Organización de la asistencia psiquiátrica en un hospital general en situación de catástrofe.

Organización de la asistencia psiquiátrica en un hospital General en situación de catástrofe.

J. L Pérez-Iñigo Gancedo; J. L Medina Amor; A. Rodríguez Palanca; R. Losantos Pascual; C. Iglesias; A. Gámez; I. Muñoz; S. Moreno Puerta.

Hospital Central de la Defensa Gomez Ulla. Servicio de psiquiatría

Resumen

En una situación de catástrofe, los afectados son evacuados a un hospital General , significando esto una situación de extremada exigencia para los mecanismos habituales de respuesta de un hospital. Desde un punto de vista psiquiátrico, los requerimientos de actuación son muy diversos e imprevisibles. Junto al tratamiento de las reacciones individuales psicológicas de los afectados, aparece un grupo muy amplio de posibles trastornos que hacen necesaria una asistencia muy organizada. Otros grupos de población como los familiares, los intervinientes y los propios trabajadores del hospital son susceptibles de verse afectados y necesitar tratamiento. La racionalización de la utilización de los recursos en la Salud Mental en el hospital es muy importante. Esta utilización ha de ser muy flexible en tiempo y distribución, así como muy protocolizada. El asesoramiento y manejo de la información es de gran importancia. En este trabajo se analiza una propuesta de organización, distribución y manejo de estas situaciones.

Abstract

In disaster situations, victims are normally treated in General hospital. This is a situation of extreme exigency for normal assitencial mechanism of a hospital. From a psychological/psychiatric point of view, requirements in this situations are really high and diverse. Not only affected individual reactions should be treated, but also a really broad spectrum of reactions and groups should be treated. Organization is really important in these situations. Other groups as, families, disaster workers and hospital workers may require assistance because of being affected. A rational organization of normal Mental health hospital resources is really important. Use of these resources shoul be flexible in time and in it, s distribution. Assistance should be really protocoliced. Managing information is really important. In this paper we propose an organization system of mental health assistance in a disasters situation, and we make an analysis of how it works after late experiences.



Introducción

Una catástrofe se caracteriza, entre otros hechos, por desbordar los recursos habituales de la comunidad. Este hecho condiciona que la afluencia de afectados sea muy superior a las previsiones habituales de la institución. A los afectados directos de la catástrofe, se suman los familiares de los mismos y posiblemente intervinientes en las tareas de rescate, así como otras personas que sin haber tenido contacto directo con la catástrofe, pueden presentar cuadros agudos en relación con factores individuales de psicovulnerabilidad. Las propias características de la situación hace que la incidencia de trastornos psíquicos sea muy elevada. La variedad de los cuadros potencialmente asistibles es muy elevada. Desde reacciones agudas a estrés a cuadros disociativos y descompensaciones de cuadros previos , el polimorfismo de los cuadros es muy elevado. En muchas ocasiones se tratan de reacciones "normales" a una situación "anormal. En cualquier caso, la intervención temprana puede evitar la instauración de cuadros de mayores consecuencias. Por otro lado, la adopción de medidas preventivas es de gran utilidad. En este contexto, la adecuada organización de la asistencia es de vital importancia. En este trabajo, pretendemos exponer las principales directrices de organización en un hospital General.

Objetivos

a) Principal.
- Diseñar un esquema que organice de forma integral y eficaz la asistencia hospitalaria en lo referente a salud mental en caso de catástrofe a partir de los recursos disponibles.

b) Secundarios
- Definir los diferentes grupos sobre los que intervenir.
- Señalar las causas que justificarían la intervención.
- Describir las características de la asistencia.
- Detallar la estructura de los equipos asistenciales.

Resultados

Personal a ser atendido 

En una situación de catástrofe, el personal a atender es de distinta procedencia: 

- Afectados directos.  Pueden presentar cuadros agudos relacionados con la vivencia traumática, como cuadros relacionados con los problemas físicos consecuentes al desastre.

- Familiares de los afectados: Presentan reacciones vivenciales que en muchos casos se relacionan con la ausencia de información. Es posible también encontrar reacciones de duelo abigarradas.  

- Personal interviniente: Entre ellos podemos encontrar no solamente a los intervinientes en el propio lugar de la catástrofe, sino también es posible que debamos atender a personal del propio hospital. Los cuadros mas característicos son trastornos de ansiedad y reacciones agudas al estrés.

- Otros: Grupos de población vulnerables que sin haber tenido relación directa con la catástrofe muestren una especial vulnerabilidad . Un ejemplo de este grupo es el colectivo de pacientes psiquiátricos que pueden presentar descompensaciones situacionales.

Motivos de asistencia en salud mental 

Las causas que pueden motivar la participación del personal de salud mental de un hospital, son muy variadas. Se pueden observar la aparición de cuadros específicos del evento traumatico, como las reacciones agudas de estrés, pasando por cuadros mas inespecíficos como cuadros adaptativos o ansiosos, cuadros psiquiátricos asociados a patologías orgánicas, o descompensaciones situacionales de patologías previas. Así podemos encontrar entre los pacientes atendidos los siguientes cuadros:

- Reacciones agudas de estrés 
- Cuadros de ansiedad 
- Episodios disociativos 
- Estados estuporosos 
- Cuadros psiquiátricos asociados a daño cerebral 
- Cuadros psiquiátricos asociados a trastornos somáticos 
- Reacciones de duelo 
- Cuadros de abuso de sustancias 
- Otras

Personal involucrado en los equipos de asistencia en salud mental 

Uno de los principales problemas que nos encontramos a la hora de planificar la asistencia en salud mental en un hospital general en caso de catástrofe es el de la gestión de personal. Los recursos normales asistenciales no son los suficientes como para atender situaciones como la que es objeto de estudio. La preparación de planes de contingencia para estas situaciones es de vital importancia. Sin embargo, sobre la estructuración o plan diseñado, puede ser necesario hacer variaciones sobre la marcha en función del flujo de necesidades. Eso hace que en determinado momento puede ser necesario hacer uso de personal no especializado, que de alguna manera debería tener un grado de formación. Este aspecto es muy delicado y entronca con uno de los problemas asistenciales en las catástrofes: el uso de los voluntarios. En cualquier caso, el personal básico que se ha de utilizar en los equipos de salud mental en situaciones de catástrofe estará compuesto por :

- Psiquiatras 
- Psicólogos 
- DUE, s y Auxiliares 
- Trabajadores sociales 
- Personal religioso

Principios generales de asistencia 

Una situación en la que la afluencia de casos desborda los recursos, hace necesario que exista una claridad a la hora de intervenir. A ello se une el que las posibilidades de yatrogenia en estas situaciones sea muy elevada. La adecuada gestión de la situación requiere que los principios de la intervención sean los correctos y guíen todas las actuaciones.  

En una situación como la que estamos tratando, la actuación debe estar guiada por los siguientes principios:

- Prioridad de las lesiones orgánicas: Un exceso de intervencionismo en el lugar de atención de los heridos, puede entorpecer gravemente las labores asistenciales. Salvo en los casos específicamente psiquiátricos o en aquellos en que la intervención en salud mental sea prioritaria, nuestra actuación debería pasar a un segundo momento.  

- Inmediatez y proximidad: Principios clásicos de toda intervención en una situación traumática.

- Coordinación y protocolización: El establecimiento de claras lineas de coordinación y comunicación entre los participantes es muy importante. Una clara estructura jerárquica y una línea de decisiones unificada es de vital importancia. Esto permite una adecuada gestión de recursos. Por otro lado, las intervenciones así como la recogida de datos debe estar protocolizada y debe ser necesariamente simple.

- Simplicidad de las intervenciones: Las actuaciones a realizar en el lugar de recepción de victimas debe ser necesariamente simple , dejando intervenciones mas complejas para los momentos posteriores.  

- Racionalización de los recursos: Una adecuada gestión de los recursos es imprescindible. Por otro lado esta gestión ha de ser necesariamente flexible, adecuándose a los momentos y al flujo de afectados y necesidades. Debe ser racional no solo cuantitativamente sino cualitativamente por lo que un continuo análisis de la situación es requerido.

- Adecuada recogida de datos: Fundamental a efectos de tratamientos posteriores y a efectos periciales. Debe ser básica en el momento del ingreso y mas completa en los momentos posteriores.

- Canalización adecuada: Debe ser racional en función de la previsión de necesidades posteriores y con vista a no sobresaturar los sistemas asistenciales.

- Evitar mezcla de familiares y afectados: Permite evitar no solo reacciones de contagio emocional y colectivas y problemas asistenciales, en muchas ocasiones físicas.

- Adecuada gestión de la información: De vital importancia para la valoración de la situación y la gestión de recursos. Por otro lado, como veremos luego, en el caso de familiares y de pacientes incluso, una adecuada gestión de la información es un importante elemento terapéutico.

Distribución del personal de salud mental 

Dentro del plan de emergencias de la Unidad de Salud Mental, se establecerá de forma clara la distribución del personal en los diversos puntos asistenciales. La elección del personal se realizará en función de la labor a realizar teniendo en cuenta la preparación específica para la función.

De forma general, proponemos la siguiente distribución del personal:

A. - Puesto de clasificación

Situado en el lugar de recepción de afectados, su función es detectar aquellos casos que precisen asistencia y determinar su prioridad, tipo y lugar de tratamiento. Debe estar formado por :
- 1 psicólogo 
- 1 psiquiatra 

En caso de necesidad se puede doblar si la afluencia de afectados es muy elevada.

B. - Servicio de Urgencias 

Su función es la de tratar las reacciones psicológicas agudas complicadas en pacientes que estén recibiendo o requieran atención medica somática urgente y esté contraindicado su traslado a otro lugar mas específico para el tratamiento de las reacciones agudas psiquiátricas y psicológicas. El tratamiento ha de ser rápido y en la mayoría de los casos farmacológico a los efectos de no interferir en el resto de la labor asistencial. La necesidad en ocasiones de tener que sar medidas de contención hace necesario la presencia de personal auxiliar. De forma general el personal que debe permanecer en el Servicio de Urgencias debe constar de:
- 1 psiquiatra 
- 1 psicólogo 
- 1 DUE y personal auxiliar 

Se puede doblar en caso de afluencia de afectados elevada

C. - Centro de atención psicológica / psiquiátrica

Los afectados con problemas psiquiátricos o psicológicos agudos y que no precisen atención física o su problema esté ya controlado, deben ser tratados en un lugar distante tanto de Urgencias como de las vías de flujo de pacientes a los efectos de prevenir la retraumatización. Debe ser un lugar tranquilo, con las instalaciones necesarias para poder hacer un aporte de necesidades básicas ( alimento, calor, descanso, tranquilidad…) y que esté asimismo dotado de salas o lugares específicos para realizar intervenciones psicológicas en crisis. A este lugar deben ser trasladados aquellos afectados con reacciones agudas que no precisen de hospitalización ya sea por su intensidad o riesgo de reacciones descontroladas.  

El personal que debe atender este centro se considera que deb estar formado por:

- Psicólogos: Su número dependerá de las necesidades y su función será la contención y elaboración de la situación y su respuesta.  

- 1 Psiquiatra: Realizará la indicación de tratamiento farmacológico en aquellos casos en los que se considere preciso o su evacuación a otros lugares de tratamiento.  

- Personal de enfermería

D. - Centro de atención a familiares

Separado asimismo del lugar de atención de afectados a los efectos de mejor control de las reacciones, deberá estar dotado de medios para asegurar necesidades básicas. Es un lugar en el que es muy importante que el flujo de información sea adecuado y asegurado. A este efecto es recomendable que la información sea lo mas personalizada posible, estableciendo para cada familia una persona referente a la que puedan acudir en búsqueda de información. También es de gran importancia que cada familia nombre un portavoz para simplificar la labor de comunicación. Asimismo es importante que las vías de transito de los familiares sean distintos a los de los afectados y estén debidamente señalizadas.

En este centro se atenderán posibles reacciones emocionales de los familiares. En caso de tener que comunicar noticias malas, es importante tener un lugar individualizado. Por otro lado, y en la medida de lo posible, se buscará crear espacios lo mas individualizados posibles para los grupos familiares, favoreciendo de esta manera los mecanismos normales de elaboración y contención emocional.  

La atención a familiares es de vital importancia y debe cumplir los siguientes requisitos: 

1º. - Áreas de transito diferentes a la de los afectados 
2º. - Separada físicamente de la zona de Urgencias 
3º. - Adecuada señalización de accesos y servicios 
4º. - Se asegurará la fluidez y rapidez de información 
5º. - Material de apoyo personal (comida, bebida, aseo. . . ) 
6º. - Presencia de personal de apoyo psicológico 
7º. - Presencia de trabajadores sociales 
8º. - Posibilidad de acceso a medicación si precisa 

De modo general, el personal requerido será:
- Psicologos 
- DUE 
- Trabajadores sociales 
- Personal auxiliar: Puede ser utilizado personal voluntario que permitan vehiculizar la información y liberar a personal mas técnica.
- Un psiquiatra a requerimiento

Tan pronto el paciente esté fuera del area de urgencias, y la situación clínica lo permita se favorecerá el contacto con el familiar afectado

E. - Planta de hospitalización psiquiátrica

Aquellos afectados que presenten cuadros psiquiátricos graves que precisen de la adopción de medidas de seguridad y en ocasiones contención, así como que presenten cuadros clínicos complejos y severos que hagan indicado su hospitalización, serán internados en el Servicio de psiquiatría y si es posible en un área específica, separada de otros pacientes ingresados.  

El personal deberá estar compuesto por:
- Psiquiatras 
- DUE, s y auxiliares

F. - Plantas de hospitalización general

Su función es la atención de aquellos pacientes ingresados y sus familiares. Se realizará una evaluación psicológica y se pondrá tratamiento y se realizará intervención cuando se considere preciso. La intervención deberá estar protocolizada así como la recogida de datos.

Correrá a cargo de:
- Psiquiatras 
- Psicólogos 
- Trabajadores sociales

G. - Centro de reconocimiento de cadaveres/tanatorio

En aquellos casos en los que fuese necesario establecer las capillas ardientes, se intentará la individualización de las mismas en lo posible. El personal que deberá asistir estará compuesto sobretodo de psicólogos que principalmente actuaran a demanda de los familiares, intentando evitar las injerencias en los procesos de duelo normal. En caso necesario se podrá acudir a la presencia de psiquiatras y médicos de medicina general. Para la función de apoyo material y gestión de necesidades se puede contar con personal auxiliar y trabajadores sociales.

Necesidad de la información

La información y el manejo de la misma se considera generalmente como un factor de vital importancia y que no solo va a tener gran influencia en el curso de la intervención, sino que también va a ser un fuente tanto de prevención como de yatrogenia en función de cómo se realice.

La información deberá ser: 
1º. - Rápida 
2º. - Veraz 
3º. - Fluida 
4º. - Personalizada Los familiares deben tener claro quien es su contacto y sus vias de información 

La información se dará por : 
1º. - Personal auxiliar 
2º. - Personal psicológico 
3º. - Trabajadores sociales

Conclusiones

La gestión de los afectados psicológicos y psiquiátricos en una catástrofe que acuden a un hospital General, requiere un uso racional de los medios humanos, físicos y materiales. Dicha actuación se deberá realizar a distintos niveles, buscando una coordinación de recursos que deberá ser flexible , adaptándose a las necesidades, rápida, respetuosa con la situación de los afectados y los familiares. La gestión coordinada de los recursos en salud mental, con designación clara y flexible de funciones, evitará multitud de dificultades prácticas.  

Designar áreas específicas evitando así el contagio de las reacciones emocionales, se presume de gran importancia. La delimitación de áreas específicas para familiares , en las que se asegure las necesidades básicas y la información adecuada es de gran importancia.  

La designación de un centro de coordinación de la información que asegure un flujo adecuado de la misma puede prevenir muchos de los problemas.

Por todo ello consideramos que se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. La implicaciones asistenciales de las catástrofes exigen la existencia de una adecuada organización hospitalaria en salud mental, jerarquizada y coordinada.

2. Es fundamental una aplicación racional de recursos, flexible, adaptada y eficaz.

3. Es fundamental la delimitación de áreas de tratamiento y una gestión del personal asignado a las mismas

4. La gestión de tiempos , la protocolización y la racionalización de recursos, técnicas y materiales es fundamental.  

5. El personal interventor ha de contar con una adecuada preparación y capacidad de respuesta. El personal voluntario será controlado y asignado a funciones que no requieran de formación.

6. La información es un elemento básico en el manejo de cada situación.

7. La asistencia ha de ser integral en cada caso.

8. Debe evitarse en lo posible situaciones que 
favorezcan el contagio emocional.

9. La intervención ha de estar justificada y nunca ser origen de perjuicio, realizándose en un marco de respeto y apoyo.

10. La base de una intervención adecuada requiere rapidez, simplicidad y apoyo a la reincorporación a la vida habitual.

Bibliografía

La elaboración del presente trabajo, procede de la propuesta elaborada en nuestro Servicio a partir de las experiencias acumuladas en diversas situaciones y partiendo de las propuestas básicas de intervención en Campaña que han derivado en la doctrina asistencial psiquiátrica en situaciones de conflicto y con manejo masivo de bajas. Dicho plan fue evaluado tras las últimas situaciones ocurridas en nuestro país y derivaron en la modificación y perfeccionamiento del plan de asistencia.