Interconsulta y psicogeriatría.

Interconsulta y psicogeriatría.

Javier Olivera*, Silvia Lou**, Miguel Ruiz-Flores*, Daniel Pérez**, Lorena Castillo**, Marta Jiménez**, Carmelo Pelegrín**.

* Unidad de Salud Mental “Pirineos”. HUESCA

** hospital “San Jorge”. HUESCA

PALABRAS CLAVE: Ancianos, Hospitalización, Trastornos Mentales, psiquiatría de Enlace.

Resumen

Objetivos: Determinar la prevalencia de interconsultas psiquiátricas en los hospitales generales referidas a las personas mayores de 65 años. Describir los motivos de interconsulta psicogeriátrica que suponen mayor demanda. Detectar factores predictivos de mortalidad en pacientes geriátricos hospitalizados que requieren interconsulta psiquiátrica.

Métodos: Estudio de las interconsultas psiquiátricas en mayores de 65 años en un hospital general durante un periodo de 3 años (2001 – 2004). Recogida de datos sociodemográficos, gravedad física (índice acumulativo de enfermedad), situación funcional (índice de Katz), deterioro cognoscitivo (MEC), servicio demandante, motivo de consulta, diagnóstico psiquiátrico CIE – 10 y tratamiento psicofarmacológico aplicado. análisis de los datos obtenidos y relacionando pacientes supervivientes y fallecidos durante el ingreso (análisis bivariante: chi-cuadrado, correlación de Pearson y comparación de medias).

Resultados: Fueron revisadas 192 interconsultas psiquiátricas. 106 (55, 2%) correspondieron a pacientes mayores de 65 años. Los servicios que solicitaron más interconsultas psiquiátricas fueron: medicina interna (38%), traumatología (19%), cardiología (7%), digestivo (7%), neumología (6%), cirugía (6%), neurología (4%). Los motivos “literales” de consulta más frecuentes fueron: síntomas depresivos (32%), revisión tratamiento psicofarmacológico (13%), desorientación (12%), agitación (8%), ansiedad (7%), valoración psíquica (8%). Los diagnósticos psiquiátricos fueron: depresión (38%), delirium (19%), reacciones de estrés y adopción (15%), ansiedad (11%), demencia (3%). El sexo masculino, la gravedad física, la desorientación y el deterioro cognoscitivo se relacionan significativamente con la mortalidad.

Conclusiones: Las interconsultas psicogeriátricas (mayores de 65 años) suponen más de la mitad de las consultas psiquiátricas en los hospitales generales. Los diagnósticos más prevalentes son la depresión, el delirium y la demencia. La desorientación y el deterioro cognoscitivo son predoctores de mortalidad en los pacientes geriátricos hospitalizados.

Introducción

Comorbilidad psíquica en pacientes geriátricos y Psicogeriatría de Enlace

La psiquiatría de interconsulta o psiquiatría de enlace es la que concierne al diagnóstico, tratamiento, estudio y prevención de los trastornos psiquiátricos en aquellos pacientes que no son precisamente pacientes psiquiátricos, sino que son atendidos por otras causas médicas, especialmente en los hospitales generales.  

La comorbilidad psíquica en pacientes geriátricos médicos y quirúrgicos alcanza a casi la mitad de los mismos (tabla 1); entre el 40 y el 50% según diferentes estudios (1, 2, 3, 4). Si nos referimos a “malestar emocional” esta prevalencia aumenta hasta el 65% de los pacientes geriátricos hospitalizados en plantas médicas (5). En estudios de prevalencia-día de morbilidad psiquiátrica en ancianos ingresados en un hospital general se diagnosticó: depresión en el 21% de ellos y trastorno mental orgánico en el 18% de los mismos (delirium el 10%, demencia el 6% y ambos un 2%) (6).  

Esta comorbilidad psíquica en los pacientes geriátricos hospitalizados ha demostrado su asociación con una mayor complejidad asistencial; incluyendo estancias más prolongadas (7, 8), aumento de la mortalidad (9, 10), de las complicaciones durante el ingreso (3, 4) y, en definitiva del aumento del uso y el coste de los recursos sanitarios (11).

Tabla 1: comorbilidad psíquica en pacientes geriátricos hospitalizados


MEC: Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo y cols. , GHQ: cuestionario de Salud de Goldberg, MMSE: Mini Mental State Exam, HAM-D: Hamilton Depression Scale, MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, CIS: Clinical Interview Schedule, SDS: Self depresión Scale de Zung, SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, RDC: Research Diagnostic Criteria, GDS: Geriatric Depression Scale, GMS-AGECAT: Geriatric Mental State y batería AGECAT, DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, SCID: Structured Clinical Interview for DSM-III-R.

Por otro lado la existencia de servicios específicos de psicogeriatría de enlace han demostrado su eficacia y eficiencia, no sólo disminuyendo los costes de atención y reduciendo la duración de la estancia hospitalaria (12, 13); sino también facilitando la relación con nuestros colegas no psiquiatras (14) y mejorando la atención y derivaciones psicogeriátricas por parte de los servicios médico-quirúrgicos (15)

Pacientes y método

Hemos revisado la interconsultas psiquiátricas atendidas durante los 3 últimos años en el hospital “San Jorge” de Huesca.  

Se han recogido los datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, domicilio y convivencia)

Valoración de la gravedad física (Índice Acumulativo de enfermedad de , 16), de la situación funcional a través de la versión española del índice de Katz (17), servicio que solicita interconsulta, motivo de consulta, diagnóstico psiquiátrico CIE-10 y tratamiento psicofarmacológico aplicado.

Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos obtenidos y se han establecido relaciones entre los pacientes que fueron dados de alta y aquéllos que fallecieron durante la hospitalización (análisis bivariante a través de chi-cuadrado, coeficiente de correlación de Pearson y comparación de medias).

Resultados

Fueron revisadas 192 interconsultas al servicio de psiquiatría del hospital general. De ellas 106 (55, 2%) correspondieron a pacientes mayores de 65 años. El 61, 73% eran mujeres y un 38, 27% hombres, con una edad media de 74, 8 años y un rango entre 65 y 92 años. El 52, 8% estaban casados, 11, 3% solteros o separados y 35, 9% viudos. El 36, 4% vivía con su pareja antes del ingreso, un 20, 7% residían solos, un 6% vivía en una residencia y el resto con hijos u otros familiares.  

Las solicitudes de interconsulta más prevalentes se realizaron desde medicina interna (37, 7%), traumatología (18, 8%), cardiología (7, 5%), digestivo (7, 5%), neumología (5, 6%), cirugía general (5, 6%) y neurología (3, 7%) (figura 1)

 
Figura 1: Servicios que solicitan interconsulta psiquiátrica


Los motivos de consulta, recogidos “literalmente”, fueron: síntomas depresivos 31, 8%; revisión de tratamiento psicofarmacológico 13%; desorientación 12, 3%; agitación 8, 4%, ansiedad 7, 5%; valoración psíquica 8, 6%. (figura 2)

 
Figura 2: Motivos por los que se solicita interconsulta psiquiátrica


Los diagnósticos emitidos, en función de la CIE-10, consistieron en: depresión 38, 3%; delirium 18, 8%, reacciones a estrés y de adaptación 15%, ansiedad 11, 3%, 3% demencia (figura 3)

 
Figura 3: diagnóstico psiquiátricos más prevalentes (CIE-10)


El tratamiento psicofarmacológico más recomendado en los pacientes que sobrevivieron fueron los antidepresivos, mientras que en los que fallecieron los fármacos más empleados fueron los neurolépticos (figura 4)

 
Figura 4: tratamiento psicofarmacológico recomendado

En los pacientes que fallecieron los diagnósticos más frecuentes fueron: depresión 21, 3%, delirium 18, 5% y demencia 14, 8%.  

El sexo masculino, la gravedad física, el diagnóstico de demencia y el motivo de consulta por desorientación demostraron tener una relación estadísticamente significativa con la mortalidad intrahospitalaria (p<0. 05).

Discusión

Hemos comprobado que, en la actualidad, más de la mitad de las interconsultas psiquiátricas solicitadas en un hospital general se realizan en pacientes geriátricos (>65 años). Estas cifras son superiores a publicaciones clásicas sobre el tema realizadas en los años 80, dónde se reconocía prevalencias de interconsulta psicogeriátrica alrededor del 30% del total (18); y son, sin embargo, muy similares a estudios recientes realizados en nuestro medio con prevalencias entre el 40 y el 50% (14, 19). La magnitud de este tema tendría pues su relevancia, de entrada, en la demanda de interconsulta psiquiátrica para pacientes mayores de 65 años en los hospitales generales.

Nuestros diagnósticos más prevalentes, como en la mayoría de estudios a los que nos hemos referido, han sido los trastornos depresivos, el delirium y la demencia. Debemos destacar que respecto a nuestros estudios previos (3, 4) el diagnóstico de demencia es más prevalente en las unidades de geriatría dónde casi la cuarta parte de los pacientes que ingresan por cualquier causa médica presentan un síndrome demencial. Podemos pensar que las complicaciones que acontecen en los pacientes con demencia desencadenan frecuentemente el ingreso en las unidades de geriatría. También hemos comprobado que el tipo de pacientes que son atendidos en las unidades de geriatría y en los hospitales geriátricos (con mayor deterioro cognoscitivo y mayor dependencia funcional) presentan un perfil clínico diferente a los pacientes geriátricos que ingresan en el hospital general (más aquejados de patologías agudas, quirúrgicas, etc. ) y este es un hecho también fundamental al considerar la interconsulta psicogeriátrica en ambos ámbitos. En cualquiera de los casos la valoración psicogeriátrica es compleja por la cantidad de matices y la comorbilidad somática que se asocia en este tipo de pacientes (20)

Por otro lado, tanto en la unidad de geriatría como en el hospital general hemos comprobado el efecto de la comorbilidad psíquica asociada a los pacientes geriátricos como factor de riesgo de complejidad durante la hospitalización. El deterioro cognoscitivo es un factor independiente en la prolongación de la estancia hospitalaria, como ya se había demostrado en la bibliografía consultada (4, 21, 22); pero además, en el hospital general, el deterioro cognoscitivo supone un factor de riesgo predictivo de mortalidad. De hecho el motivo de consulta desorientación se asocia con mortalidad hospitalaria según los resultados de nuestro estudio.

Conclusiones

Nos encontramos pues frente a un auténtico reto para la psiquiatría y la geriatría, y para la asistencia sanitaria en general:

- Más de la mitad de interconsultas psiquiátricas son en pacientes mayores de 65 años

- La patología psiquiátrica no sólo supone un importante sufrimiento para pacientes y cuidadores, sino también una mayor complejidad hospitalaria y una prolongación de los ingresos

- La valoración psicogeriátrica requiere una formación específica en las enfermedades del anciano para una adecuada valoración integral

Todo ello sugiere la necesidad de creación de unidades de atención psicogeriátrica (unidades psicogeriátricas de interconsulta y enlace) especializadas en las enfermedades psiquiátricas que aparecen en los pacientes geriátricos médico-quirúrgicos que permitan una asistencia integral en relación directa con el resto de especialidades médicas, fundamentalmente geriatría, medicina interna y medicina familiar y comunitaria (23).

En cualquier caso, estas unidades o equipos de interconsulta psicogeriátrica en ningún caso deberían transformarse en un simple instrumento de precisión diagnóstica y terapéutica psicofarmacológica. La atención a los pacientes geriátricos con comorbilidad psíquica debería ser una atención integral que incluya la valoración social, la ayuda y el asesoramiento a los cuidadores, el seguimiento del paciente durante todo el proceso con el correspondiente apoyo psicológico, la formación y coordinación con las unidades de geriatría y el resto de especialidades médicas, y la participación en la planificación de los recursos adecuados sociosanitarios en el momento del alta hospitalaria. Sólo de esta manera coordinada podremos abordar la complejidad de estos pacientes y de su entorno.

Bibliografía

1. Schuckit MA, Miller PL, Hahlbohm D. Unrecognized psychiatric illness in elderly medical-surgical patients. J Gerontol. 1975; 30: 655 – 660.

2. Bergmann K, Eastham EJ. Psychiatric ascertainment and assessment for treatment in an acute medical ward setting. Age Ageing. 1974; 3: 174 – 188.

3. Olivera FJ, Campos R, Galindo J, Pérez JB, Monzón A, Rojo E. comorbilidad psíquica y calidad de vida: predictores de complejidad en pacientes ancianos hospitalizados. Rev Psicogeriatría. 2001; 1(2): 52. (suplemento de resúmenes)

4. Olivera FJ. pronóstico asistencial y comorbilidad psíquica en pacientes geriátricos hospitalizados. Informaciones Psiquiátricas 2004; 176(2): 163 – 171.

5. Lobo A, Gómez-Burgada F, Pérez-Echevarría MJ, Miranda M, Rodríguez R, Bretaño S. La salud psíquica de los pacientes geriátricos hospitalizados. comunicación Psiquiátrica (Anales de la Cátedra de psiquiatría de la Universidad de Zaragoza). 1980; 6: 24 – 35.

6. Lázaro L, de Pablo J, Nieto E, Vieta E, Vilalta J, Cirera E. Morbilidad psiquiátrica en ancianos ingresados en un hospital general. Estudio de prevalencia-día. Med Clin (Barc). 1991; 97: 206 – 210.

7. Saravay SM. , Lavin M. Psychiatric Comorbidity and Lenght of Stay in the General hospital. A Critical Review of Outcome Studies. Psychosomatics. 1994; 35: 233 – 252.

8. Fulop G, Strain JJ, Fahs MC, Schemeidler J, Snyder S. A prospective study of the impact of psychiatric comorbidity on length of hospital stays of elderly medical-surgical inpatients. Psychosomatics. 1998; 39(3): 273 – 80.

9. Zubenko GS, Mulsant BH, Sweet RA, Pasternak RE, Ming Tu X. Mortality of elderly patients with psychiatric disorders. Am J Psychiatry. 1997; 154: 1360 – 68.

10. Trzepacz PT, Teague G, Lipowski Z. delirium and other organic mental disorders in a general hospital. gen Hosp Psychiatry. 1985; 7: 101 – 106.

11. Levenson JL, Hamer R, Silverman JJ, Rossiter LF. Relation of psychopathology in general medical inpatients to use and cost of services. Am J Psychiatry. 1990; 147(11): 1498 – 1503.

12. Strain JJ, Lyons JS, Hammer JS, Fahs M, Lebovits A, Paddison PL et al. Cost offset from a psychiatric consultation-liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry. 1991; 148: 1044 – 49.

13. Cole MG, Fenton FR, Engelsmann F, Mansouri I. Effectiveness of Geriatric Psychiatry Consultations in an Acute Care Hospital: A Randomized Clinical Trial. J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 1183 – 88.

14. Sanjuan J, González Piqueras JC, Cañete C. La psiquiatría geriátrica en otras ramas de la medicina. En: Agüera L, Martín M, Cervilla J. psiquiatría Geriátrica. Barcelona. Masson SA. 2002: 747 – 59.

15. Scott J, Fairbairn A, Woodhouse K. Referrals to a Psychogeriatric Consultation-Liaison Service. Int J Geriatr Psychiatry. 1988; 3: 131 – 135.

16. Bulbena A, Jáuregui JV, Zabala MJ. Índice Acumulativo de enfermedad. adaptación castellana del Cumulative Illness Rating Scale en población psicogeriátrica. Rev Gerontol. 1996; 6: 313 – 318.

17. Cruz Jentoft AJ. El índice de Katz. Rev Esp 
Geriatr y Gerontol. 1991; 26(5): 338 – 348.

18. Lipowski ZJ, Wolston EJ. Liaison psychiatry: referral patterns and their stability over time. Am J Psychiatry. 1981; 138: 1608 – 1611.

19. Artaso B, Hernáez P, Royo J, Irigoyen I. interconsulta psicogeriátrica en un hospital General. Geriátrica. 1998; 14(1): 39 – 42.

20. Olivera FJ. comorbilidad somática en psiquiatría geriátrica. Aula Médica psiquiatría. 2003; 2: 39 – 66.

21. Maguire PA, Taylor IC, Stout RW. Elderly patients in acute medical wards: factors predicting length of stay in hospital. Br Med J ( Clin Res Ed). 1986. 10; 292(6530): 1251 – 3.

22. Narain P, Rubenstein LZ, Wieland GD, Rosbrook B, Strome LS, Pietruszka F, Morley JE. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. J Am 
Geriatr Soc. 1988; 36(9): 775 – 83.

23. Lipowski ZJ. The need to integrate liason psychiatry and geropsychiatry. Am J Psychiatry. 1983; 140(8): 1003 – 5.

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