Intervención psicológica en el trasplante de órganos: Puntos críticos de un programa.

Intervención psicológica en el trasplante de órganos: Puntos críticos de un programa.

Leonardo Lucero Niubó.

Licenciado en psicología. psicólogo de la Salud. hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Cuba

Se explica el esquema contextual del paciente con insuficiencia cardiaca terminal y los paradigmas interventivos del psicólogo en el equipo de trasplantología cardiovascular.

Hito histórico de la trasplantología en Cuba

Creación en el año 1985 del primer grupo multidisciplinario para enfrentar el programa de trasplante de órganos. En este equipo fundador, ya estuvo incluida la psicología como especialidad coordinadora, con peso propio y esencial en el proceso de toma de decisiones (Hosp. H. H. A. ).

La mayor experiencia y con sólida sistematización ha estado en torno a los dos tipos de trasplantes más instrumentados a nivel práctico, teórico y metodológico: el trasplante renal y el cardíaco. En la actualidad nuestro centro posee un programa mucho más amplio que abarca el trasplante de médula ósea, el trasplante hepático y el trasplante de córnea. En particular el cardiocentro tiene la experiencia del único trasplante corazón-pulmón realizado en Cuba con récord de sobrevida (16 años) en América Latina y del implante del primer corazón artificial cubano, temporal, en 1989.

Así mismo, la mayor tradición de abordaje clínico ha estado centrada, y es adecuado que así sea por los rigores del proceso, en el trabajo con los receptores de trasplante y su familia. Sólo en los últimos 10 años es que se ha profundizado en los aspectos éticos, psicológicos y médicos de la donación.

Esquema contextual del paciente con insuficiencia cardiaca terminal

El individuo se moverá a través de procedimientos diagnósticos y terapéuticos cruentos, hacia su rehabilitación, en una lucha contra reloj.

LEYENDA

I. C. T. : Insuficiencia Cardiaca Terminal. D. T. : diagnóstico y tratamiento. R: Rehabilitación. T: Tiempo. 1: Deseo de cambio. 2: Referencias de éxito. 3: Temor al diagnóstico. 4: Temor al tratamiento. 5: Temor a la muerte.

Paradigmas interventivos del psicólogo en el equipo de trasplantología cardiovascular

I. Contribuir a la evaluación y selección de los pacientes posibles candidatos a receptores:

. Estimación de la capacidad intelectual.

. Evaluación de procesos afectivos de demostrado impacto negativo en la aparición y desarrollo de las enfermedades cardiovasculares:

- hostilidad. - Vulnerabilidad al estrés y ansiedad. - depresión.

. Precisar en la historia personal el grado y permanencia de conductas adictivas (alcoholismo y tabaquismo).

. Considerar la funcionalidad de los sistemas de apoyo socio-familiar

. Conocer consentimiento y fortaleza motivacional hacia el TX.

. Constatar historia personal de trastornos afectivos crónicos o psicosis.

* El objetivo de esta evaluación es acopiar información esencial que permita el mejor conocimiento del paciente, con enfoque incluyente. Solo en situaciones de probada falta de competencia, se recomienda la no inclusión en el protocolo o la necesidad de un seguimiento psicocorrector previo.

Máximo respeto a la premisa del derecho del paciente a ser tratado sin discriminaciones

Categorías diagnósticas para la selección de receptores.

En nuestro equipo se ha tomado la determinación de establecer 3 categorías diagnósticas en la selección del receptor:

1. Paciente apto para el trasplante. En esta categoría se incluyen los pacientes que aunque no presentan alteraciones importantes sí necesitan de atención psicológica por el hecho de que, son personas que ya hace tiempo vienen tolerando un cuadro de progresiva enfermedad, en general, ya sin posibilidades y el trasplante aparece como una lucecita de esperanza, sin embargo, no están exentos de preocupación por varias razones:

- La etapa de espera del trasplante es una etapa sumamente difícil. Una vez que el paciente es aceptado la espera es indeterminada, puede ser de días o de meses o no llegar. La dependencia del hospital es muy grande. Algunos pacientes del interior se quedan viviendo en el centro o cerca de él, esperando ser llamado. Todos están en riesgo de muerte súbita. Todos tienen alteraciones transitorias en los momentos de descompensación.

- El deseo de la muerte de un hombre que dona su corazón crea intensos sentimientos de culpa, algunos autores plantean que después del trasplante estos sentimientos se convierten en sentimientos intensamente reparatorios y altruistas (A. Einkelsztein, 1993).

- Se originan actitudes muy competitivas y paranoides (por qué X fue trasplantado antes que Yo que estaba primero en la lista. “A mí no me tienen en cuenta”, me dicen que estoy en la lista para que me quede tranquilo pero me están dejando morir, etc. ). Estas actitudes crean una intensa ansiedad y originan conflictos en la relación médico – paciente. Varias veces hemos sido llamados con urgencia porque un paciente recriminaba agresivamente a su médico porque no se sentía bien tratado, lo que a su vez origina verdaderas actitudes agresivas de parte de médicos y enfermeros, cerrándose así un círculo vicioso. Otros pacientes se defienden con el mecanismo de la negación y el desplazamiento. Este mecanismo, no es compensatorio realmente porque aunque lo defiende la angustia, de saberse grave, es responsable de la falta de adherencia terapéutica.

2. La segunda categoría no apto para el trasplante incluye el retraso mental, las enfermedades psíquicas severas (Psicosis) y el alcoholismo.

3. La categoría pacientes de difícil manejo se ha establecido para aquellos pacientes que, aunque con algunas alteraciones de la personalidad, familias disfuncionales, son susceptibles a la ayuda psicológica y se aceptan para el trasplante. Este grupo de pacientes constituyen un constante dilema ético porque siempre existe la duda de si debía ser trasplantado o no. Así hemos tenido pacientes que se han trasplantado exitosamente pero tarde o temprano hacen transgresiones que aún después de ello existen opiniones contradictorias en el equipo como: “qué bien, duró 8 años”, “sí pero, podía haber durado más si no hubiera…”

II. Preparación psicológica del paciente seleccionado y en lista de espera:

. Individual: trabajo terapéutico sobre la angustia prequirúrgica; adecuación de expectativas pre y post trasplante; intervención cognitiva para la racionalización de mitos y fantasías en torno al órgano trasplantado y fortalecimiento de la adherencia terapéutica.

. Grupal: facilitar el intercambio emocional entre pares y transmisión de información relevante sobre las distintas fases del proceso.

. En los últimos años aumenta dramáticamente la desproporción entre el número de receptores en espera y la cantidad real de donaciones útiles, creciendo así mismo el tiempo de espera y con él la ansiedad, la frustración y por tanto la depresión, por lo que la intervención psicoterapéutica adquiere un valor trascendental en esta fase.

III. Preparación de la familia y de acompañantes:

. Muy importante el rol de las personas claves elegidas por el paciente. Concientización de su función terapéutica en todas las etapas, en lo inmediato y a largo plazo, pero sin generar dependencias excesivas. Garantizar la construcción de canales de comunicación entre familiares y equipo asistencial expeditos y transparentes.

IV. Seguimiento terapéutico al trasplantado en el post-operatorio inmediato, mediato (período de aislamiento) y a largo plazo (asumir en la práctica el aprender a vivir con el trasplante y con los requerimientos médicos –algunos de ellos invasivos- de por vida)

. Rehabilitación para la reincorporación a la vida cotidiana sin transgresiones fatales por sobrevaloración de su estado.

. Evitar, mediante la influencia orientadora, que en el medio familiar y socio-laboral se sobredimensione la condición de “persona excepcional” o “persona especial” respecto al trasplantado para reforzar la autonomía y autoresponsabilidad ante su vida y sus límites; evitando así conductas de sobreprotección potenciadoras de dependencia e inseguridad, creándose en ocasiones una atmósfera casi regresiva donde el paciente trasplantado es manejado virtualmente como un niño.

“…y este corazón que fue tuyo, que ahora es mío, que siento de todos, latirá no sólo por la fuerza de su juventud, latirá sobre todo por el agradecimiento eterno de mi alma. Tanta generosidad me ha hecho renacer, y les aseguro que hoy soy mejor persona que antes…”

Fragmento de carta de un trasplantado en el año 2002.
Hoy tiene 49 años. Se casó por tercera vez hace dos meses…