Desconfíe de su confianza.

Desconfíe de su confianza.

(Don’t trust your confidence. )

H. v/d Sluis.

Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría
Hospital General Coevorden Hardenberg
Paises Bajos.

PALABRAS CLAVE: psiquiatría urgencias, Violencia, Agresión, prevención.

(KEYWORDS: Emergency psyciatry, Violence, Agression, Prevention. )

[9/2/2004]


Resumen

Partiendo de una experiencia personal al ser sorprendido por un ataque de un paciente, durante una consulta psiquiátrica, se reflexiona sobre los errores mas frecuentes que se cometen, y se ofrecen algunas alternativas para aumentar la seguridad personal en el trabajo asistencial.

Abstract

Based on a personal experience of being surprised to be atacked by a patient when consulting, a reflection is offered on the most frequent errors that are committed, followed by some alternatives that increase the security of assisting personnel.

Hace no mucho tiempo fue sorprendido desagradablemente. No estaba preparado para lo que me sucedió. Imagínese que esta usted en un cine. Una sala con 200 personas. ¿Quien de ustedes se ha fijado donde esta la salida de urgencias?. Si ocurriese algo, ¿como saldría?. Sabemos que la mayoría de la población se siente mas insegura de lo que debiera. Queremos mas policía en la calle, nos queremos sentir mas seguros, pero tan peligroso tampoco es. Con el personal sanitario ocurre lo contrario. Nos sentimos mucho mas seguros de lo que realmente es. En nuestro trabajo, la psiquiatría de urgencias, sabemos que siempre puede ocurrir algo, pero muchas veces, si leemos las experiencias relatadas por nuestros colegas en esta mesa, no esperamos lo que sucede. No nos sentimos inseguros, y de repente te dan un golpe o te ponen una pistola en la cabeza. Yo también tuve que tragar cuando no hace tiempo fui atacado por un paciente en la unidad de primeros auxilios de un gran hospital general. Me sentía seguro, pero metí la pata. Después del golpe estaba aturdido. Sentí todos los síntomas que otros colegas han relatado. Pero mas tarde, lo mas difícil, fue sentir que en realidad no había visto venir el ataque. No lo había ni esperado. Normalmente pienso: Ya veremos lo que sucede. Tengo la situación bajo control y ya veré como reaccionar. Pero no era así. Mi sentimiento subjetivo de dominar la situación me había abandonado dejándome en la estacada. De ahí mi titulo, desconfié de su confianza.

Marco Nijboer nos ha explicado que reducir el riesgo de agresión es posible pero predecirla es algo que no podemos hacer bien. ¿Como podemos prevenir?
Aquella noche fui llamado por el residente de guardia que me informa que un hombre había sido traído por una ambulancia al servicio de urgencias. Se había intoxicado con pastillas y según el protocolo se solicita una consulta al psiquiatra de guardia. Se me informo que el mismo individuo ya había sido internado hacia un par de días, con el mismo cuadro de intoxicación, y había sido remitido a una unidad de tratamiento de drogodependencias. A continuación se me informo que el paciente dice estar psicótico, y cada uno vuelve a su trabajo. Así ocurre en el servicio de urgencias donde todo el mundo esta atareado con su trabajo.

Fui a la habitación numero 6 en un largo pasillo a hablar con aquel señor. Desde el principio exigía a grandes voces ser internado; necesitaba pastillas y una cama. Mi objetivo era otro. Yo quería saber que había ocurrido, cual era su problema. Pero a pesar de mi entrenamiento psiquiátrico no conseguía sacar nada en limpio de aquel paciente. Durante la entrevista supe que aquel individuo tenia un psiquiatra y podía solicitar su internamiento en un centro de tratamiento. No llegamos a un acuerdo. De repente me tiro el café invierno a la cara. Me sorprendí. No espera este acto violento, y reaccione intentando poner los pies en polvorosa. Me ataco por la espalda colgándose de mi cuello y dejándome sin respiración. Grite algo como alarma; mas tarde pensé: alarma, ¿que alarma?. No estas preparado para algo así. Gritas cualquier cosa e intentas salir corriendo. Pero allí no había nadie. Te sientes perdido y abandonado por todos. Hasta que una limpiadora que pasaba casualmente, percibió que algo no marchaba bien y solicito ayuda. Las tropas de apoyo llegaron y tuvimos final feliz. Para mi.

¿Que salió mal? ¿Que podía aprender de esta situación? ¿Que podía cambiar? Para empezar prácticamente no tenia información sobre el paciente, por lo que no era posible realizar la mas mínima estimación de riesgo.
Que la habitación estuviese situada al final de un angosto pasillo, aislada. . . son cosas de la arquitectura. Pero tampoco había solicitado que un enfermero me acompañase. Que todo el mundo en el servicio de urgencias parezca desbordado no motiva a el psiquiatra a solicitar que alguien lo acompañe. Tampoco me di cuenta durante la entrevista que la situación escalaba hasta un ataque. Entrenamiento sobre como responder a un ataque no he tenido. Hasta entonces no lo consideraba necesario.

De mi experiencia me he planteado algunas preguntas. ¿Cuál debe ser el diseño físico del lugar de trabajo? ¿ Cual debes ser la relación interpersonal con el medio?. Con otras palabras: el contacto con el paciente. ¿ Que puedes predecir? ¿ Si se llega a una pelea, como puedes defenderte? ¿Qué puedes hacer?

Algunas medidas pueden contribuir a calmar la situación. Un servicio limpio y ordenado. Los pacientes se sienten mas cómodos en un ambiente agradable. Sin quemaduras, pintadas en los muros, sillas desvencijadas, revistas rotas. El servicio de limpieza es un factor fundamental en la prevención de incidentes.
Un servicio bien iluminado, amplio, con salas espaciosas produce maravillas. Los metros cuadrados que el gerente ofrece son siempre limitados, pero con decoración adecuada y espejos- irrompibles- se puede aumentar la sensación de espacio.

Las medidas tomadas en los hospitales contra el tabaquismo, produce en los servicios de psiquiatría hacinamiento de pacientes en los pocos lugares donde se puede fumar: el conflicto esta servido. Ceniceros que puede convertirse en proyectiles u otro materiales “volantes” no deben figurar en una consulta donde se atiendan a pacientes psiquiátricos
Ofrecer un mínimo de privacidad al paciente no es incompatible con seguridad. Cámaras de video, un puesto de enfermería de buena localización, alarmas individuales para el personal, saber en todo momento donde y con quien se encuentran los colegas.

Registrar los incidentes para analizar los fallos repetidos, el hilo rojo de los problemas mas frecuentes.
Entrenar al equipo para actuar en los casos de emergencia. ¿Actúan las “tropas de ayuda” como un comando organizado o es una banda de forajidos?

En el contacto personal con el paciente, ¿ convertimos en un automatismo saber donde nos vamos a sentar? ¿Predecimos de antemano como actuar si sale mal? ¿Cuál es la conducta adecuada? ¿Cuáles las vías de escape? ¿Mantenemos la distancia física adecuada respecto al paciente? ¿Distinguimos un contacto con un paciente colaborador de uno que presenta alucinaciones imperativas? ¿Sabemos que estrategias podemos tomar en cada caso?

No se trata de tomar clases de judo, pero si les recomiendo que la igual que el personal de enfermería se entrenen en el parar golpes, placar a un paciente molesto, saber liberarse. Es tan necesario como la licencia de conducir. Que hasta ahora no haya sido atacado no significa que mañana no pueda pasarle lo mismo que a mi.
Resumiendo, la mejor forma de defenderse es pensar en cada situación como actuar si las cosas salen mal.

Quisiera acabar aconsejándoles que todo caso de ataque o violencia se denuncie a la policía. Hay un cierto nihilismo entre el personal sanitario respecto a este tema. El aumento de la tolerancia cera no saldrá del aire. Motivar a los jueces, la policía, la sociedad, para actuar sobre el problema de la agresión significa que con tribuyamos a denunciar aquellas situaciones no deseables.

En mi caso presente una denuncia ante la policia. Me atendieron correctamente, con respecto. Me ha servido para superar el incidente. Lo que la justicia hace con la denuncia es parte de su trabajo.