¿Es que estoy loca?: a propósito del papel de las hormonas en el diagnóstico diferencial en un caso complejo.

"¿ES QUE ESTOY LOCA?: A PROPÓSITO DEL PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN UN CASO complejo. "
José López Gil, Esther Mancha Heredero, Reyes Vásquez Estévez, Yanira D'Hiver Cantalejo.
lopezgiljose@gmail. com

INTRODUCCIÓN
Las diferencias entre la patología mental entre sexos es conocida desde hace décadas. Aunque
la patología más estudiada ha sido el trastorno bipolar, la psicosis también se ha visto asociada
a alteraciones endocrinas fisiológicas del ciclo menstrual. Ya en 1911 Runge, un nosologista de
Kiel (Alemania) describió un cuadro psicótico periódico de características polimorfas que
ocurría en relación con la primera mitad del embarazo o en relación con el sangrado menstrual.
Sin embargo estos casos son poco frecuentes. En una serie de 321 psicosis postparto,
Brockington describió únicamente 6 psicosis postparto que se ciñesen al cuadro clásico.
Por el contrario, la relación de los cambios hormonales del ciclo menstrual con el trastorno
bipolar ha sido más estudiados. Los estrógenos parecen funcionar como agonistas del sistema
dopaminérgico. También aumenta los niveles de noradrenalina, actúa como un agonista
colinérgico, y puede que aumente la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos D2. De
hecho, en las mujeres predispuestas al trastorno bipolar postparto hay un incremento de la
sensibilidad de los receptores dopaminérgicos en la fase lútea.
A favor de este marco teórico se ha observado que las mujeres con trastorno bipolar
experimentan una alta frecuencia de episodios depresivos durante los años próximos a la
menopausia, y la frecuencia parece mayor que durante los años de fertilidad. Por otra parte,
los niveles séricos bajos de progesterona y dihidroepiandrosterona se asociaron con más
ideación paranoide durante episodios de manía o hipomanía en hombres, pero no en mujeres.
Las alteraciones anímicas parecen relacionarse más, aunque con una diferencia muy pequeña,
con la fase lútea. No queda claro si hay diferencia entre los ciclos ovulatorios y anovulatorios.

CASO COMPLEJO
En esta comunicación se expone el caso de una paciente de 17 años que ingresa de forma
urgente por riesgo autolítico.
Como antecedentes familiares es posible que un familiar en primer grado esté aquejado de un
trastorno afectivo no especificado.

Como antecedentes personales la paciente presentó un desarrollo normal, pero a los 11 años
comienza a presentar problemas de ánimo depresivo que desembocan en el fracaso académico
unos años después.
A los 14 años las conductas se tornan más conflictivas. Comienza a presentar un patrón de
relación inhibido, sobre todo con pares. Más relacionada con hombres, aunque tratando de
mantener relaciones desde la distancia. Sí que se observan cambios anímicos con la
menstruación, con un componente más depresivo. Sin embargo, antes del ingreso presentó
síntomas hipomaníacos, por lo que dos semanas antes del ingreso se suspende fluoxetina 20
mg, pero se reintroduce una semana más tarde por bajo ánimo.
La paciente ingresa tras acudir a Urgencias por ideación autolítica activa, más activa en los dos
meses previos. Piensa en la defenestración, pero previamente ya había presentado una
sobreingesta medicamentosa voluntaria.

La paciente permaneció ingresada durante tres semanas. Al inicio del ingreso presentó
sintomatología depresiva, con ánimo bajo, anhedonia, desesperanza e ideación autolítica, de
larga data y de carácter adaptativo.
La paciente inicia el ciclo menstrual dos después del ingreso. Al tercer día presentó un cambio
clínico significativo, con ánimo expansivo, niega malestar o ideación autolíticas, con risas poco
motivadas. Al cuarto día presentó nuevamente un empeoramiento del ánimo, y se ha arañado
con un vaso. Se muestra muy suspicaz, sensación de malestar y soledad sin causa concreta.
Define a sus padres como hipócritas. Describe una sensación de "cabeza vacía", que no puede
pensar ni recordar las cosas bien y que esto interfiere con las cosas que puede hacer.
Al revisar la historia, la paciente parece haber presentado clínica del espectro psicótico desde
2017, con sonorización del pensamiento y alucinaciones auditivas elementales, así como
ideación de perjuicio poco estructurada.
Se inicia aripiprazol 10 miligramos, que se tiene que suspender una semana después por
presentar inquietud compatible con acatisia, pese a presentar una buena evolución. Se cambia
el aripiprazol por olanzapina 5 mg, con buena tolerancia y tras explicarle los efectos
secundarios. No ha vuelto a presentar fenómenos alucinatorios a lo largo del ingreso.
Antes de la suspensión, concretamente en el día 13 del ingreso la paciente comenzó a
encontrarse bien nuevamente, con hipertimia que considera diferente de lo normal.
Dada la clínica y los antecedentes de la paciente se le diagnostica de F23. 8 "Otros trastornos
psicóticos agudos transitorios". Aunque se planteó un cuadro afectivo como diagnóstico más
probable (también por presentar antecedentes familiares), el predominio de alteraciones
formales del pensamiento y la evolución hizo al equipo cuestionarse este diagnóstico. Por otra
parte los fenómenos que ha presentado (ideación paranoide, ideas de muerte) parecen más
derivados de los fenómenos propios de la psicosis que al revés.

Se descartó que padeciese un cuadro obsesivo o ansioso primario. Las rumiaciones trataban
acerca de la incapacidad para pensar y la sensación de desconfianza hacia su entorno familiar,
y remitieron una vez estas desaparecieron.
También se consideró la posibilidad de que se tratara de un trastorno de personalidad, pero se
decidió postergar este diagnóstico por haber causas diferentes que podían explicar la clínica, a
la espera de la evolución.
Dada la buena evolución se la deriva a hospital de día, con seguimiento adicional en programa
de primeros episodios psicóticos.
Sin embargo, al proseguir la evolución la clínica observada durante el ingreso no se vuelve a
repetir, predominando los rasgos caracteriales sobre la clínica psicótica. La toma del
tratamiento ha sido correcta, y el aprovechamiento del recurso ha sido adecuado. Se decide
cambiar el diagnóstico, haciéndose hincapié en un posible trastorno del eje II.
Se decide que continúe en consultas para controlar la evolución del cuadro, y se le mantiene
por el momento el tratamiento antipsicótico, que ha tolerado bien. Queda pendiente el valorar
su estado una vez se retire dicho tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
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