Cuidados de enfermería en el domicilio familiar.

Cuidados de Enfermería en el domicilio familiar.

Sandra Martínez; Tatiana Diaz.

Enfermeras Especilistas en Salud Mental
Equipo de atención Domiciliaria
Servicios Asistenciales Dr. Emili Mira i Lopez. Diputación de Barcelona.

PALABRAS CLAVE: Domicilio familiar, Calidad de vida, Enfermero referente, Plan de atención.

[13/2/2004]


Resumen

El Programa de atención Domiciliaria surge de la necesidad de ofrecer una atención adecuada a un grupo de personas afectas de Trastornos Mentales Severos (TMS) y a sus familias, dado que la actual red asistencial no logra dar una respuesta a las necesidades que plantean. Se trata de ofrecer la ayuda necesaria para mantenerlo en la comunidad, con criterios de calidad de vida.

El usuario es el centro de la atención y la relación usuario-referente ha de convertirse en el elemento terapéutico básico.

La asistencia se realiza en el lugar donde se encuentra el usuario (domicilio familiar, calle, servicios. ).

Para ello, se establece un Plan de atención, consensuado entre los referentes asistenciales, la familia y el usuario y se determina un responsable del caso o Enfermera Referente. Dentro de este Plan de atención se concretan unos objetivos y se llevan a cabo una serie de actividades para su consecución.

Introducción

El Programa de atención Domiciliaria surge de la necesidad de ofrecer una atención adecuada a un grupo de personas afectas de Trastornos Mentales Severos (TMS) y a sus familias, dado que la actual red asistencial no logra dar una respuesta a las necesidades que plantean.

Así pues, dicho programa intenta, a través del establecimiento de un responsable del caso o Enfermera Referente de cada usuario, la realización de un Plan de atención consensuado entre los referentes asistenciales, la familia y el usuario, intentando dar respuesta a las necesidades de la persona atendida, con el fin de lograr un mayor nivel de salud, autonomía y calidad de vida.

Dentro del propio programa (P. S. I. ) queda establecida la población beneficiaria, que es aquella que presenta mayores necesidades, por la desestructuración y deterioro personal. Son los que fracasan en los procesos asistenciales habituales, protagonizando abandonos del tratamiento, numerosos reingresos hospitalarios y visitas a urgencias. Generando así alta dependencia de los servicios hospitalarios. Se incluye también, aquellos que, aún teniendo un bajo consumo de demanda hospitalaria tienen una problemática importante en el domicilio familiar y entorno social y un escaso vínculo en la red asistencial comunitaria.

Los tres pilares básicos que definen la actividad del programa se configuran de la siguiente manera:

1. El usuario es el centro de atención, por tanto se deberían adaptar los servicios disponibles a la problemática que presenta e intentar la rehabilitación psicosocial.

2. La relación usuario-referente ha de convertirse en el elemento terapéutico básico, a través del cual se facilite la recuperación y se le involucre en su proceso tratamiento.

3. La asistencia se traslada al lugar donde se encuentra el usuario (domicilio familiar, calle, servicios. . . ).

Dentro del programa, cada usuario que es atendido por éste servicio dispone de un dossier con el que trabaja el personal asistencial encargado del P. S. I. (Plan de Seguimiento Individualizado), así como de todos aquellos profesionales que intervengan en el proceso, el dossier esta formado por los siguientes documentos:

1. Hoja de datos básicos informatizada. 2. Valoración de Enfermería. (Para ello se utiliza el modelo del Centro basado en los patrones de necesidades de Virginia Henderson y en Peplau). 3. Hoja de Curso y seguimiento. 4. proceso de atención de Enfermería. 5. Hoja de Valoración interdisciplinar.

En el diseño del Plan de atención, se recoge toda la información proporcionada tanto por el psiquiatra de Referencia como por otros profesionales de la red asistencial que trabajen y conozcan el caso.

Se planifican los objetivos iniciales y las primeras actividades a llevar a cabo. Posteriormente, y una vez establecido el vínculo con la persona y la familia, se realiza el Plan de atención, con objetivos a corto medio y largo plazo.

El trabajo con la familia, también se incluye dentro de este Plan a diferencia de otro tipo de servicios, donde solo se atiende a la persona enferma.

El Plan de atención se revisa cada tres meses y tantas veces como sea necesario, de acuerdo con la situación del momento.

Objetivos

- Aumentar la adherencia al tratamiento y la conciencia de enfermedad
- Mejorar la vinculación y seguimiento por sus referentes primarios, CSM
- Aumentar la capacidad funcional ( > la capacidad de funcionamiento a pesar de la sintomatología)
- Disminuir la dependencia de los servicios de hospitalización y el número de ingresos
- Mejorar su calidad de vida y disminuir su aislamiento social

Estos objetivos se adaptan a cada usuario y familia, de acuerdo con las necesidades emergentes del momento.

Funciones y actividades del referente de enfermería, en la atención y seguimiento de los TMS (Trastornos mentales severos) en la comunidad

FUNCIONES:

1. atención directa. Proporcionar al usuario afecto de TMS y a su familia, una atención global continuada e individualizada, mediante el establecimiento de un vínculo con la Enfermera Referente del programa.

Se establece una relación personal de escucha con el usuario y su familia, a través de la cual se recogen sus demandas y necesidades, se confrontan ideas y se elabora un Plan de atención. Se interviene haciendo lo que sea preciso para mejorar la situación del usuario. Esto incluye el acompañarlo a servicios y equipamientos, realizando trámites o tareas conjuntamente con el usuario cuando sea necesario. Se facilita el acceso a los servicios, se persigue el cumplimiento de los compromisos y se convierte la relación en un pilar de aprendizaje y tratamiento que mejora el seguimiento de su evolución clínica, sus capacidades de autocuidado y su situación relacional con el medio socio-familiar.

El contacto con la familia permite proporcionar soporte y ayuda a la vez de entender mejor la situación.

2. Coordinación. A través de los contactos con los diferentes profesionales que intervienen en el caso (red de salud mental, red de servicios sociales. . . ) se coordina y consensua el proceso a seguir desde los diferentes espacios. Se transmite información a los profesionales que la pueden necesitar (condiciones físicas e higiénicas del domicilio, miembros de la comunidad referentes para el usuario…).

Responsabilizarse de la consecución y seguimiento de un Plan de atención interdisciplinar realizado de manera consensuada por los referentes asistenciales de cada usuario y que cubra las necesidades del usuario a lo largo de su vida (proyecto de vida), generando una expectativa realista y congruente con sus preferencias, con sus posibilidades y los recursos disponibles.

También se intenta aumentar la calidad de colaboración entre los profesionales mediante reuniones de circuito, reuniones ad-hoc y contactos telefónicos.

3. Representación. Se defienden los intereses y/o preferencias del usuario y se vela por sus derechos tanto legales como los que tienen como usuarios.

Se ejerce la función de promotor del acceso y la aceptación del usuario a los diferentes servicios disponibles de la comunidad, según necesidades de cada momento (centro de día, club psicosocial, . . ).

Se asegura la atención necesaria para mantenerlo en la comunidad con criterios de calidad de vida.

4. Agente de cambios. Se idean y se proponen estrategias para “movilizar” al usuario, fomentando sus propias iniciativas (programar con el usuario encuentros en espacios comunitarios diferentes al domicilio, como la cafetería o la plaza; conseguir que el usuario telefonee a su Enfermero Referente en momentos de crisis). También se gestiona personalmente el ingreso en situaciones críticas.

Se pretende concretar en acciones, los objetivos personales y los compromisos adquiridos (usuario, familia).

5. Velar por la calidad de los servicios recibidos, de acuerdo con estándares previamente definidos.

ACTIVIDADES:

1. Conseguir el reconocimiento por parte del usuario y su familia, de la existencia de un vínculo de ayuda, disponibilidad y acompañamiento en su Enfermera Referente; para que, a través de este vínculo, sea él mismo quién construya su proyecto de vida.

2. Ayudar al usuario a identificar sus necesidades y muy especialmente las de vinculación con sus terapeutas, las de autocuidado y automedicación; proporcionando la información y aprendizaje necesario para que el usuario vaya adquiriendo responsabilidad.

3. Identificar y reconocer el hábitat del usuario y su entorno psicosocial mediante las visitas necesarias, facilitando el aprendizaje de los hábitos de la vida cotidiana (higiene, vestido, alimentación, etc. ) que garanticen la armonía necesaria dentro del marco de la convivencia familiar.

4. Asegurar la detección precoz de posibles reagudizaciones y situaciones de crisis para poder intervenir; mediante la reserva diaria de un espacio libre, para atenciones imprevistas, pudiendo ser usado para atender al usuario/familia en consulta o en su domicilio familiar.

5. Proporcionar espacios de reflexión al usuario y su familia para favorecer la adecuada utilización de los recursos personales de los mismos, ayudando a conseguir un nivel de funcionamiento saludable de acuerdo con sus preferencias, las circunstancias del momento y las posibilidades futuras.

6. Promover el aprendizaje de habilidades personales y sociales del usuario, que favorezcan el fortalecimiento de su autoestima y mejoren su autonomía y nivel de socialización.

7. Ofrecer información y comprensión de la patología, de las dificultades y las posibilidades, tanto al usuario como a la familia, favoreciendo el entendimiento y el manejo de la emoción expresada en el marco de la convivencia.

8. Favorecer la vinculación de la familia a asociaciones de familiares de usuarios afectos de trastornos mentales.

9. Ante los usuarios y/o familias crónicamente desorganizados y con graves problemas de desestructuración de las relaciones y la dinámica familiar, pactar de manera consensuada y clara los esquemas mínimos de funcionamiento y contención, ayudando a la estructuración de las diferentes responsabilidades en los quehaceres cotidianos del domicilio familiar.

10. Ofrecer posibilidades que ayuden a la estructuración de su tiempo libre (club psicosocial, talleres protegidos, hogares de ancianos, actividades del barrio, asociaciones, etc. ), de acuerdo con su equipo asistencial de referencia.

11. Favorecer la existencia del consenso permanente entre usuario, familia y equipo interdisciplinar de referencia.

Bibliografía

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