Ambulancias y psiquiatría: Relato de una relación difícil.

Ambulancias y psiquiatría: Relato de una relación difícil.

Ricardo Teijeiro*; Eva Stegink**; Marieke Touw**; Diana Westerkamp***.

* psiquiatra. Servicio de psiquiatría. TweeSteden ziekenhuis Tilburg Países Bajos

** Enfermera psiquiátrica. APZ Zwolse Poort. Zwolle Países Bajos

*** Enfermera de investigación. APZ Zwolse Poort Zwolle Países Bajos 

PALABRAS CLAVE: Ambulancia, Psiquiatria, Transporte, Urgencias.

(KEYWORDS: Ambulance, Psychiatry, Transport, Emergency. )

Resumen

El uso de ambulancias para el trasporte de enfermos al hospital en situaciones de mas o menos urgencia se ha generalizado. Los pacientes psiquiátricos no son una excepción. Indicaciones para el uso de las ambulancias son en psiquiatría difíciles de definir. Los pacientes consideran que en muchas ocasiones otros medios de transporte, con el apoyo de familias y amigos son mas adecuados.

El personal técnico sanitario de las ambulancias no tiene, en general, un entrenamiento en la asistencia y manejo de pacientes psiquiátricos, lo que complica la calidad del transporte.  

Frente a la propuesta de súper-especialización o “ambulancias psiquiátricas”ofrecemos la alternativa de entrenamiento y mejorad el sistema actual.

Abstract

The use of ambulances for the transport of patients to hospital in situations that are more or less serious has become a general custom. Psychiatric patients form an exception. It is difficult to define the indications for the use of ambulances in psychiatry. Patients believe that in most cases other forms of transport, with the help of friends or family, are more adequate.  

Ambulance nurses are not trained, generally, in giving the proper care to psychiatric patients, which affects the quality of such transport.  

Facing the proposal of super specialisation or ‘psychiatric ambulances, ’ we offer an alternative that consists in training personnel and amending the current system.



Introducion

El desarrollo economico de los ultimos anos relanzo el sistema de transporte sanitario de enfermos bajo del parasol de la asistencia de urgencia. Copiando con mayor o menor exito el modelo frances del SAMUR, han aparecido en Europa distintos sistemas de transporte asistencial agrupados al rededor del 112.  

Los pingues economicos de las empresas detras de estos eventos no han sido raquiticos. Todavia hoy no se ha analizado si los costes reales, pagados con los impuestos, estan en relacion con las teoricas ventajas: asistencia mobil de urgencia en tiempo minimo; traslado medico sanitario adecuado al centro asistencial mas cercano.  

Bajo el propagandistico “mas es mejor”, tan querido por los profesionales de la medicina, empezamos ya a demandar helicopteros medicalizados cuando no sabemos muy bien cual es la utilidad de muchas de las ambulancias medicalizadas infrautilizadas.

Como ejemplo de lo anterior basta considerar la polemica desarrollada en Galicias tras el percance de unos turistas holandes arrastrados por un golpe de mar en la costa corunesa. Despues de resistir en el mar nadando algun tiempo, ante la espectacion del publico abundante, los abundantes medios asistenciales llegaron tarde para una de las victimas y fueron inutiles para el rescate de la otra.  

Incluso en paises con larga tradicion en estos sistemas de asistencia, se reabre regularmente la polemica como reciente mente ha vuelto a suceder en Holanda, sobre el despilfarro que supone, segun la mayoria de los expertos, el mantener la flota de helicopteros para la atencion de traumatizados en la carretera.  

¿Y en la psiquiatria? Esa ya es otra historia
La navegacion por internet, la visita a librerias especializadas y bibliotecas universitarias con las palabras psiquiatria, trasporte asistencial, urgencias psiquiatricas, ambulancias, etc no genera demasiada informacion.

Cuando se obtiene, es lamentable. Para muestra un boton: En uno de los libros mas usados en el estado espanol para la formacion del personal de las ambulancias se pueden leer las siguientes lindezas como la clasificacion de la patologia psiquiatrica en temporal, con perdida del control de emociones e histeria, y cronica: neuroticos en los que “ las emociones predominan sobre la razon” y psicoticos. Pero el sumun es “ Siempre se estara en alerta ante un paciente psiquiatrico por muy tranquilo que parezca (1).  

Para los que creen que el jardin de los vecinos siempre tiene un cesped mas lustroso que el propio, puedo comentarles que las paginas referidas a psiquiatria en el manual nacional para tecnicos en trasporte sanitario holandes se limita a dos paginas. En una se describe en sentido telegrafico las posibles medidas de sedacion de pacientes agitados. En la otra se describen los formularios que deben acompanar a pacientes internados por orden judicial. 30 anos de experiencia. (2)

La práctica

Visto el panorama, para hacernos con una idea mas aproximada de la realidad, analizamos durante cuatro meses todos los internamientos de pacientes admitidos por los servicios de urgencias en el hospital psiquiatrico de Zwolle, que atiende a una poblacion de 200. 000 habitantes en una area urbana/ semi-urbana. Al mismo tiempo realizamos entrevistas con actores significados implicados en el traslados de pacintes psiquiatricos al hospital: enfermeros del servicio de ambulancia, policia, pacientes, medicos del hospital receptor, familias, asociacion de pacientes.

Durante este tiempo se realizaron 98 internamientos urgentes, siendo el 57% voluntarios, y el resto por orden judicial.

La mayoria de los pacientes presentaban cuadros psicoticos, 40, 65%; depresivos, el 20, 33%; trastornos de la personalidad, el 15, 45%

Un tercio llegaban al hospital en ambulancia, un tercio los acompanaba la familia. El 4, 17% eran traidos por la policia, o la policia viajaba en la ambulancia. En todos los casos se trataba de pacientes con cuadros agresivos intensos. El 3, 39% eran acompanados por personal asistencial de los servicios de psiquiatria ambulante. El resto entra en la clasificacion varios, entre los que llama la atencion el bajo porcentaje de los que eran acompanados por amigos, 1, 69%; y el elevado numero de los que arrivaban al servicio en solitario: 9, 23%.

Entre los usuarios de las ambulancias nos encontramos con que el 13% eran internamientos voluntarios y el resto judiciales. El cuadro psiquiatrico que presentaban estos pacientes era en el 81% psicotico. A todos ellos se les aplico la sujecion mecanica durante el transporte en la ambulancia y no se les permitio viajar sentados o recostados como en otros casos. Llegados al hospital el 69% fueron internados, conforme la tradicion holandesa, en habitaciones de aislamiento. A tres pacientes se les administro medicacion i. m. para realizar el traslado. haloperidol en combinacion con Diazepan, conforme el protocolo holandes para ambulancias. El resto fue internado libre de medicacion.

Las preguntas

Las cifras arriba presentadas no manifiesta claramente muchos de los problemas que se esconden detras del trasporte de los pacientes psiquiatricos.

Nosotros no hemos encontrado ninguna explicacion clara y convincente que aclare cuales son las indicaciones par el trasporte por ambulancia. La unica consistencia en los datos es que el internamiento judicial se relacionan con una cierta agudeza en la presentacion del cuadro clinico y en nuestro medio se requiere a las ambulancias con o sin acompanamiento policial. Que dicho trasporte podria haberse realizado en muchos de los csaos en cualquier otro tipo de vehiculo es evidente, ya que durante el traslado no se ofrece ningun tipo de asitencia al enfremo.

Opiniones

Las entrevista mantenidas con responsables policiales de nuestra area de asistencia nos aclaro que estos consideran que el trasporte de pacientes psiquiatricos no se debe realizar por la policia, ya que sustrae afectivos policiales a otras tareas. Si bien consideran que en casos de violencia la intervencion de la policia puede facilitar una resolucion mas facil del problema. La policia si se queja de que muchas veces, victimas de la presion social, intervienen en casos en los que no debian hacerlo ya que no tienen el adecuado entrenamiento para abordar problemas que presentan pacientes psiquiatricos con mayor o menor alteracion “del orden publico”. Que el personal asistencial de las abulancias lo tenga, es hasta ahora una presuncion mas que una realidad.

Otro de los problemas planteados por la policia es que los trasportes de pacientes psiquiatricos no son jamas prioritarios. Eso conlleva a esperas de larga duracion. Lo que ocasiona en muchos casos que el paciente se trasporta a la comiseria de policia como estacion intermedia, agravando la patologia del paciente.

Desde otra esquina, la de los enfermeros o tecnicos de trasporte sanitario, es la opinion generalizada que poco pueden hacer por los pacientes psiquiatricos. La mayoria de ellos jamas han encontrado pacientes psiquiatricos con una condicion somatica que requiera asistencia durante el traslado. (Resulta curioso que el trasporte de pacientes intoxicados con claras muestras de intento de suicidio no sean clasificados como psiquiatricos)

La opinion generalizada entre ellos es que se requiere a las ambulancias por que los pacientes no pueden viajar por si solos, pero en la mayoria de los casos podrian haber realizado enl viaje en otro medio de transporte mas adecuado.

La descentralizacion asistencial ha agudizado el uso y los costes, ya que se utilizan ambulancias para trasladar enfermos de un centro a otro sin claras indicaciones. Eso a pesar de que hay protocolos adecuados sobre como elegir el tipo de transporte que se realiza. La etiqueta psiquiatrica facilitaria la rapida eleccion de las ambulancias medicalizadas. Argumentacion al respecto no se encuentra.

Otro de los problemas que se presenta en nuestro medio, y que se agudiza en los ultimos anos, es el problema de la disminucion de camas. La reforma sanitaria ha originado una disminucion de camas psiquiatricas hospitalarias en todo el pais. Al mismo tiempo se ha producido un incremento de los internamientos agudos que si bien permanecen brevemente en el hospital, giran con mas o menos intensidad en la puerta de urgencias. Al mismo tiempo y como hemos analizada en otro lugar, cada vez hay un aumento mayor de pacientes que utilizan las urgencias como primera linea asistencial. (4) La busqueda de una cama psiquiatrica libre no solo conlleva largas horas de telefoneo, si no que significa queel paciente debe viajar fuera de su area de adherencia. Esto implica que se sustraigan ambulancias a la asistencia sanitaria diaria durante espacios largos de tiempo.

Residentes de los hospitales se quejan de la falta de comunicacion enter el hospital receptor y la ambulancia durante el traslado. En opinion de los medicos se pierden tiempo precioso ya que no se comunica de antemano en que situacion arriva el paciente. (En nuestro medio es corriente que en casos agudos el personal de la ambulancia informe al servicio de urgencias sobre la situacion en que entregaran al paciente, permitiendo al hospital prepararse para una adecuada recepcion). Otra queja generalizada es el bajo indice de utilizacion de psicofarmacos por el personal de enfermeria en situaciones en las que el comportamiento agresivo de los pacientes se desborda.

En contra de lo que podria pensarse la mayoria de los medicos reconoce que los pacientes recogidos por las ambulancias “ en la calle” deben ser internados por presentar casi siempre cuadros clinicos.

Los pacientes son los que no tienen quejas sobre el servicio. La mayoria de los problemas relatados se basan en el internamiento involuntario.

¿Que hacer?

La pregunta esencial se trasforma en existencial y eso es peliagudo. Transformar el sistema en términos de calidad es posible, pero ¿a que coste? 

El sistema ideal e idealizado de la asistencia psiquiátrica ambulatoria con sus propias ambulancias, como ocurre en algunas zonas de Italia, tiene sus partidarios. Sobre su efectividad hay poco que discutir: funcionan. Los costes son elevados, cierto.  

La mayor critica viene de la banda de babor.
Aquellos que con razón se niegan a darle un carácter especial a la asistencia psiquiátrica, fuera de las fronteras de la asistencia sanitaria general. La psiquiatría como especialidad medica debe de estar integrada en el sistema general y no hay razones de peso para independizarla. ¿Pero es así? ¿O mantenemos una posición ideológica que conlleva al deterioro de la calidad asistencial ofrecida a los pacientes psiquiátricos?

Nuestra respuesta, ideológica, basada en años de experiencia en los manicomios asépticos norte-europeos nos llevan a la elección del sistema integrado en la asistencia general.

Desde esta perspectiva hemos elaborado un programa de entrenamiento para el personal de enfermería y técnicos de transporte sanitario, aliados a la organización del 112. La respuesta ha sido positiva. El interés en participar en los cursos demuestra que el ofrecimiento satisface a la demanda. Todavía es pronto para evaluar correctamente los resultados ya que la inversión es a largo plazo. El temario del programa si lo podemos ofrecer

1- Procedimientos generales

1-2 ¿Que es una crisis y cual es el objetivo de la asistencia?
1-3 Diferencias entre psiquiatría ambulatoria y clínica
1-4 Responsabilidades
1-5 La consulta urgente
1-6 Organización del servicio de urgencias
1-7 El maletín de urgencias ( incluye información sobre psicofármacologia)

2- Petición de y preparación de la asistencia

3- Asistencia en: 

3-1 casa particular
3-2 con asistencia/ comisaría policía
3-3 Urgencias hospital
3-4 calle/ lugares públicos

4- Inventarización de problemas

4-5 Técnicas de entrevista
4-6 Técnicas de descalada verbal
4-7 Técnicas de seguridad y protección
4-8 Técnicas de exploración somática en pacientes psiquiátricos
4-8-1 Indicaciones y contraindicaciones
4-9 Diagnósticos de intervención

5- Intervención

5-1 actitud y comportamiento
5-2 Explicaciones
5-3 Manejo del « ambiente local »
5-4 Medicamentos
5-5 Comportamiento agitado y peleas
5-6 Problemas del personal sanitario
5-7 Internamiento
5-8 Internamiento judicial
5-9 Psicofármacologia de urgencias
5-10 Pacientes especiales (Embarazadas, mayores, alcohólicos, retraso mental)

5- Evaluación

6- Agresión y seguridad

7- suicidio y conductas automutilantes

8- Niños

9- Emigrantes

10- Sin techo

11- Tratar con la prensa

12- Tratar con jueces y policía

13- Elaboración de mapa de drogas, listas de teléfonos y direcciones útiles

Hasta ahora hemos entrenado a 25 personas, 12 horas lectivas divididas en 3 tardes. El entrenamiento es en grupo, con presentación de casos y planteamiento de preguntas y respuestas practicas a los problemas. En algunos apartados se emplean el rol playing.  

Si este modelo es la solución al problema no lo sabemos. En cualquier caso hemos mejorado las habilidades asistenciales del personal de las ambulancias locales, con coste cero para el gerente gracias al apoyo, no caritativo, de una firma.  

Bibliografía

1- J. Molto Meana, J Ponces Montes. Manual practico para El técnico en transporte sanitario. P. 137-138. Madrid 2005

2- Stichting LAMP, september 2003, Landelijk Protocol Ambulancezorg versie 6. 0. 0Ámsterdam

3- Eva Stegink, M. Touw. Tussen de regels. Knelpunten in het vervoer van psychiatrische patienten. Acta Int. Emergenpsy. Vol 3 nr 3. Winter 2006

4- R. Teijeiro, Diana Westerkamp, Herman Kok. Cambio en la demanda asistencial de urgencias psiquiátricas. Interpsiquis 2003