Programas de atención comunitaria de enfermos mentales cronicos desistitucionalizados sin cobertura familiar.

Programas de atención comunitaria de enfermos mentales cronicos desistitucionalizados sin cobertura familiar.

Miguel Sánchez Bujaldón.

Unidad de Rehabilitación de Área del complejo Hospitalario de Torrecardenas de Almería.

PALABRAS CLAVE: Enfermo Mental Crónico, Continuidad de cuidados, Soporte asistencial sanitario, Soporte socio-económico, Soporte residencial.

(KEYWORDS: Mental chronic patient, Continuity cares, Assistance support, Social and economic support, Residential support. )

Resumen

Se exponen en esta comunicación las líneas estratégicas que se deben desarrollar en este tipo de programas, tras la experiencia que se realiza desde hace dieciséis años, en la Unidad de Rehabilitación de Área de Almería, con la toma en cargo integral y longitudinal, de una treintena de pacientes, atendiendo al principio de la continuidad de cuidados. El subequipo responsable del programa lo componen un Enfermero Especialista en Salud Mental, cuatro Auxiliares de Enfermería, y la colaboración de la Trabajadora social y el resto del equipo. Se sustenta el programa, en un soporte asistencial sanitario, con la integración de los pacientes en atención primaria, la adherencia al centro de salud mental, y el desarrollo de AVD y HHSS en los domicilios y la comunidad. Un soporte socio- económico, con la participación de agentes sociales colaboradores, recursos comunitarios (hogares del pensionista, clubs sociales), apoyo legal del Instituto Almeriense de Tutela, y subvenciones económicas de organismos públicos. Y por ultimo un soporte residencial, con una red de viviendas protegidas supervisadas, financiadas por la administración.

Abstract

The objectives of this communication is to describe the strategic lines that should be developed in this type of programs, to expose the experience for sixteen years, in the Unit of Rehabilitation of Area in Almeria (Spain), with the taking in integral and longitudinal position, of a thirty of patient, assisting at the beginning of the continuity of cares. The group responsible for the program is composes for a Specialist Nurse in Mental Health, four Assistants of Nurse, and the Social Worker’s collaboration and the rest of the team. The program is sustained, in assistance support, with the integration of the patients in Primary Attention, the adherence to the centre of mental health, and the development of activities daily life and social abilities in the homes and the community. A social support and economic, with the participation of agents social collaborators, community resources, support legal of the city Institute of it Guides, and economic helps of public organisms. And finally, a residential support, with a group of protected supervised housings, financed by the administration.



Introducción

Se puede afirmar que el vigente modelo de atención a la salud mental, emana del Informe de la Comisión Interministerial para la Reforma Psiquiátrica que se hizo público en abril de 1. 985, y que posteriormente sus aportaciones quedaron reflejadas a nivel normativo-legal en la Ley 14/86, General de Sanidad, de 25 de abril.

Fue lo que inspiró las sucesivas reformas que en todo el estado han llevado a cabo las distintas Comunidades Autónomas, aunque con desigual prioridad, inversión y desarrollo. El denominador común de todas ellas, la asunción de un modelo eminentemente comunitario, con el cierre de estructuras institucionales cerradas y la creación de dispositivos extrahospitalarios.  

El nuevo marco asistencial ha derivado por tanto en un cambio en las estrategias de cuidados y su continuidad. Antes emanaban de planes de asistencia a los enfermos mentales crónicos (EMC) y actualmente, de los nuevos modelos de gestión sanitaria, aplicados a procesos, como el trastorno Mental Grave o Severo etc, según la definición que cada programa autonómico de salud mental decide.

Es en este contexto, donde en esta exposición, voy a tratar de centrar, en mi opinión, las líneas estratégicas de la asistencia y cuidado del grupo de crónicos más vulnerable. Lo definiría como enfermo mental crónico en su mayoría procedente de la desistitucionalización, y/o en cualquier caso con nula cobertura o apoyo familiar y social. Pacientes que generalmente escapan al sistema de salud mental, y que en otros muchos casos consumen muchos recursos por sus constantes recaídas, sobre todo de estancias hospitalarias, y que deben ser objeto de atención prioritaria y pormenorizada. Como dice Bachrach “Los sistemas de salud mental deben servir a todos los necesitados, no solamente a quienes llegan a adaptarse a ellos según criterios experimentales determinados”1.

No basta con ofertar centros de rehabilitación para abordar la asistencia a la cronicidad. “La salud mental comunitaria es un sistema de asistencia o por lo menos una modalidad de hacerla; no es un dispositivo”2 (Anthony y Liberman). Es aquí donde la enfermería cobra un papel primordial en el desarrollo de planes de cuidados de asistencia a la cronicidad en el medio comunitario. Bennet3 habla del trabajo con la persona y del trabajo con el entorno; de la interacción persona-entorno, y esta es la piedra angular en la que debe basarse cualquier plan de cuidados de orientación sociocomunitaria.

Es en este contexto donde los programas de atención comunitaria a los enfermos mentales crónicas, se convierten en la piedra angular de la asistencia.

El trabajo en equipo y la toma en cargo longitudinal del paciente, de acuerdo con el principio de la continuidad de cuidados son condiciones indispensables para el éxito posterior de la atención comunitaria a la cronicidad. El quehacer diario durante estos últimos años, teniendo en cuenta estas premisas, así lo ha corroborado.

Programa de apoyo a EMC en viviendas protegidas-supervisadas

La Unidad de rehabilitación de Área (URA) de Salud Mental de Almería, dependiente del hospital Torrecárdenas de Almería (Servicio Andaluz de Salud), inicia su andadura en Enero de 1991 y entre sus líneas estratégicas de actuación, se encuentra potenciar la asistencia comunitaria de los EMC procedentes de la desistitucionalización que no tienen cobertura familiar.  

(El trabajo ha concluido este año 2006 con la delegación del soporte asistencial sanitario a la Fundación Andaluza para la integración social y laboral del enfermo mental, “FAISEM”, creada años después).  

Se diseña un subequipo de la URA que se encarga de la asistencia y cuidado de los pacientes de las viviendas protegidas-supervisadas que se van abriendo con el proceso de desistitucionalización y desmantelamiento del hospital Psiquiátrico.

Hasta ese momento desde la Unidad intrahospitalaria de rehabilitación, solo se ofertaba la resolución de problemas de urgencia importante, que lo prestaba la Trabajadora Social, y algún que otro técnico que salía de manera ocasional al medio comunitario.

El subequipo de apoyo a los EMC de las viviendas, lo forman desde su inicio un Enfermero especialista en salud mental, cuatro Auxiliares de Enfermería y el apoyo puntual de la Trabajadora Social.

A lo largo de estos dieciséis años de experiencia se han atendido a una media de treinta pacientes, en su mayoría procedentes de la desistitucionalización como decíamos al principio, pero a los que después se les fue añadiendo otros, que tenían otras características: Nuevos crónicos “cronificados” en la comunidad, y Jóvenes crónicos con psicopatología activa, que se convierten en pacientes de puerta giratoria4. Todos han tenido siempre, para su inclusión en programa el mismo denominador común: La escasa o nula cobertura de familia natural.

El programa se sustenta, en un soporte asistencial sanitario, con la integración de los pacientes en atención primaria, la adherencia al centro de salud mental, y el desarrollo de AVD y HHSS en los domicilios y la comunidad.

Un soporte socio- económico, con la participación de agentes sociales colaboradores, recursos comunitarios (hogares del pensionista, clubs sociales), apoyo legal del Instituto Almeriense de Tutela, y subvenciones económicas de organismos públicos. Y por ultimo un soporte residencial, con una red de viviendas protegidas supervisadas, financiadas por la administración.

Intervenciones previas y prioritarias al programa

La primera prioridad que nos marcamos, fue la de que todos los pacientes tuvieran en el dispositivo URA su referente. Se trabajó su adherencia terapéutica, no solo al espacio físico sino al potencial humano que conformaba el equipo.  

Se realizó un taller con la participación directa de los pacientes durante cuatro días, desarrollando un planteamiento general de grupo y después grupos de discusión y debate por unidades comunales (pacientes de cada vivienda) con los siguientes objetivos:

· Que tuvieran un marco de referencia claro respecto a todo lo relacionado con su vivienda.

· Motivarlos para el cambio que supondrá el programa de ayuda al autocuidado para la mejora de su calidad de vida.

· Recoger demandas y prioridades de los pacientes para plasmarlas en los objetivos del programa.

Del taller surgieron actuaciones urgentes, que se ponen en marcha de forma inmediata: Resolución de averías, compra y reposición de ropa y enseres personales, y el inicio de supervisión periódica quincenal de pisos y pensiones.

Soporte asistencial Sanitario

1. -La adherencia al centro de salud mental.

En este caso a la URA, de forma diaria con asistencia programada, para la realización de actividades rehabilitadotas, tratamiento farmacológico y psicosocial. Y por otro lado al Equipo de salud mental donde el paciente tiene su terapeuta.  

2. -Integración de cada paciente en atención primaria, con normalización de la asistencia5.

Llevó una programación específica. Se realizaron reuniones previas Entre responsables de Salud Mental y atención Primaria.

Se ve adecuado y así se acuerda que cada vivienda sea considerada como una unidad familiar, y a efectos funcionales tengan los pacientes de cada una de ellas asignado los mismos profesionales del centro de salud de AP.

Se acomete la actualización y puesta al día de la documentación sanitaria de cada paciente.

Se realiza la toma en cargo del caso, con contacto personal entre enfermero de salud mental, y el equipo referente de AP, con realización de informe documental de derivación, aporte de datos somato-psicobiograficos, y presentación posterior de cada paciente a su medico y enfermera.  

También se establecieron mecanismos de coordinación interniveles (Contactos telefónicos y reuniones trimestrales)

3. -Desarrollo de AVD y HHSS en el medio domiciliario y comunitario.

Partimos de la concepción de nuestro trabajo como algo a hacer “con” los pacientes. Actuar de catalizadores de su motivación y fomento de auto responsabilidad.

Actuar en dos frentes: La obtención de unas mínimas condiciones sociosanirarias adecuadas al medio comunitario y el desarrollo de actividades resocializadoras y de la vida diaria donde el rol del paciente pasa a primer plano.

Las áreas fundamentales de intervención desarrolladas a nivel individual y por unidad comunal, son: orden y cuidad de útiles y enseres, limpieza básica de la vivienda, adquisición, uso, manejo y lavado de ropa, autocuidado, higiene y aspecto personal, realización de compras, administración del dinero, manejo de electrodomésticos, aprendizaje de cocina básica, resolución de pequeñas averías domesticas, resolución de urgencias y fomento de relaciones con los vecinos.

La coordinación del subequipo se realiza de 9 a 10 de la mañana y de 14 a 15 horas. El desarrollo de las actividades se produce de 10 a 14 de manera individualizada con cada paciente en el domicilio y la comunidad con arreglo a un cronograma semanal.

Soporte socioeconomico

Se basa en la puesta al día de documentación personal. Renovación de DNI, Recogida de NIF de hacienda, actualización de certificados de fe de vida y coordinación con las entidades bancarias colaboradoras; trabajo este que coordina la Trabajadora Social.

Búsqueda y captación de agentes sociales colaboradores (responsables de pensiones, de restaurantes etc. ).

Integración y uso de los recursos de clubes sociales y hogares del pensionista (Comedor, peluquería, podología etc. ).

Establecimiento de acuerdo o “contrato” de ayuda en la administración mensual de recursos económicos con los pacientes, y en el caso de aquellos incapacitados contar con el apoyo del Instituto Almeriense de Tutela.

Soporte residencial

Mantenimiento de una red de viviendas protegidas supervisadas, financiadas por la administración, con ampliación a nuevas necesidades.

Solicitudes de ayuda a domicilio del ayuntamiento, fundamentalmente para la limpieza general periódica de las viviendas.
Establecimiento e implantación de normas de convivencia acordadas con los pacientes.

Coordinaciones periódicas con los dueños de las viviendas para temas de infraestructura, y con los representantes de las comunidades de vecinos para abordar las situaciones de estigma y convivencia común.

Situacion actual y reflexiones para el debate

En 1986 la Junta de Andalucía crea la Fundación Andaluza para la integración social y laboral del enfermo mental, “FAISEM”. Un ente que ha venido a paliar carencias burocrático-administrativas, a la hora de manejar dinero publico de manera mas operativa (subvenciones, contratos de alquileres etc. ), asunción de la red de viviendas, creación de “casas hogar”, con los que desde su creación hemos ido trabajando y delegando competencias, de los soportes que hemos mencionado.  

Han ido también asumiendo las tareas asistenciales y de cuidados, habiéndose producido el traspaso total con la asunción en 2006, de la relación con atención Primaria y la Especializada Somática para resolución de los problemas sanitarios de los pacientes.  

Actualmente la Unidad de Rehabilitación se ha quedado exclusivamente con el nivel especializado de la asistencia de salud mental, sin saber donde está exactamente la línea divisoria entre competencias sanitarias y lo sociocomunitario.

En el terreno meramente asistencial creo que se puede estar produciendo un retroceso. Se ha ganado en accesibilidad disponibilidad en la asistencia, que ahora cubre las veinticuatro horas del día, pero se ha perdido en competencia profesional y por tanto en la calidad de los cuidados que los pacientes reciben.

La mayor parte de la asistencia la prestan “Monitores sociales” en los pisos supervisados, y en pequeñas residencias de entre diez y catorce pacientes denominadas “Casas hogar”, y que presentan, en mi opinión, dos déficit fundamentales: La rotación de personal, por la precariedad laboral y estrategias de contratación actuales, mas favorables a nivel económico, y el mas significativo, como que la mayoría del personal contratado no sean “profesionales del cuidado”.

Surge la pregunta si actualmente por criterios del modelo gestor imperante no estamos asistiendo a la “desprofesionalización paulatina de los cuidados”. Distintos autores han disertado sobre esto ultimo y apuntan en esa dirección. Algunas de las opiniones expuestas en distintos foros son las siguientes:

“Importa saber (……. . ) y qué pasa con la continuidad de cuidados, con la toma a cargo y la continuidad de cuidados. Por otra parte el cierre del hospital psiquiátrico puede ser una ficción, quedar camuflado bajo otras denominaciones más aceptadas socialmente: como "albergue social o comunitario" (¿casa hogar?), etc. , (………. ), y para colmo, sin un control cualificado de personal especializado”6.

“………el hecho de que se nos esté expropiando el discurso de la continuidad de cuidados antes de que lo hayamos podido hacer efectivo nosotros mismos. Es paradójico que nos hablen de continuidad de cuidados quienes no son profesionales del cuidado. (……. . ) Es preocupante que nos descabalguen del relevante protagonismo que debiéramos ejercer en los Servicios de Salud Mental (…. ) por criterios economicistas, ya que parece ser más barata una nómina de “monitor social” que una nómina de enfermero. (……. ) nos preocupa enormemente la presencia de los llamados “monitores sociales” en los recursos socio-sanitarios, que vienen a sustituir a enfermeras y enfermeros, para prestar cuidados dependientes. Y me pregunto, a veces, si con ello no se estará incurriendo en intrusismo profesional. El tiempo, como en tantas cosas, nos lo dirá. Preferiría equivocarme, de veras”7.

Así mismo en los primeros días de Enero, la agencia EFE se hacia eco de una carta de la presidenta de la asociación “defensor del paciente”, dirigida a la Sra. Ministra de Sanidad, donde se redunda en el tema: 

“La presidenta de la Asociación 'El Defensor del Paciente', Carmen Flores, ha remitido una carta a la ministra de Sanidad, Elena Salgado, en la que se queja de la falta de centros y de personal especializado en enfermos psiquiátricos y le pide más inspecciones sorpresa de los centros que tratan a estos pacientes.

En la carta, facilitada a Efe por esta Asociación, Carmen Flores advierte de que la falta de personal y atención especializada hace que los pacientes estén mal tratados e incluso sean medicados por personal que no puede ni debe hacerlo con un riesgo evidente para el paciente y para quienes son 'obligados' a realizar funciones que solo una enfermera titulada o medico puede llevar a cabo”8.

Realizado este planteamiento, podría ser un punto de partida y de caldeamiento para poder debatir y compartir experiencias similares, entre los profesionales interesados.

Bibliografía

1. Bachrach LL. Evaluación de resultados en los sistemas de apoyo comunitario: Sus consecuencias, apoyo y limitaciones. Schizophrenia Bullectin. Vol 8, nº 1. 1982.

2. Anthony W y Liberman JRP. La práctica de la rehabilitación psiquiatrita: Base histórica, conceptual y de investigación. Schirophrenia Bullectin. Vol 12, nº 4. 1986.

3. Bennet D y Watts F. Introducción al concepto de rehabilitación. Del libro theory and practice of psichiatric rehabilitation. John Wiley and sons, ltd. 1983.

4. José Guimón. Intervenciones en psiquiatría comunitaria. Ginebra, Madrid, New York: Core academic; 2001.

5. Sánchez Bujaldón M, Martínez Carrera E y Pintado calvo A. Normalización de la asistencia de enfermos mentales crónicos desistitucionalizados en atención Primaria. Boletín informativo de salud mental nº 5. Junio 1993. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

6. Manuel Desviat. Hacia donde la reforma. I congreso de psiquiatría virtual. Disponible en URL: www. psiquiatria. com/congreso_old/mesas/mesa48/mesa48. htm

7. Pacheco Borella G. La Enfermería en salud mental: Proyectos de futuro. Conferencia de Clausura de las II Jornadas Provinciales de Enfermería de Salud Mental. Jaén, 25 de mayo de 2001. Disponible en URL:
www. anesm. net/anesm/contents/ponencias. php

8. Asociación “El defensor del paciente”. URL:
www. negligenciasmedicas. com/peticion182. htm