Insomnio crónico en la infancia: Relato de caso de niña de 5 años de edad.

Insomnio crónico en la infancia: Relato de caso de niña de 5 años de edad.

Tenenbojm, E. *; Rossini, S. **; Reimão, R. ***

Grupo de Pesquisa Avanzada en Medicina del sueño del hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo
Área: neurología; Medicina del Sueño 
Apoyo: Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior

* Médica Pediatra y Psicoterapeuta psicoanalista. Doctoranda en Ciencias en el Departamento de neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo; miembro del grupo de Pesquisa Avanzada en Medicina del sueño del hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.  

** Psicóloga Clínica, Doctora en psicología por el Instituto de psicología de la Universidad de São Paulo; miembro del grupo de Pesquisa Avanzada en Medicina del sueño del hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.

*** Médico Neurólogo. Profesor Libre-Docente de neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo; Líder del grupo de Pesquisa Avanzada en Medicina del sueño del hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.

PALABRAS CLAVE: Disturbios del sueño, insomnio en la infancia, Comorbidades en los disturbios del sueño en la infancia, síndrome de Wolf-Parkinson-White.

Resumen

Objetivo: evaluar las condiciones médicas y psicológicas de una niña de cinco años con queja de insomnio crónico1. Relato de caso: paciente de cinco años y nueve meses, genero femenino, procedente de São Paulo, capital, y le acompañó su abuela en virtud de la niña, hace 6 meses, pasa una parte de la noche despierta en su cama. La paciente es portadora de cardiopatía cuyos señales clínicos remontan sus cinco meses de edad.

Discusión: paciente presenta insomnio inicial y final, usualmente asociados a cuadros de ansiedad. En este caso, persiste por seis meses, lo que la caracteriza como insomnio crónico, poco común en esta edad. Algunos de los medicamentos que ella utiliza pueden tener efectos colaterales sobre el sueño, pero no guardan relación temporal con el inicio de los síntomas. Psicológicamente evaluamos que un actual síntoma, que es la palpitación o la percepción del pulsar cardíaco, además de manifestación de arritmia cardiaca remete la paciente a angustias primitivas de tipo persecutorio por miedo del aniquilamiento.

Introducción

El insomnio crónico está definido como la dificultad de iniciar y/o de mantener el sueño por un período mayor de seis meses1. . Es más frecuentemente encontrado en adolescentes y adultos, y está asociado usualmente a aspectos psicofísicos.

Objetivos

Relatar un caso de insomnio crónico en una niña, siendo el insomnio una queja rara en los niños de esta edad. Considerando las condiciones de salud de nuestra paciente, evaluar las condiciones médicas y psicológicas de una niña de cinco años con queja de insomnio crónico.

Método

Realizadas entrevistas clínicas con los familiares, análisis de exámenes complementares, cuestionario de sueño del Niño de Reimão y Lefévre2 , Teste de Desenvolvimiento Neurológico de Denver II3, Procedimiento Diseño/Historia de Walter Trinca4, 5 para evaluación psicológica, clasificación Económica Brasil6.

Relato del caso

Niña de cinco años y nueve meses, con queja de insomnio hace seis meses. Antes siempre durmió bien. Acostumbra acostarse sobre las 21:30h, y tarda más de 30 minutos para adormecer. Dos a tres noches por semana, se despierta en el medio de la noche y se queda despierta por varias horas. Se despierta a las 7:15h para ir a la escuela. No presenta somnolencia diurna; tiene buen aprovechamiento en la escuela y buen desempeño en las actividades; no dormita durante el día. La madre refiere que la ansiedad parece empeorar el insomnio; como ejemplo menciona que, en la noche anterior a la ida al médico, no duerme. La madre relata que, al ver por la tele un reportaje sobre un jugador de fútbol que falleció mientras jugaba un partido, la hija le pregunta si también ella podría morirse así, súbitamente.

Es portadora de cardiopatía con manifestaciones clínicas desde los cinco meses de edad, cuando estuvo ingresada en virtud de disnea para mamar, cianosis y edema. Está siendo acompañada por equipo compuesto de pediatra y cardiólogo/pediatra. Tiene documentado por exámenes anteriores, de marzo de 2001 (a los cinco meses de edad, fecha del primer ingreso): 

. Rx de tórax: cardiomegalia, congestión pulmonar, probable hepatomegalia.

. Ecodopplercardiograma: miocardiopatia dilatada de grado importante en ventrículo izquierdo; insuficiencia mitral de discreta repercusión hemodinámica; hipertensión pulmonar de grado discreto.

. Radiocardiografía con “gated blood pool”: función basal del ventrículo derecho conservada; función basal del ventrículo izquierdo deprimida en grado discreto/moderado.

Tiene receta médica de enero de 2004 con prescripción de digoxina, captopril, amiodarona, furosemida. La madre relata que la niña toma estos medicamentos desde los cinco meses de edad. Hace tres meses estos medicamentos fueron sustituidos por carvedilol; los disturbios de sueño están descritos como efectos colaterales de este medicamento. Pero la queja de insomnio de la paciente es anterior a la utilización de este medicamento y no se alteró con empeora, en vigencia de este.

En agosto de 2006, tiene examen electrocardiográfico que revela padrón compatible con síndrome de Wolf-Parkinson-White .

Examen de Polisonografia realizado en 17/08/06: ronco primario leve y constante. Durmió aproximadamente ocho horas, con eficiencia del sueño preservada (94, 7%), Índice de apnea-hipopnea=0, 0/h. no hubo fragmentación del sueño.
Está aguardando fecha para realización de cateterismo cardíaco para evaluación de conducta médica. En el momento está clínicamente compensada por lo que respecta a la parte cardiológica, presentando queja de palpitaciones, eventualmente.

Teste de Desenvolvimiento Neurológico de Denver II: tiene desenvolvimiento neurológico adecuado para su edad en los sectores: personal/social, motor fino adaptación, lenguaje y motor grosero.

Cuestionario del sueño del Niño de Reimão y Lefévre: evaluando los hábitos de sueño, tenemos que la niña se acuesta por la noche a las 21:30h y se levanta a las 7:15h. tarda más que 30 minutos para agarrar el sueño todas las noches. Presenta sonilóquio, se mueve en la cama con frecuencia, algunas veces grita durante la noche, cuando está durmiendo. No duerme durante el día y no presenta somnolencia diurna. Por la mañana es despierta por un familiar para ir a la escuela, esto cuando no se despierta espontáneamente durante la noche y se queda hasta el amanecer, lo que ocurre dos o tres veces a la semana. Presenta roncos; duerme con un “trapito” todas las noches, con la luz de otra habitación encendida, con claridad parcial en el dormitorio. Duerme en la misma cama con la madre y con su hermana más joven.

Evaluación psicológica a través del Procedimiento Diseño/Historia: dificultad en manejar con las experiencias emocionales, mundo mental contenido, inseguridad, miedo del aniquilamiento. Se percibe también una buena capacidad de organización, lo que podrá contribuir para un mejor pronóstico psicológico. Encaminada para psicoterapia.

Clasificación Económica Brasil: clase C.

Discusión

Paciente presenta insomnio inicial y final, usualmente asociado a cuadros de ansiedad. En este caso, persiste por seis meses, lo que caracteriza como insomnio crónico, poco común en esta edad. Algunos de los medicamentos que ella utiliza pueden tener efectos colaterales sobre el sueño, pero no guardan relación temporal con el inicio de los síntomas. Psicológicamente evaluamos que un actual síntoma, que es la palpitación o la percepción de los pulsos cardíacos, puede traducir angustias primitivas de tipo persecutorio por miedo del aniquilamiento.

Referencias

1- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, revised: Diagnostic and Coding Manual. Chicago, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2001.

2- Reimão R. Contribución al Estudio de los Disturbios de sueño en la infancia. Master (Disertación). São Paulo, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, 1983.

3- Frankengurgh WK, Dodds J, Archer P, Shapiro H, Bresnick B. The Denver II: A Major Revision and Standardization of the Denver Developmental Screening Test. Pediatrics. 1992; 89(1):91-7.

4- Trinca W. Investigación Clínica de la Personalidad: el diseño libre como estímulo de apercepción temática. São Paulo, 2ªed. , E. P. U. ; 1987.

5- Trinca W. Procedimiento de Diseños/Historias (D-E). Disponible en www. desenhos-historias. com/indexpt. html 

6- ANEP. Criterio de clasificación Económica Brasil. Asociación Nacional de Empresas de Pesquisa. En 10/03/2004 disponible en http//:anep. org. br/codigosguias/CCEB. pdf