Propuesta de psicoterapia grupal en la ansiedad social: De la disfunción desadaptativa a la ansiedad que nos une.

Propuesta de psicoterapia grupal en la ansiedad social: De la disfunción desadaptativa a la ansiedad que nos une.

Campo Pérez M. J. ; Muriel Patino E.

Resumen

La ansiedad Social es, en nuestros días, una entidad poco conocida e infravalorada pero muy disfuncional porque limita la capacidad de crecimiento personal. Los tratamientos actuales son de tipo médico y psicoterapéutico, siendo estos últimos los que proporcionan mejores resultados en lo que al mantenimiento de los cambios se refiere. La psicoterapia grupal ofrece numerosas ventajas que van más allá del mero contacto social que proporciona el grupo, como, por ejemplo, un contexto de contención y la motivación para el cambio al recibir individualmente los logros de los demás. Por eso, nos planteamos elaborar un programa de intervención grupal siguiendo la línea de las aportaciones actuales, esto es, combinando varios procedimientos psicoterapéuticos, pero utilizando elementos que faciliten su integración en un marco secuencial definido para el ajuste del tempo individual al tempo grupal. Nuestra propuesta introduce un nuevo concepto que hemos denominado “ansiedad de interpretación” y que hace referencia a la ansiedad que experimenta el sujeto con ansiedad Social siempre que rememora sus interacciones sociales ansiógenas. La ansiedad de interpretación es el tercer eslabón de la cadena constituida por la ansiedad anticipatoria y la ansiedad de ejecución. Desde este punto de vista, la intervención grupal tiene que abordar estos tres niveles diferenciados pero interrelacionados, por lo que es útil la combinación de: educación del sujeto sobre su trastorno, reestructuración cognitiva, ensayo conductual, inversión de roles, autoexposición y autorregistros. El objetivo es proporcionar recursos al individuo para que pueda reinsertarse en su vida social devolviéndole su libertad de pensar y actuar.



Justificación y objetivos

La ansiedad Social es, en nuestros días, una entidad poco conocida e infradiagnosticada, pero muy incapacitante para el individuo que la sufre. (DSM-IV-TR) (1) (CIE-10) (2). Es un problema mucho más común de lo que se cree: Se calcula que es un trastorno que se presenta entre el 3 y el 13% de la población, aunque los datos son variables según los autores revisados (Lamberg, 1998) (3). Es el tercer trastorno psiquiátrico más frecuente que puede afectar a una persona durante toda la vida (Ballenger et al, 1998) (4).

Se trata de una enfermedad que responde muy bien al tratamiento psicoterapéutico. (Heimberg et al, 1995) (5). Teniendo en cuenta que estas diferentes opciones psicoterapéuticas son las que proporcionan mejores resultados en lo que al mantenimiento de los cambios producidos en el sujeto se refiere, adquiere una especial relevancia el llevar cabo investigaciones sobre nuevas propuestas en esta dirección. Es por eso por lo que nos planteamos elaborar un programa de intervención grupal siguiendo la línea de las aportaciones actuales, esto es, combinando varios procedimientos psicoterapéuticos (Muriel Patino y Campo Pérez, 2004) (6). Sin embargo, como aspecto novedoso nos hemos propuesto incorporar elementos que en su interrelación vean favorecida su integración en un marco secuencial definido, ya que este hecho redunda en un perfecto ajuste del tempo individual al tempo grupal.

El objetivo es proporcionar recursos al individuo para que pueda reinsertarse en su vida social
devolviéndole su libertad de pensar y actuar. Dicho de otra forma, se trata de dotar al sujeto con ansiedad Social de estrategias que le permitan avanzar en tres frentes bien delimitados:

- El reconocimiento de los síntomas de ansiedad y el control de los mismos con técnicas de afrontamiento eficaces para el individuo (Lazarus y Folkman, 1984) (7).
- El reconocimiento de los errores cognitivos y la sustitución de los mismos por otras cogniciones elaboradas desde la objetividad (vs. desde la autocrítica) (Weiller et al, 1996) (8).
- La focalización de la atención en la tarea ansiógena desempeñada y no en la actuación personal ante la misma con los consiguientes juicios de valor negativos sobre la propia persona y sus capacidades (Rich y Woolever, 1988) (9).

Dado que la psicoterapia grupal ofrece numerosas ventajas que van más allá del mero contacto social que proporciona el grupo, como, por ejemplo, un contexto de contención y la motivación para el cambio al recibir individualmente los logros de los demás, parece estar más que justificada cualquier tentativa de avance sobre las opciones disponibles en la actualidad.

En definitiva, proponemos un abordaje de la ansiedad Social desde una psicoterapia grupal cuyo pilar básico sea conseguir que la ansiedad no sea un elemento de interferencia en el día a día de las personas, sino que sea el motor de activación normal para el abordaje de nuevas tareas que contribuyan al crecimiento del individuo como persona. (Campo Pérez y Muriel Patino, 2005).

Psicoterapia grupal en la ansiedad social: perspectivas actuales

Tras llevar a cabo una revisión de las diferentes investigaciones en las que se proponen alternativas de psicoterapia grupal para el tratamiento de la ansiedad Social, hemos encontrado como elemento común en todas ellas la necesidad de integración de los elementos empleados para el desarrollo de la psicoterapia. Si tuviésemos que establecer un esquema básico de desarrollo de cualquiera de estas propuestas, hablaríamos de tres fases imprescindibles: En primer lugar, se hace necesaria una reestructuración verbal que facilite la exposición y los experimentos conductuales. A continuación, se obtienen unos resultados derivados de esa exposición natural o controlada. Finalmente, se establece una última etapa de modificación de las cogniciones desadaptativas a la luz de los resultados interpretados desde la objetividad. Se trata, por tanto, de desarrollar una propuesta con diferentes momentos de dificultad creciente para el paciente pero de consecución inmediata si el nivel inmediatamente anterior se ha alcanzado satisfactoriamente.

En nuestros días, se utilizan mayoritariamente tres modelos establecidos, respectivamente, en 1993, 1995 y 1997. Las características principales de los mismos (orientadas a la obtención de datos clave para el establecimiento de un nuevo modelo) se sintetizan en la tabla siguiente:

Tabla


Nuestra propuesta de psicoterapia grupal en la ansiedad social

Aspectos generales de la intervención grupal:

Todo abordaje grupal de una entidad psiquiátrica debe prestar especial atención a cuatro aspectos:

1. Relación médico-paciente.
2. Conceptualización del problema desde el conocimiento del mismo.
3. Especificación de los objetivos del tratamiento.
4. Descripción minuciosa del proceso de tratamiento antes de la intervención.

Tomando como referencia estos cuatro puntos generales de la doctrina de la psicoterapia grupal y analizando los tres modelos de intervención grupal en la ansiedad Social más difundidos hoy, nos proponemos diseñar un nuevo modelo desde la perspectiva de la incorporación de nuevos elementos que faciliten el tratamiento y mejoren los resultados del mismo.

Marco teórico:

El desarrollo de nuestra propuesta ha sido posible gracias a la construcción de un marco teórico específico que permite abordar la misma desde la argumentación lógica de cada elemento incorporado. De forma muy simple lo podemos representar gráficamente tal y como se detalla a continuación, incorporando los elementos que plantemos utilizar en la intervención y que serán explicados seguidamente:

De forma muy somera podemos interpretar la figura anterior explicitando que nuestra propuesta introduce un nuevo concepto que hemos denominado “ansiedad de interpretación” y que hace referencia a la ansiedad que experimenta el sujeto con ansiedad Social siempre que rememora sus interacciones sociales ansiógenas. La ansiedad de interpretación es el tercer eslabón de la cadena constituida por la ansiedad anticipatoria y la ansiedad de ejecución. Desde este punto de vista, la intervención grupal tiene que abordar estos tres niveles diferenciados pero interrelacionados, por lo que es útil la combinación de: Educación del sujeto sobre su trastorno, reestructuración cognitiva, ensayo conductual, inversión de roles, autoexposición y autorregistros.

Elementos de la intervención:

Nuestra propuesta combina los elementos que a continuación se citan, distribuidos en función de los componentes de la acción tal y como se ha reflejado en el marco teórico explicado:

1. EDUCACIÓN: Explicación de lo que le ocurre al paciente y por qué le ocurre.

2. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA (Beck y colaboradores, 1997) (11): comprende cinco etapas:

- identificación de pensamientos negativos.
- Valoración del impacto de los mismos.
- Cuestionamiento de los pensamientos negativos (método socrático) y planteamiento de alternativas.
- Cuestionamiento desde lo conductual.
- Modificación y sustitución de los pensamientos negativos.

3. ENSAYO CONDUCTUAL O EXPOSICIÓN SIMULADA:

Aprovechando el contexto grupal, se fijan metas antes de cada ensayo, incluyendo el hecho de que sea prolongado (nunca menos de quince minutos). Se buscan tres aspectos generales:

- Centrar la atención en la tarea desempeñada.
- Identificar y modificar conductas defensivas.
- Desarrollo de técnicas de afrontamiento (control de los síntomas).

En cada ensayo se recordarán logros previos y se pensará en el beneficio de los mismos para el posterior reforzamiento positivo.

4. TÉCNICAS ACTIVAS: INVERSIÓN DE ROLES:

- El grupo como terapeuta que evalúa el ensayo de uno de los miembros.
- Uno de los miembros hace de espejo del sujeto que ha realizado el ensayo, devolviéndole una imagen de su interacción social.
- Uno de los terapeutas como sujeto que desempeña una tarea mientras el otro terapeuta va reforzando verbalmente cada logro y va identificando conductas desadaptativas.

5. AUTOEXPOSICIÓN: Entre sesiones, para generalizar los cambios. El sujeto aprende a:

- Romper asociaciones erróneas.
- Identificar y modificar la anticipación negativa.
- Controlar su ansiedad.

6. AUTOREGISTROS: De cada autoexposición, elaborándolos de acuerdo a las etapas explicadas de anticipación-ejecución-interpretación. Sirven para profundizar en la identificación de los errores cognitivos, en el reconocimiento de los síntomas y para el autoreforzamiento, así como para recoger dificultades que serán comentadas al inicio de cada sesión.

Características del desarrollo de la intervención:

1. Número de sesiones: 16 + 1 (seguimiento).

2. Duración de cada sesión: 2. 5 horas, de las cuales: la primera media hora se emplea en la recogida de información procedente de los autorregistros y de las autoexposiciones. En la siguiente hora y media se procederá al desarrollo de los ensayos conductuales (3 ensayos de una duración de 30 minutos cada uno). En la media hora restante se evalúa la sesión y se hace el cierre de la misma.

3. Frecuencia de las sesiones: Una a la semana y la de seguimiento un mes después de la última.

4. Número de individuos: 5-7.

5. Número de terapeutas: 2 (no importa el género).

6. Elementos: Los explicados con anterioridad.

7. Características del grupo:

- Equilibrado en cuanto al número de hombres y de mujeres se refiere.
- La edad no es un criterio de inclusión en el mismo.
- Nivel sociocultural homogéneo.
- Grado de ansiedad Social en intervalo amplio, pero no grados extremos.

8. Cronograma:

- 1ª entrevista con el sujeto (individual. Evaluación y características del sujeto).
- 2ª entrevista, a la semana, con el sujeto, individual. Explicación de los objetivos del tratamiento y justificación del tratamiento grupal. Educación sobre ansiedad Social.
- 3ª sesión, individual. Planteamiento de los miedos y expectativas que tiene el sujeto con respecto al grupo. Resolución de dudas.
- 4ª sesión, grupal. Presentación de los miembros, establecimiento de objetivos. Información y educación sobre ansiedad Social.
- 5ª sesión a 8ª sesión, grupales. Reestructuración cognitiva, 2 sujetos por sesión y una última sesión-resumen.
- 9ª sesión a 15 ª sesión, grupales. Ensayos conductuales. 3 por sesión de 30 minutos de duración cada uno, a cada sujeto le toca en sesiones alternas, un total de 3 ensayos por cada sujeto. Última sesión para la valoración.
- 16ª sesión, individual. Cierre y perspectivas.
- Un mes después: 17ª sesión, grupal. Reforzamiento y cierre.

¿Qué aportamos como novedoso con nuestro modelo?:

1. El concepto de “ansiedad de interpretación”, entendiendo interpretación como la forma de concebir, ordenar o expresar de un modo personal la realidad (en esta definición va implícito, por tanto, el “juicio de valor”).

2. La secuenciación de la intervención en función de la ansiedad de anticipación, de ejecución y de interpretación, lo cual facilita la integración de los elementos terapéuticos en el marco teórico.

3. La combinación de educación, reestructuración cognitiva, ensayo conductual, técnicas activas, autoexposición y autorregistros en un único modelo de psicoterapia grupal para la ansiedad Social. Los autorregistros y las técnicas activas no se han propuesto antes en ningún otro modelo de estas características.

4. En lo meramente logístico, el fijar como sesiones de cierre una individual y una grupal.

Conclusiones

La ansiedad Social es, en nuestros días, una de las entidades psiquiátricas que mayor limitación funcional provoca en el día a día del individuo que la sufre. Sin embargo, un correcto abordaje psicoterapéutico del problema permite obtener muy buenos resultados. La psicoterapia grupal ofrece numerosas ventajas sobre la individual, entre otras, el contacto social que proporciona el grupo y un contexto de contención.

La revisión de los modelos de intervención grupal propuestos hasta la fecha pone de manifiesto la necesidad de integrar los elementos utilizados en dicha intervención. Tras establecer una comparativa entre las características definitorias de los tres modelos más actuales y más utilizados hoy, nos proponemos establecer un nuevo modelo fundamentado en un marco teórico sólido y en la teoría general de la intervención grupal.

Nuestro modelo introduce el concepto de “ansiedad de interpretación” y lo define como el tercer eslabón de la cadena integrada por la anticipación negativa y la ansiedad de ejecución. A cada momento de la acción (anticipación-ejecución-interpretación) le corresponden unos elementos de intervención concretos, por lo que el modelo se muestra sólido en lo referido a la secuenciación temporal del tratamiento.

Finalmente, planteamos algunas otras novedades que no hacen más que avanzar unidas en pos del objetivo básico de nuestra investigación: El de proporcionar recursos al individuo que sufre ansiedad Social para que pueda reinsertarse en su vida social, devolviéndole su libertad de pensar y actuar y, en definitiva, devolviéndole la esencia del ser humano.

Referencias bibliográficas

(1) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association; 2002.

(2) World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Ginebra: Autor; 1992.

(3) Lamberg L. Social phobia: not just another name for shyness. JAMA 1998 Aug 26; 280(8):685-6.

(4) Ballenger J. C. ; Davidson J. R. ; Lecrubier Y. ; Nutt D. J. ; Bobes J. ; Beidel D. C. et al. Consensus statement on social anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 17):54-60.

(5) Heimberg R. G. y Jester H. R. Cognitive behavioral treatments: literature review. En: Heimberg R. G. ; Liebowitz M. R. ; Hope D. A. y Schneier F. R. , eds. Social phobia: diagnosis, assessment, and treatment. New York: Guilford, 1995:261-309.

(6) Muriel Patino E. y Campo Pérez M. J. ansiedad Social en la anorexia Nerviosa: hacia un modelo explicativo. V Congreso Virtual de psiquiatría Interpsiquis 2004.

(7) Lazarus R. S. y Folkman S. Stress, Appraisal and Coping. Nueva York: Springer Publishing Company; 1984. Inc. Ed. Española: estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca, S. A. ; 1986.

(8) Weiller E. ; Bisserbe J. C. ; Boyer P. ; Lepine J. P. y Lecrubier Y. Social phobia in general health care: an unrecognized, undertreated, disabling disorder. Br J Psychiatry 1996; 168:169-74.

(9) Rich A. R. y Woolever D. K. Expectancy and self-focused attention: Experimental support for the self-regulation model of test anxiety. J Soc Psychol. 1988; Vol. 7 (2-3) 246-259.

(10) Fernández Castro J. En Tobeña, A. : Trastornos de ansiedad: orígenes y tratamiento. Barcelona: Alamex; 1986.

(11) Beck D. ; Casper R. y Andersen A. Truly late onset of eating disorders: a study of 11 cases averaging 60 years of age at presentation. Am J Psychiatry 1997; 154:1127-1132.