Un caso de comorbilidad entre trastorno del comportamiento y las emociones y trastorno generalizado del desarrollo

UN CASO DE comorbilidad ENTRE trastorno DEL COMPORTAMIENTO Y LAS EMOCIONES Y trastorno GENERALIZADO DEL DESARROLLO

Jose Angel Rodrigo Manzano, Margarita Guerrero Jimenez, Maria Liñan Lopez
joserodrigomanzano@gmail. com

RESUMEN
Varón de 10 años derivado para valorar TDAH inatento. Desarrollo normal. Desde 3
dificultades atencionales. Durante el último curso de adaptación. Resultados superiores a la media en
vocabulario, lectoescritura y cálculo. En casa dificultad atencional y baja tolerancia a la frustración.
Actualmente problemas de interacción social, de comunicación recíproca, rigidez comportamental e
inflexibilidad cognitiva. Tras valoración inicial se realiza una evaluación más amplia y aparece
comorbilidad entre un trastorno del comportamiento y las emociones y un trastorno generalizado del
desarrollo. Se planifica intervención integrada. Se atiende farmacológicamente las dificultades de
atención. Se abordan dificultades específicas tanto académicas como socio comportamentales. Se
interviene con el contexto familiar. Dentro de la USMC se realiza un abordaje individual que se
completa con un grupo de habilidades sociales para niños. Durante 6 meses se realiza un trabajo
intensivo con cambios significativos. Se mantiene tratamiento farmacológico y revisiones de
seguimiento. En entrevista clínica dificultad en el contacto ocular. Baja expresividad facial, pocas
conductas empáticas y de cooperación y expresión de emociones inapropiadas. cuestionario SNAP-IV
significativo para inatención. Teste de emparejamiento MFF-20 y Test de percepción de Caras
indicativos de TDAH inatento. escala intelectual WISC IV: CI normal. cuestionario de exploración del
síndrome de Asperger (CAST). Posible diagnóstico. Se realiza diagnóstico de TDAH inatento y síndrome
de Asperger. Bajo la demanda de déficit de atención existía comorbilidad con trastorno generalizado
del desarrollo. Tras 6 meses de intervención funcionamiento social más ajustado, mejor rendimiento
académico, descenso de las conductas disruptivas y mayor bienestar subjetivo personal y familiar.


EXPLORACIÓN INICIAL
En el período de rotación por la USMC de Motril uno de los aprendizajes más relevantes es el
relacionado con la necesidad de realizar una evaluación amplia y completa de las demandas por TDAH.
Las conductas que conforman el trastorno son inespecíficas, y antes de realizar un diagnóstico es
conveniente descartar que no estén relacionadas con una entidad diagnóstica más grave, por ejemplo
un trastorno generalizado del desarrollo, o con otras condiciones como acoso escolar, abuso u otras
circunstancias relacionadas con el medio familiar y social.
En este caso abordamos la derivación de un niño de 10 años, por parte del pediatra a instancias
del Equipo de orientación Educativo (EOE). La demanda es escueta "Ruego valoración de TDAH
inatento".
En la valoración inicial la madre refiere que el rendimiento y el aprendizaje de su hijo han ido
disminuyendo en los dos últimos cursos, apareciendo también durante este último problemas de
adaptación. Fue evaluado con 6 años por un psicólogo privado, que según la madre le refirió que aún
era muy pequeño para determinar si el problema de atención era de entidad.
Valorado por el EOE por dificultades a la hora de atender en clase y la aparición en el último
curso de conductas disruptivas. En el hogar la madre también refiere dificultades para mantener la
atención, poco interés en algunas tareas, escasa motivación en tareas menos preferidas y escasa
tolerancia a la frustración ante los cambios.
El niño verbaliza que tiene dificultades de atención y que no atiende en clase. Es muy precio
buscado los términos en la conversación y destaca su pronunciación. Tanto que durante la entrevista
corrige en varias ocasiones tanto a la madre, como al terapeuta, cuando la pronunciación no es exacta.
También presenta dificultades en el contacto ocular y baja expresividad facial y gestual.
Hitos del desarrollo dentro de la normalidad. Escolarización a los 3 años sin problemas de
integración. Las dificultades para seguir el curso normativo aparecen en 3 de Primaria, si bien
actualmente destaca en vocabulario, lectoescritura, inglés y matemáticas.
Respecto a las relaciones sociales tiene mayor afinidad con niños mayores y adultos. La madre
refiere que el comportamiento durante en la interacción es rígido. Destaca la inflexibilidad para aceptar
variaciones en las normas, cambio de juego. . . muestra pocas conductas empáticas con el resto de niños
y el número de actividades que le gusta realizar es restringido.
En la exploración a solas con el niño no existen dificultades en la separación. Rectifica con la
goma la mayoría de los dibujos e impresiona de dificultades para seguir las instrucciones acerca del
tipo de dibujo. Sin embargo espontáneamente recrea una escena de un tema de su interés, siendo
dificultoso continuar la evaluación en términos reales.
Tras la exploración inicial se plantea la necesidad de realizar una evaluación más amplia que
junto a la capacidad atencional incluya nivel intelectual y descartar un posible trastorno del desarrollo.


EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA
Se administra a madre y tutora la versión abreviada de la escala SNAP IV para detectar TDAH.
Consta de 18 ítems, 9 valoran inatención y 9 hiperactividad/impulsividad.

Punto corte

Padres

Profesores

Resultados

Padres

Profesores

Inatención/9

1, 78

2, 56

Inatención/9

2, 55

2, 66

Hiper-Imp/9

1, 44

1, 78

Hiper-Imp/9

1, 33

1

Total/18

1, 67

2, 00

Total/18

1, 9

1, 83

Según los puntos de corte, establecidos con un nivel de confianza del 95%, el resultado sería
significativo en inatención, en madre y tutora, y en el total en el caso de la madre.
En el test de percepción de diferencias (CARAS) el niño se sitúa en el percentil 25. En esta tarea,
que evalúa atención y concentración, comete pocos fallos pero el tiempo de elección entre alternativas
es muy alto. Esto hace que el rendimiento sea medio-bajo.
En el test de emparejamiento de figuras conocidas (MFF-20) se sitúa en el percentil 5 en
impulsividad y en el percentil 99 en ineficiencia. Como en la prueba anterior la latencia de respuesta
es alta. Además las estrategias de emparejamiento que utiliza, como contar puntos, ángulos, no
realizar la búsqueda en paralelo. . . sitúan el rendimiento en un nivel muy bajo.
El test de inteligencia WISC IV aporta algunos datos significativos:
En primer lugar la medida del CI Total no es interpretable por la diferencia entre los índices.
Comprensión verbal (CV) obtiene una puntuación de 122. Razonamiento perceptivo (RP) de 105.
memoria de trabajo (MT) de 79 y Velocidad de procesamiento (VP) de 85.
Al valorar los índices CV y RP se obtiene un índice de capacidad general (ICG) de 115. Es decir
la puntuación se sitúa en el rango normal de inteligencia.
Por otro lado al valorar MT y VP, índices más relacionados con la atención y la concentración, se
obtienen puntuaciones inferiores al promedio del rango de edad.
Por último se administra, en forma de entrevista semiestructurada, el cuestionario de
exploración del síndrome de asperger en la infancia (CAST). Aborda áreas generales como
socialización, comunicación, juego, intereses. . . El punto de corte indicativo de comportamiento
sugerente de trastorno es superior o igual a 15. La puntuación obtenida es 17.

juicio CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los problemas atencionales ya fueron valorados a los 6 años. Ocurren tanto en el hogar como
en el colegio. Desde hace dos años están interfiriendo en la actividad del niño. Se cumplen los criterios
de desatención en labores escolares, errores y descuidos, apariencia de falta de escucha, dificultades
en la organización de tareas, abandono en curso, distracción ante estímulos irrelevantes, dificultad
para mantener tareas que requieran esfuerzo. . . También son coherentes los resultados del SNAP IV,
las pruebas específicas de atención y los índices relacionados con la atención del WISC IV. Por ello se
realiza diagnóstico de TDAH inatento.
Por otra parte desde la valoración inicial se evidencian una seria de dificultades caracterizadas
por una alteración del contacto social y del desarrollo de patrones del comportamiento e intereses, así
como por actividades restrictivas.
Las pruebas atencionales, además de un déficit, muestran un uso particular y característico, que
es cualitativamente diferente del desarrollo normal. El escudriñamiento, el interés por el detalle y la
fijación en elementos parciales son significativos.
Este cuadro se da en un contexto de inteligencia normal, sin retrasos significativos en el
lenguaje. Estas observaciones son coherentes con la puntuación del CAST, sugerente de trastorno de
Asperger.
El período de aparición de las primeras anomalías, la ausencia de retraso en la adquisición del
lenguaje y la ausencia de retraso cognoscitivo desecharían el diagnóstico de autismo.
El hecho que se dé preocupación ante situaciones sociales novedosas a la vez que existen
problemas en la interacción social en situaciones conocidas y familiares, no manifestando síntomas
asociados, descarta la fobia social. También las conductas repetitivas, el orden y la resistencia al
cambio, ni son intrusivas ni se realizan para reducir el estrés asociado a alguna situación temida.
Además que estas conductas características sean realizadas con placer y entusiasmo redundan en
descartar el trastorno obsesivo compulsivo.
Teniendo en cuenta el proceso diferencial se realiza un diagnóstico de trastorno de Asperger
leve y de TDAH inatento. Además de los datos la evidencia apoya la comorbilidad. Considerando
relevante la disfunción ejecutiva como característica común a ambos déficit para la planificación de la
intervención.

INTERVENCIÓN
Se planifica una intervención integrada para realizar un abordaje global del caso.
En primer lugar se pauta tratamiento farmacológico para las dificultades atencionales (se
comienza con metilfenidato 18mg 1-0-0 previo estudio tensional, de frecuencia cardíaca y ECG cuyos
resultados estaban dentro del rango normal. También analizan curvas de peso y talla). No se observan
efectos secundarios con el tratamiento.


Por otro lado se realiza una coordinación con el centro escolar y se inicia la intervención en el
medio familiar utilizando a la madre como coterapeuta.
En cuanto al centro escolar se informó a los profesores de las expresiones del cuadro del
síndrome de Asperger. De cara a una mayor discriminación entre los comportamientos socialmente
inadecuados derivados del déficit en la comprensión social, de las conductas inapropiadas e
intencionadas.
También se instruyó sobre el perfil de habilidades cognitivas y lingüísticas y se involucró al EOE
para la utilización de técnicas especializadas cuando fuera oportuno.
En el contexto familiar se trabajó la estructuración del ambiente familiar. Normas de regulación
de la conducta y también desarrollo de habilidades de autonomía.
El niño en intervención individual trabajó en paralelo estrategias para prevenir las alteraciones
conductuales, la modificación de las rutinas repetitivas, las habilidades de organización y planificación
y técnicas de manejo de malestar y ansiedad.
Por último cuando se había avanzado en la intervención individual se trabajó el comportamiento
social y la comunicación en un grupo de habilidades sociales para niños, realizado en la USMC durante
8 sesiones.

CONCLUSIONES Y RESULTADOS
Bajo la demanda de déficit de atención existía comorbilidad con trastorno generalizado del
desarrollo. Durante 6 meses se realiza un trabajo intensivo con cambios significativos.
Tras esta intervención el funcionamiento social es más ajustado. Mejora rendimiento académico
y la adaptación al medio escolar. Hay un descenso de las conductas disruptivas junto con mayor
bienestar subjetivo personal y familiar.
Se mantiene tratamiento farmacológico con metilfenidato y revisiones de seguimiento
controlando talla, peso y constantes vitales que siempre aparecen dentro de la normalidad.

BIBLIOGRAFÍA
Martin Borrego. P. (2004). "El síndrome de Asperger ¿Excentricidad o discapacidad social?".
Madrid. Alianza Editorial.




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