiento farmacológico para el consumo de alcohol, cianamida cálcica, tratamiento
psicológico para lo mismo con el Programa de Abstinencia Total y finalmente tratamiento
psicológico para el consumo de tóxicos con prevención de recaídas, relajación progresiva y
motivación al cambio.
trastorno Ciclotímico
Hasta 2013: Ha estado en seguimiento por su psiquiatra de referencia por trastorno ciclotímico.
A partir de 2013: tratamiento por trastorno ciclotímico en la USM.
tratamiento Psicológico y tratamiento Farmacológico con Amisulpirida 200 mg, escitalopram 20
mg, Clonazepam 2 mg y Ácido Valproico 500 mg.

RESULTADOS
En los resultados obtenidos observamos que la paciente dada su evolución en los controles
toxicológicos, presentaba, en el momento del estudio, dependencia a cannabis y tabaco y abuso
de cocaína. Se encontraba abstinente de alcohol desde hace un año aproximadamente. El
tratamiento por dicho consumo de tóxicos lo inició en el Centro de tratamiento de
Drogodependencias cuando ya estaba en tratamiento por trastorno ciclotímico. La paciente a lo
largo de su evolución ha alternado periodos de astinencia y consumo en cuanto al cannabis y
alcohol. Realizaba consumo de tóxicos en estado hipomaníaco y en situaciones de estrés, y se
mantenía abstinente en estado depresivo y eutímico. Presentaba poco deseo de beber
(puntuación total: 24 sobre 99 en el cuestionario sobre el deseo de beber, CDB), poco craving
de cocaína (puntuación total: 105 sobre 325 en el cuestionario de Craving de cocaína, CCQGeneral) y poco craving de cannabis (puntuación total: 90 sobre 315). Parecía encontrarse entre
los estados de preparación para la acción y acción utilizando la autoliberación como proceso de
cambio en el Modelos de Integración de los Estadios y Procesos de Cambio de Porchaska,
Diclemente y Norcross 1992. Presentabarasgos pasivo-agresivo e histriónicos de la personalidad
en el Informe sobre carácter y temperamento de Clonniger (TCI-R) y una puntuación en la Escala
de Evaluación de la Actividad global (EEAG) de 65 (nivel medio-alto).

DISCUSIÓN
Este caso podría explicarse a partir de la hipótesis de la automedicación desde la hipótesis del
uso de sustancias como mecanismo de afrontamiento para el manejo de síntomas prodrómicos
de la hipomanía o estresores psicosociales.
No obstante, debido a las limitaciones que presenta un estudio de caso único, no podemos
generalizar las conclusiones, aunque si podemos generar, hipótesis de trabajo que podrían
contrastarse en estudios posteriores. Así pues, hemos encontrado coincidencias en el incremento
de consumo de las fases hipomaníacas y la reducción de éste en las fases depresivas al realizar
una comparación con el estudio de Healey C. et al. 2008. En el consumo observado en fases de
eutimia existe discrepancia (nuestra paciente se mantiene abstinente, mientras que los pacientes
estudiados por Healey C. et al. 2008 aumentan su consumo). Estos resultados podrían indicar
que la paciente realiza el consumo de sustancias (cannabis y alcohol) en estados hipomaniacos
o en situaciones de estrés buscando la sensación de relajación que le puede producir el consumo
de dichas sustancias al considerarse ambas depresoras del sistema nervioso central. Sin
embargo, en los estados depresivos y eutímicos mantiene la abstinencia ya que no necesita
buscar dicha sensación placentera.
Así pues, partiendo de esta posible explicación a este caso en particular, podríamos tener en
cuenta lo dicho por Casas M. et al. 2008, al enfatizar la importancia de advertir y prevenir a los
pacientes con TB del riesgo de desarrollar TUS. Idea que es además reforzada si consideramos
las altas tasas de comorbilidad entre ambos trastornos.
Nuestra paciente presenta poco craving de cocaína (105/315) y cannabis (90/315) ya que los
datos obtenidos en los cuestionarios nos dan una puntuación total de 105 y 90 sobre 315
respectivamente. Estos resultados podrían explicarse porque como se ha indicado anteriormente
la paciente sólo realiza un consumo esporádico de cocaína y es por ello que al no tener una
dependencia, solo realizar un abuso, no tiene mucho craving. En el caso del cannabis, la paciente
sigue consumiendo actualmente cannabis y al consumir su deseo de cannabis es menor. También
presenta poco deseo de beber (PT: 24 sobre 99) lo que se explica porque lleva un año
aproximadamente de abstinencia.
La paciente se encuentra entre los estadios de Preparación para la acción y Acción. Por lo tanto
ya se ha planteado el modificar su conducta adictiva, además de haber hecho un intento de
abandono de al menos 24 horas de duración en el último año. En estos estadios es utilizado por
los adictos el proceso de Compromiso de cambio o Autoliberación. Existiendo una creencia de
que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva.
La paciente tiene puntuaciones intermedias en ''Evitación del riesgo'' por lo que ante distintas
circunstancias puede mostrarcaracterísticas de un perfil ''PASIVO-AGRESIVO'' o ''HISTRIÓNICO''.
En la escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), la paciente tiene una puntuación de
65 (medio-alto). Nuestra paciente se encuentra entre el intervalo de 70-61 con algunos síntomas
leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona
bastante bien y tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
En nuestra paciente el seguimiento viene dado por un tratamiento paralelo: el trastorno
ciclotímico es tratado en la USM de su centro de pertenencia y el TUS en la UCA.
Así pues dicho todo esto, la interrelación entre un trastorno mental y un trastorno por consumo
de sustancias va más allá del simple diagnóstico. Durante la evolución, la descompensación de
un trastorno determina frecuentemente la desestabilización del otro lo que determina que la
aparición de psicopatología en los trastornos duales sea un problema recurrente. La anticipación
es la estrategia más adecuada para evitar tal recurrencia. ello explica que en nuestra paciente
las recaídas sean constantes, alternando periodos de abstinencia y consumo en los diferentes
tóxicos. También es característico de esta patología la mala adherencia la tratamiento y la peor
respuesta al tratamiento, como observamos también en nuestra paciente a lo largo de su
evolución.

Además el hecho de que los centros de tratamiento no están diseñados ni preparados para
manejar simultáneamente dichos cuadros (abordaje integral del paciente), puede explicar las
enormes dificultades y los constantes retrasos que sufren estos pacientes en recibir una ayuda
adecuada, con el consiguiente agravamiento del pronóstico y deterioro de la calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA
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Affective Disorders. 113(1-2): 118-26.

XVIII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com - febrero 2017. Psiquiatria. com



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