Evaluación de la docencia impartida en España. Comparación con otros países.

Evaluación de la docencia impartida en España. Comparación con otros países.

Carlos Iglesias*; Ricardo Campos**; Silvia Zabala***; Maximino Lozano****.

* FEA de psiquiatría, hospital Obispo Polanco, Teruel (España).
** FEA de psiquiatría, HCU, Zaragoza (España)
***FEA de psiquiatría, CSM de Vallecas, Area 1, Madrid (España)
****Jefe de Sección de psiquiatría del hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid (España)

PALABRAS CLAVE: Formación, Residentes, Encuestas, Deficiencias.

Resumen

Para conocer el estado actual de la Formación en psiquiatría en España y sugerir pautas de mejora de calidad, es necesario conocer la opinión de los residentes. . Numerosos trabajos han recogido dicha información mediante encuestas. Hemos resumido aquellos de mayor interés publicados en revistas científicas de impacto, principalmente las referidas a nuestro país.

Los datos de mayor interés hallados son: 1)la mayoría de las encuestas detectan deficiencias en el sistema de formación, siendo las principales: incumplimiento sistemático del sistema de formación, formación teórica deficiente, escasa supervisión en el trabajo clínico y exceso de carga asistencial. 2)las deficiencias detectadas en los primeros trabajos, hace 13 años, se han subsanado escásamente. 3)existe gran similitud en resultados y conclusiones entre los trabajos españoles y los foráneos, a pesar de tratarse de diferentes sistemas formativos.



Una mesa redonda que, como la nuestra, pretenda dar una visión del estado actual de la Formación en psiquiatría en nuestra país y sugerir pautas de mejora de calidad de cara al futuro, no estaría completa sin conocer la opinión de los "primeros interesados": los residentes.

Desde el inicio del programa M. I. R. , allá por 1978, han sido numerosas las reseñas a tal respecto que encontramos, provenientes de los residentes, los adjuntos, los encargados de la docencia(1), la Comisión Nacional de Especialidades. . .

En esta conferencia resumiremos y comentaremos los resultados de una búsqueda bibliográfica centrada en dicho tema. Hemos encontrado citas en artículos de opinión de las revistas científicas (tanto impresas como en las más novedosas revistas electrónicas), posters y ponencias a congresos. . . De la búsqueda realizada vamos a pasar a desglosar aquellos trabajos que han intentado objetivar mediante encuestas la opinión de los residentes.

Los inicios

José Guimón y cols (2) son los autores del primer trabajo publicado en España con relación al tema que nos ocupa. De hecho, a la hora de confeccionar esta primera encuesta (1978), el sistema M. I. R. estaba iniciando sus pasos y los sujetos de la muestra fueron residentes de la escuela Profesional de psiquiatría del hospital de Basurto (Vizcaya).

Estos autores mostraron su interés con relación a replantear los programas de formación de los residentes y consideraron que para ello era de extraordinaria importancia conocer las actitudes y opiniones de los residentes.

Para obtener dicha información utilizaron un cuestionario de 15 preguntas y la distribuyeron a 36 residentes y 30 psiquiatras de las provincias de Vizcaya y Guipúzcoa, lográndose una tasa de respuesta del 72%.

Analizando el cuestionario, aproximadamente la mitad de las preguntas eran en relación a cuestiones básicas de la psiquiatría en general (cuestiones organizativas e incluso “doctrinales”). La mitad restante sí incidía en demandar a los residentes su opinión en cuestiones docentes: “los psiquiatras durante su periodo de formación deberían pasar por un hospital de crónicos?”, “deberían los psiquiatras ser obligados a rotar por un Servicio Neurológico durante la etapa de especialización?. . . ”.
Al analizar los datos compararon las respuestas de los residentes españoles con respecto a colegas norteamericanos, a los cuales se les había administrado el mismo cuestionario. Así mismo se realizó la comparación entre

el grupo de residentes y el de psiquiatras españoles. Esta doble comparación resulta singular, pues no se encuentran datos similares en la bibliografía posterior.

Entre los resultados de mayor interés aparece que los residentes españoles, de forma mayoritaria, tenían interés en rotar por Unidades de Crónicos, Servicios de neurología y por Servicios de psicología Clínica. Este interés era compartido por los especialistas españoles encuestados, pero el interés era muy inferior entre los residentes norteamericanos.

Las bases

Julio Sanjuán y cols (3) publicaron en 1987 un trabajo en el cual se usó la primera encuesta que intentó ser distribuida en el ámbito nacional, convirtiéndose éste artículo en un referente para posteriores estudios.

En la encuesta confeccionada se recogían:
1) Datos de carácter objetivo: como los referentes a los rotatorios, las técnicas terapéuticas en las que existe formación, las actividades específicamente docentes, la orientación doctrinal predominante, los recursos de material docente, la formación paralela fuera del centro oficial, la importancia de la investigación, y el cumplimiento del programa general de la especialidad.
2) Niveles de satisfacción con cada uno de los apartados y también con el personal encargado de la docencia
3) Finalmente, una sección de carácter libre para recogida de sugerencias.
La encuesta se distribuyó por correo entre finales 1985 y primeros de 1986 entre 34 centros acreditados para la formación y fue cumplimentada en 30, lo cual suponía un 88% de los centros. De los 30 centros 13 correspondían a centros ubicados en Madrid o Barcelona y 17 en otras ciudades, asegurándose una representación suficiente de todos los ambientes docentes. La distribución por años de residencia, sexo y universidad de procedencia de los residentes que contestaron se ajustaba a la del conjunto de residentes.
Los resultados obtenidos fueron muy numerosos. Pasamos a comentar los más sobresalientes:

1) Rotatorios: casi todos los residentes rotaban por aquel entonces por Unidades de Agudos, Consultas ambulatorias y Urgencias Psiquiátricas; pero menos de un 25% lo hacían por Gerontopsiquiatría y Toxicomanías. Así mismo, menos de la mitad de los residentes rotaban por Hospitales de Crónicos y Unidades de Rehabilitación. También es de destacar que prácticamente una cuarta parte de los residentes de entonces no rotaban por áreas específicamente señaladas como “obligatorias”
dentro del programa de formación:
Psiquiatría de Enlace y psiquiatría infanto-juvenil.
2) Técnicas terapéuticas: los resultados fueron desconsoladores: en la encuesta se preguntaba en qué técnicas psicoterapéuticas tenían formación reglada los residentes; ofreciéndose hasta 9 posibilidades: modificación de conducta, psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, terapia de pareja, terapia familiar, psicodrama, hipnosis y relajación, intervención en crisis y actividades de prevención. De ellas, sólo una (psicoterapia individual), obtuvo el resultado de que era impartida como formación en un 30% de los centros. Todas las demás técnicas eran ofertadas en un número de centros inferior, siendo la norma el 10%.
3) Actividades docentes: la mayoría de los centros (pero no todos) impartían sesiones clínicas, pero menos de la mitad realizan sesiones bibliográficas, tutorías o supervisión de casos, incumpliéndose de nuevo el programa oficial formativo.
4) orientación doctrinal: la primera en la lista fue la corriente Biologicista, en un 45% de los centros, seguida de la Ecléctica y la sociocomunitaria, en un 20%. Los resultados de éste apartado dejaban muy a las claras las diferencias de enfoque que existían (y siguen existiendo en la actualidad) en los planteamientos de dos instituciones con objetivos y orígenes históricos distintos: el hospital Psiquiátrico (donde la orientación dominante era la sociocomunitaria) y el hospital General (la mayoría de los cuales, según la encuesta, seguían principios biologistas).
5) Cumplimiento del programa: en el 80% de los centros dicho programa no existía o no se cumplía en su totalidad. Es de interés reseñar que en el momento de realización de la encuesta no se había hecho publico aún el nuevo programa de la Comisión Nacional de Especialidades, por lo que los datos se referían al antiguo programa elaborado en 1980.
6) Actividad investigadora y participación en publicaciones: estas labores se realizaban de manera sistemática en sólo el 40% de los centros. Cabe señalar que la investigación y la participación en publicaciones por parte de los residentes que eran formados en Hospitales Psiquiátricos era prácticamente testimonial.

Con la situación expuesta no es de extrañar que un 63% de los residentes reconociese que completaban su formación en lugares fuera de su propio centro.

Altozano y cols (4) encuestaron a los residentes andaluces en 1992. El resultado más destacable fue que un 62% no estaban satisfechos con la docencia recibida, la cual obtuvo una puntuación media de 5. 13 sobre 10.

Los datos más recientes

En 1998 J. F. Pérez Prieto y cols (5), tomando como base el trabajo de Julio Sanjuán y cols. , realizaron una nueva encuesta con el objetivo d proporcionar una perspectiva general y actualizada de la formación en psiquiatría en España, desde el punto de vista del residente.

La encuesta confeccionada constaba de dos apartados:

A) “Formación y recursos”, donde se valoraron: áreas de supervisión y su frecuencia; tiempo dedicado a la formación teórica así como la forma en que se lleva a cabo; formación en investigación; rotatorios realizados o previstos (incluyendo aquí todas las áreas que indica el programa Nacional de Formación) con su correspondiente grado de satisfacción. Finalmente también se preguntaba en torno a la formación paralela recibida al margen de la institución.
B) “Recursos”, donde se precisaban aspectos particulares de los rotatorios más significativos. Así mismo se pidió que los residentes valorasen a su personal docente y que aclarasen la existencia de biblioteca, hemeroteca o recursos similares.

Finalmente se preguntaba sobre la orientación doctrinal predominante y grado de satisfacción global con la residencia, dando opción también a comentarios libres.

Las encuestas fueron enviadas por correo en Marzo de 1994 a todos los residentes de psiquiatría de España, con contacto telefónico posterior con aquellos centros que no hubiesen dado respuesta alguna, remitiéndoles de nuevo encuestas.

Recibieron 114 encuestas procedentes de 52 centros acreditados, lo que significaba el 80% de las instituciones docentes del momento, lo cual es representativo a la hora de valorar los datos referentes a “formación y recursos”. Sin embargo, estas 114 respuestas suponían solamente un 20% del total de residentes, lo que disminuye la fiabilidad en los datos de “satisfacción” con diversos aspectos de la residencia.

Nuevamente pasamos a comentar por áreas los resultados más sobresalientes de éste estudio:

1) Supervisión: el número de veces mayor que se realiza supervisión es en el área biológica con valores que no llegan a “varias veces a la semana”, seguida de la supervisión psicológica que casi da una media de “varias veces al mes” y por último la supervisión social, con una frecuencia de “varias veces al trimestre”.
2) Supervisión en investigación: la práctica totalidad de las instituciones ofertan menos de dos horas mensuales y más de la tercera parte no realizan ningún tipo de supervisión en éste sentido. La consecuencia lógica es el bajo número de trabajos realizados por los residentes (un 33% no ha realizado nunca un trabajo de investigación).
3) Accesibilidad al curso de doctorado: el 36% de los centros no la facilitan.
4) Formación teórica: las sesiones clínicas sigue siendo el ámbito mayoritario (y en muchos casos único) de ésta formación.
5) Volumen asistencial: como media, los residentes encuestados ven diariamente 5. 5 pacientes en las U. De Agudos, ven 4. 5 primeras visitas en las C. Externas de Adultos y 3 en las de Infantil, atienden 6. 8 pacientes por guardia y se ocupan de 28 interconsultas mensuales.
6) Cumplimiento de los rotatorios: se observaron deficiencias notables: sólo se realizan en la totalidad de instituciones la rotación por la Unidad de Agudos y Urgencias Psiquiátricas. Mientras los de psiquiatría Infantil, psiquiatría de Enlace y C. Externas se realizan en la mayoría (pero no en todos, como sería preceptivo), más de la mitad del resto de rotatorios no se llegan a efectuar en el 50% de los centros.
7) Proporción staff-residentes: en el programa de formación se especifica que ésta debe de ser 2/1, lo cual sólo se cumplía en la U. De Agudos y en el CSM, no haciéndolo en Infantil ni P. De Enlace.
8) Recursos Materiales. Se objetivaron importantes déficits: un 25% de los centros no tenían biblioteca, un tercio no tenían ordenador. . .
9) Formación paralela: el 90% de los residentes las buscan, bien organizándola por ellos mismos, laboratorios u otros medios.
10) Satisfacción con relación a los rotatorios. Tan sólo obtuvieron resultados aceptables: Unidad de Agudos, media estancia, hospital de día, alcoholismo, C. S. M. , psiquiatría Infantil y psiquiatría de Enlace. Los rotatorios por Urgencias Psiquiátricas, neurología, Gerontopsiquiatría, Comisión de Servicios, Toxicomanías, Rehabilitación y Larga estancia estuvieron por debajo de un nivel mínimo.

11) Satisfacción con el supervisor y el tutor: puntuando de 0 a 10, se valoró con un 8. 2 de media los conocimientos del supervisor, con un 7. 6 su habilidad docente y con un 7. 2 su motivación. La figura del tutor quedó “suspendida” al alcanzar un 6. 2 y valorarse, según los autores del trabajo, que en éste tipo de encuestas de satisfacción la puntuación mínima aceptable es un 7.
12) La satisfacción global de la residencia alcanzaba un “aprobado raspado” con una media del 7. 1
13) La orientación doctrinal mayoritaria, tanto de los supervisores como de los residentes, fue la biológica.
14) Finalmente se realizaron tablas de relaciones de gran interés, donde se intentó establecer la existencia de una asociación entre la satisfacción total de la residencia con determinados aspectos de la misma. Con un grado de correlación estadísticamente positiva “significativa” o “muy significativa”, resultaba que la satisfacción total de la residencia se relacionaba con:

-horas de supervisión
-número de seminarios
-aspectos positivos del supervisor (interés, habilidad docente, conocimientos)
-medios materiales de los que dispone el residente.
15) En cuanto al grado de satisfacción total, el 44. 4% de las
instituciones fueron calificadas cono “notable”, el 40% con
“aprobado” y un 10% fueron “suspendidas”

. Posteriormente hemos hallado en la bibliografía algún otro trabajo en los cuales se desglosaban los resultados de la encuesta anterior por áreas específicas, como el realizado en torno a toxicomanías por Miralles y cols (6)

. Finalmente, el trabajo más reciente con relación al tema que nos ocupa es el realizado por nosotros mismos, publicado en 2000 (7).
El objetivo de nuestro trabajo era conocer específicamente la situación actual de la formación en psiquiatría de Enlace en el sistema MIR y la opinión que sobre ella tenían los residentes, así como disponer de indicadores acerca de la calidad de la formación que orientasen a una mejoría en el futuro. A pesar de ser una encuesta pensada con relación a la psiquiatría de Enlace, contenía
múltiples ítems que hacían referencia a aspectos generales de la residencia, por lo que creemos que es de interés comentarla aquí.
En Junio de 1998 remitimos la encuesta confeccionada, vía postal, en único envío a todos los residentes de tercer y cuarto año de psiquiatría pertenecientes a los 67 Centros docentes acreditados en nuestro país. La encuesta se componía de 41 ítems y proporcionaba información sobre tres áreas fundamentales: 1) organización de los Servicios/Secciones de PE. 2) Características de la rotación de PE y calidad percibida de la misma y 3)Necesidades subjetivas de formación.
Recibimos encuestas respondidas del 59. 75 de los centros, lo que representaba el 87% del territorio nacional. En cuanto a la respuesta individual, respondieron un 25. 6% del total de residentes a los que se envió la encuesta.
Pasamos a comentar aquellos resultados con relación al tema que nos ocupa:
1) Se confirma, como en trabajos anteriores, que no se cumple la relación staff / residentes 2/1 en cada rotatorio (en éste caso, en psiquiatría de enlace, ya que en la mayoría de las instituciones ésta labor la realiza un solo psiquiatra).
2) Características de la rotación por psiquiatría de enlace: un 10% de residentes contestaron que no realizan dicha rotación dentro de su formación reglada. En un 36% de los centros, la rotación dura menos de cuatro meses. Con relación al año de residencia en que realizan la rotación destaca que, en casi la mitad de los casos, ésta se produce mientras son residentes de primer o segundo año. Nuestra opinión y la de la mayoría de guías internacionales es que ésta rotación debería realizarse justamente en los dos últimos años de la residencia, concordando con esta opinión la inmensa mayoría de los encuestados.
3) Formación teórica: hasta un 60% de los centros no imparten ningún tipo de formación teórica específica en psiquiatría de Enlace. Entre los que sí lo hacen, la actividad más frecuente son los seminarios y las revisiones bibliográficas. Con éstos datos no es de extrañar que el 61% de los residentes considerase su formación teórica como “escasa o muy escasa”.
4) Supervisión: de acuerdo con criterios operativos propios para definir el grado de supervisión, ésta se consideró “baja o muy baja” por un 46% de los residentes encuestados.
5) Nivel de satisfacción global de la residencia: 3. 3 (1=satisfacción muy baja, 5=satisfacción muy alta)

6) Finalmente preguntamos con relación al grado de competencia subjetiva que el residente creía haber alcanzado durante su formación en diversas cuestiones importantes dentro del trabajo habitual en psiquiatría de Enlace (Manejo de problemas más frecuentes, valoraciones diagnósticas y habilidades clínicas).

La competencia clínica subjetiva promedio fue de 6. 5 (Rango:0-10), pero se pudieron identificar diferentes cuestiones donde los residentes valoraban la necesidad de recibir mayor formación: abordaje del paciente con conducta anómala de enfermar, negativa de pacientes a adherirse al tratamiento, valoración diagnóstica en pacientes abusadores de drogas diferentes al alcohol, valoración diagnóstica de las demencias, psicoterapia breve / en crisis y exploración neurológica.

Conclusiones

Tras el estudio de las diferentes encuestas sobre formación el primer dato de interés es constatar que los resultados entre una y otras difieren poco: las deficiencias detectadas en el primer trabajo, allá por 1987 se han subsanado escasamente, según se puede apreciar en los últimos trabajos publicados, 13 años después. Podríamos concretar dichas deficiencias en:

1) Incumplimiento sistemático del Programa Oficial de Formación: en muchas ocasiones el residente no tiene incluidos en su cronograma rotatorios como toxicomanías, psicogeriatría o rehabilitación de pacientes crónicos; rotatorios, por otra parte, que buscan la formación en aspectos de gran importancia actual en cuanto a demanda asistencial. En otras ocasiones el rotatorio existe pero es incompleto en contenidos o duración, como ocurre con el rotatorio de psiquiatría de enlace, (7) donde, en más de un tercio de las instituciones el rotatorio dura menos de los cuatro meses mínimos Creemos que esto pone en peligro el desarrollo de las diferentes subespecialidades. También se incumplen los rotatorios en aspectos como la baja proporción staff / residentes.

2) Formación teórica deficiente: ésta se basa en muchos Hospitales únicamente en Sesiones Clínicas y, en el mejor de los casos, seminarios. Cuando se ha preguntado a los residentes sobre la formación teórica que reciben, (5), (7) sólo una minoría la califica como “muy adecuada o adecuada”. La principal queja, repetida en todos los trabajos, se centra en la escasa formación en técnicas psicoterapéuticas, así, en el último trabajo publicado, al preguntar a los residentes con relación a su competencia clínica, las puntuaciones más bajas aparecían en situaciones que claramente precisan formación en habilidades no sólo farmacológicas: “abordaje del paciente con conducta anómala de enfermar”, “negativa del paciente a recibir tratamiento”, “psicoterapia breve / en crisis”. . .

Los residentes también han expresado en repetidas ocasiones su malestar por la escasa formación teórica en Toxicomanías y Psicogeriatría. No es de extrañar pues, como hemos señalado antes, en muchos Hospitales no existe rotación específica en éstas áreas.
La consecuencia (5) es que más de la mitad de los residentes tienen que buscar una formación paralela, fuera de su institución, siendo preocupante el creciente papel que viene jugando la Industria Farmacéutica frente a las Sociedades Científicas, con los posibles riesgos de sesgos en adquisición de conocimientos.

3) Escasa supervisión en el trabajo clínico: En muchos residentes existe la conciencia de que (3) “la formación depende de lo que nosotros hagamos, más que de la existencia de un sistema que haga práctico el sistema de formación”.

4) Exceso de carga asistencial: comentario éste omnipresente en todas las encuestas. No pocos residentes expresan en los apartados de “comentarios libres” la impresión de que el MIR es un trabajador más, jugando la docencia un papel secundario.

Situación en el extranjero

Fuera de nuestro país también ha existido interés por parte de colegas en objetivar mediante encuestas el estado de la formación en psiquiatría.

Los trabajos publicados en revistas de impacto no son numerosos pero es de destacar la similitud en resultados y conclusiones entre los trabajos encontrados y los reseñados de nuestro país.

Así, en Norteamérica (USA+Canada) Appelbaum (8) y Strauss (9) señalan en sendos trabajos las dificultades de los residentes estadounidenses para recibir adecuada formación en cuanto a investigación se refiere. Freeland (10) encontró que los residentes canadienses sugerían como prioridad para mejorar la formación una mejor calidad en supervisión clínica. En la encuesta recogida por Coryell (11), los residentes centraban su queja en la escasa formación en psicoterapia.

Nos parece de interés reseñar las coincidencias con la problemática española, a pesar de tratarse de diferentes sistemas formativos.

Bibliografía

(1) Sacanell, E. , Guimón, J. : “Opiniones de los directores de las unidades docentes sobre los programas de formación de residentes”. Psiquis, 7: 13-19. 1986.
(2) José Guimón, A. Villasana, J. L. Totorica, L. Rojas Marcos: “Actitudes de los residentes ante algunos aspectos de los programas de formación en Psiquiatría”. Actas Luso-Españolas de neurología y psiquiatría. 1978; 6, 425-434.
(3) Julio Sanjuán, Mikel Munárriz, Carlos González, Manuel Gómez Beneyto: “La formación postgraduada de la psiquiatría en España. La opinión de los residentes”. Psiquis. 1987; 224, 11-23
(4) Altozano B. Et al. “Encuesta sobre la formación de los residentes de psiquiatría andaluces”. Ponencia del Congreso de la Sociedad Andaluza de neuropsiquiatría. Almería; 1992.
(5) J. F. Pérez Prieto, M. A. Cuquerella Benavent, Ll Conesa Burguet, M. Lacruz Silvestre, M. Hernández Viadel, J. L. Guillén Miralles, M. L. Vila Gómez y N. Raya Chamorro: “Evaluación de la formación de psiquiatría en España: resultados de una encuesta”. Actas Luso-Españolas de neurología y psiquiatría. 1998; 26, 4, 233-240.
(6) Guillén Miralles, J. L. ; Cuquerella Benavent, M. A. ; Hernández Viadel, M. ; Pérez Prieto, J. F. ; Raya Chamorro, N. ; Conesa Burguet, Mª de los Li. ; Vila Gómez, Mª L. : “Formación en adicciones en el programa MIR de psiquiatría en España: resultados de una encuesta”. Adicciones. 1997; 9, 4, 571-578
(7) Iglesias Echegoyen, L. C. ; Zabala Falcó, S. ; Campos Ródenas, R. y Lozano Suárez, M. “Encuesta de docencia en psiquiatría de enlace”. Actas Españolas de psiquiatría, 2000; 28(5): 290-297
(8) Appelbaum AS, Stone WE, Jonson JH, Heck DH. “Research training in psychiatric residency programs: a survey”. Tex Rep Biol Med, 1978; 36: 17-23.
(9) Strauss GD, Yager J, Offer D. “Research training in psychiatry: a survey of current practices”. Am J Psychiatry 1980, Jun; 137(6):727-9.
(10) Freelan A, Levine S, Johnston M, Busby K. “Training residents for community psychiatric practice: the resident perspective”. Can J Psychiatry, 2000; Sep; 45 (7): 655-9.
(11) Coryell W, Wetzel RD. “Attitudes toward issues in psychiatry among tirad-year residents: a brief survey”. Am J Psychiatry 1978 Jun; 135 (6): 732-5, 2000; 28(5): 290-297