Rehabilitación psicosocial en la comunidad. Experiencias en el CCSM Lawton.

Rehabilitación psicosocial en la comunidad. Experiencias en el CCSM Lawton.

Mario León González.

Especialista de II Grado en psiquiatría.
Máster en psiquiatría Social.
HDCQ “10 de Octubre”. CCSM “Lawton

PALABRAS CLAVE: Salud Mental, Comunidad, Rehabilitación

Resumen

La rehabilitación psicosocial es un aspecto importantísimo en el proceso de reinserción social del enfermo psiquiátrico y desde tiempos inmemoriales el hombre ha tratado de lograrlo a través de los medios que ha tenido a su alcance. En la medida que el Equipo de Salud Mental se ha ido trasladando a trabajar en la comunidad, también la rehabilitación ha estado presente en la atención primaria de salud.

En el trabajo se explican los niveles de rehabilitación desde el punto de vista comunitario: 1. Primer Nivel: domiciliario. En este proceso intervienen la familia del enfermo, sus vecinos mas allegados, los líderes comunitarios y la propia comunidad aledaña. 2. Segundo Nivel: aprendizaje de oficios, actividades terapéuticas en el Centro Comunitario de Salud Mental (CCSM), grupales o individuales y bajo la supervisión del equipo terapéutico. 3. Tercer Nivel: vínculo laboral de algún tipo. A un centro de trabajo estatal, con Industrias Locales o en trabajos por cuenta propia. En tal sentido se expone la experiencia de trabajo de un CCSM. Al trabajar en la comunidad, la rehabilitación del enfermo comienza partiendo de un correcto y minucioso diagnóstico a través de la información recogida al entrevistar a la familia, vecinos, amigos, compañeros de trabajo o estudios, líderes, etc. , así como de los estudios paralelos que se realicen.

Un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno es por todos conocido que ayuda a mejorar el pronóstico y el proceso de reinserción social del mismo.



La rehabilitación psicosocial es un aspecto importantísimo en el proceso de reinserción social del enfermo psiquiátrico y desde tiempos inmemoriales el hombre ha tratado de lograrlo a través de los medios que ha tenido a su alcance. En este sentido podemos decir que en la antigüedad, en Egipto se comienzan a organizar templos para enfermos mentales y dentro de ellos se programan trabajos de forma organizada. Hipócrates y Galeno plantearon que “la ocupación es la gran medicina de la humanidad” y por otro lado en países árabes “se utilizó el trabajo como una nueva humanización de los enfermos mentales”.

En nuestro país, desde la transformación del hospital Psiquiátrico de La Habana, la terapia ocupacional comenzó a jugar un papel importantísimo en el proceso de rehabilitación de los enfermos. A través de los años se han establecido diferentes niveles de rehabilitación, basándose en los conceptos de Simon primero y de sus seguidores en el mundo después. Para este tipo de institución se establecen seis niveles de rehabilitación, pasando desde un proceso interior en la propia institución, hasta la presencia de talleres, centros de rehabilitación con albergues fuera del hospital, vinculando al enfermo y a su familia en este proceso.

En otros hospitales psiquiátricos del país e incluso en los servicios de psiquiatría de los hospitales clínico-quirúrgicos, también la terapia Ocupacional juega un papel importante en este proceso. Otras instituciones consideran solo cuatro niveles de rehabilitación (Ej: hospital Isidro de Armas en el municipio 10 de Octubre). (7).

En la medida que el ESM se ha ido trasladando a trabajar en la comunidad, también la rehabilitación ha estado presente en la atención primaria de salud. Existen experiencias de este trabajo en varios policlínicos de la capital (Julián Grimau, Luyanó, Lawton, 30 de Noviembre, etc. ) previos al proceso de reorientación. Ya posteriormente se han ido integrando otras áreas con la creación de CCSM en las mismas. (8).

La rehabilitación y la comunidad

Desde el punto de vista comunitario podemos concebir los siguientes niveles de rehabilitación:

1. Primer Nivel: domiciliario. En este proceso intervienen la familia del enfermo, sus vecinos mas allegados, los líderes comunitarios y la propia comunidad aledaña.
2. Segundo Nivel: aprendizaje de oficios, actividades terapéuticas en el CCSM, grupales o individuales y bajo la supervisión del equipo terapéutico.
3. Tercer Nivel: vínculo laboral de algún tipo. A un centro de trabajo estatal, con Industrias Locales o en trabajos por cuenta propia. (9) (10).

Al trabajar en la comunidad, la rehabilitación del enfermo comienza partiendo de un correcto y minucioso diagnóstico a través de la información recogida al entrevistar a la familia, vecinos, amigos, compañeros de trabajo o estudios, líderes, etc. , así como de los estudios paralelos que se realicen.

Un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno es por todos conocido que ayuda a mejorar el pronóstico y el proceso de reinserción social del mismo.

Si partimos del concepto de rehabilitación psicosocial hay que evaluar las necesidades reales que el paciente evaluado requiere en su quehacer cotidiano, además cuáles son sus motivaciones e intereses para dar cumplimiento a esas necesidades, así como la capacidad o posibilidades reales para poder lograrlo con relación al diagnóstico clínico y de su situación social.

La terapia ocupacional no sólo está dirigida a utilizar el tiempo libre del enfermo en función de ocuparlo o entretenerlo para que no esté ocioso.

Es necesario desarrollarle habilidades para su desempeño en sus relaciones interpersonales tanto dentro como fuera de su medio familiar, así como en su participación en las tareas que como ser social que es, le corresponden en la sociedad.

Primer Nivel de Rehabilitación

En la experiencia de trabajo en el Centro Comunitario de Salud Mental Lawton, del municipio 10 de Octubre, Ciudad Habana, hemos encontrado pacientes que nunca salen de sus hogares, generalmente son pacientes psicóticos crónicos que viven en su mundo autista dentro de su casa e incluso muchas veces sin la atención psiquiátrica adecuada. Una vez tratados correctamente, los síntomas mejoran y se hace más fácil entonces el proceso de reinserción a la sociedad. En estos casos no podemos pretender que una persona que ha estado aislada del medio social durante mucho tiempo, esté apta para incorporarse a tratamiento y rehabilitación fuera del hogar. Es necesario primero crearle hábitos en cuanto a la responsabilidad en el tratamiento, en su participación activa en tareas propias del hogar que le corresponden por ser un miembro de ese núcleo familiar e incluso cuando lo anterior se haya logrado, enseñarlo a participar en actividades, que para las personas no enfermas son habituales y tan sencillas como comprar los mandados, hacer una cola, coger un ómnibus, etc.

En este proceso, la familia juega un papel fundamental al estimular al paciente a que participe y ayude en las tareas domésticas y poco a poco creándole hábitos de limpieza, orden y colectivismo, pudiéndosele dar responsabilidades específicas (botar la basura, limpiar, ayudar en la cocina, etc. ) de acuerdo a la individualidad de cada uno y características de la familia.

Cuando el paciente es capaz de lograr lo anterior, se le pueden ir dando otras responsabilidades fuera de la casa y en este proceso, la participación de la comunidad es importante pues sirve de ayuda en la reinserción. Los vecinos, trabajadores de bodegas, mercados, agros, etc. , dirigentes del CDR, FMC, delegado de circunscripción, etc. , pueden ayudar o entorpecer este proceso, por lo que el ESM debe trabajar con ellos para lograr su cooperación en el mismo.

El EAPS debe tener una participación activa en todas las etapas del tratamiento y rehabilitación convirtiéndose en un coterapeuta del ESM y muchas veces pasa a ocupar un papel protagónico en este proceder.

Otras veces encontramos pacientes con retraso mental de diferentes grados, personas demenciadas o con otros trastornos orgánicos, así como pacientes con síntomas fóbicos, etc. , que le impiden una vida social activa. Debe actuarse en cada caso en dependencia de los requerimientos individuales de cada uno.

En la actualidad en nuestro CCSM tenemos un total de 57 pacientes en proceso de rehabilitación psicosocial en este primer nivel:

Segundo Nivel de Rehabilitación

En este nivel de rehabilitación el paciente es capaz de cumplir los requerimientos del primero, anteriormente expuestos, pero necesita salir del marco de su hogar y vecindario cercano e incorporarse a toda una serie de actividades que lo ayuden a lograr independencia social y económica futura. Por tanto el ESM tratará de crearle habilidades para lograr lo anterior.

En los CCSM deben existir talleres de terapia ocupacional para desarrollarle habilidades para el trabajo manual o artesanal. Para lograrlo se necesita ingenio y dedicación. En todas las comunidades existen centros de trabajo en los que quedan desechos fabriles que pueden utilizarse con creatividad en la confección de artículos artesanales de utilidad en el hogar u ornamentales que los pacientes interesados pueden confeccionar e incluso a través de ferias coordinadas y autorizadas por el Consejo Popular, pueden vender y utilizar el dinero recaudado como un fondo común para la realización de actividades colectivas (excursiones, fiestas, cumpleaños colectivos, etc), para la compra de nuevos materiales o herramientas de trabajo para mejorar las opciones y ofertas de diferentes trabajos ergoterapéuticos e incluso hasta lograr , según el esfuerzo de todos, un estipendio como estímulo y recompensa para los pacientes por el trabajo desarrollado.

En este proceder, la utilización del Sistema de economía de fichas puede ser útil, pues a través del control de las actividades y la productividad de cada paciente y la asignación de cierta cantidad de fichas con un valor en puntos según la participación y calidad de lo logrado, se puede evaluar el progreso individual de cada uno y esto sirve para aplicar comportamentalmente el proceso de “premio-castigo”.

En nuestra experiencia personal, hemos visto que una vez que los pacientes perciben que son capaces de hacer algo que a su vez la población compra, van independizándose y realizando actividades por cuenta propia que le aportan una remuneración económica.

Muchas veces el taller de terapia ocupacional no tiene la posibilidad de ofrecer todas las opciones necesarias para satisfacer las expectativas de todos los pacientes, por un problema de pobre gestión del ESM o por falta de recursos para lograrlo. En estos casos el aprendizaje de oficios resulta de gran utilidad. Para ello podemos explotar recursos que en todas las comunidades existen. Deben visitarse los centros laborales y explorar las posibilidades que en los mismos tienen para entrenar a pacientes y a no pacientes en el aprendizaje de oficios (dependientes, gastronómicos, barbería y/o peluquería, panaderos, mecánicos, plomeros, albañiles, costureras, etc. ), que en un futuro les sirvan para lograr un vínculo laboral o poder desarrollar un trabajo por cuenta propia.

Otra vía que el ESM debe saber explotar es la presencia de personas en la comunidad que conocen diferentes oficios y a veces están jubiladas o aún se mantienen activamente trabajando y están dispuestas a enseñar a personas necesitadas y ésta es otra senda que puede contribuir enormemente a la reinserción socio-laboral de enfermos mentales o de otros miembros de la comunidad.

La participación de los pacientes en actividades grupales mediante la utilización de técnicas afectivo-participativas en las que se exploten al máximo los aspectos que aún quedan sanos en la persona y que a su vez mejoren la capacidad de interrelacionarse con grupos humanos, es otra de las vías para lograr la socialización, al igual que su participación en actividades recreativas, deportivas y culturales en las que además participen miembros de la comunidad (no pacientes) es también importante en la rehabilitación psicosocial del enfermo mental en la comunidad.

Muchas veces es necesario incorporar a ciertos tipos de enfermos en actividades de psicoterapia de grupo, fundamentalmente pacientes con un funcionamiento de nivel neurótico, pues sus síntomas interfieren con la convivencia en el hogar, centros laborales o de estudios y socialmente, por lo que al estar sometidos a acciones terapéuticas en el propio CCSM, se están preparando para su reinserción social posterior.

Otros usuarios que demandan atención pueden incorporarse a tratamiento en la Clínica del estrés o en la escuela del Adulto Mayor. En ambas se le entregan herramientas de trabajo a las personas para mejorar sus relaciones interpersonales y a su vez la calidad de vida, adoptando estilos saludables de comportamiento. También de esta forma contribuimos a la rehabilitación psicosocial de los mismos.

Hay que saber explotar las aptitudes de cada uno para poder lograr un cambio de las actitudes ante la vida. Cada ESM en su comunidad, utilizando los recursos existentes puede adaptar su programa de rehabilitación asignándole creatividad y amor en el trabajo a desarrollar. En el nuestro tenemos un total de 141 pacientes en proceso de rehabilitación en este nivel:

Tercer Nivel de Rehabilitación

Una vez que el paciente es capaz de vincularse a alguna actividad laboral logrando independencia económica y por ende contribuyendo a la ayuda de su familia, decimos que se encuentra en el tercer nivel de rehabilitación.

En el momento actual, lograr el vínculo laboral en un centro de trabajo estatal se hace difícil por la situación económica que vive nuestro país, aunque últimamente ha habido una apertura en este sentido con la mejoría que se ha venido operando en este sentido. No obstante ello, a veces podemos lograrlo, pero no siempre es posible.

Existen sin embargo otras vías para conseguir lo anterior y es a través del trabajo remunerado de las Industrias Locales del Poder Popular en las que se le facilitan materiales a las personas contratadas y éstas a su vez confeccionan productos de alta demanda popular por cuya producción se les paga un salario.

Otro camino –bastante popular en la actualidad- es el trabajo por cuenta propia (TCP), siempre y cuando la persona que lo vaya a desarrollar legalice su situación en el Comité Estatal del Trabajo y Seguridad Social y Oficina Nacional de Administración Tributaria para evitar sanciones posteriores.

También la creación de talleres protegidos si fuera posible, sería un sendero que pudiera seguirse, en los que los pacientes en un ambiente terapéutico, sin un rigor excesivo en cuanto a disciplina laboral y bajo la supervisión de un personal entrenado, trabajan y cobran un salario por ello.

Esto tampoco es fácil de lograr, pero sí es un poco menos difícil una variante de lo anterior, que es el “paciente protegido en el taller” en la que el paciente se inserta en un centro de trabajo o taller no protegido bajo la supervisión de un personal técnico o entrenado, brindándole cierta flexibilidad en cuanto al cumplimiento de normas y disciplina laboral, considerándoseles su condición de enfermos y cobrando un salario por el trabajo que desempeñen.

En nuestro CCSM Lawton, tenemos en estos momentos un total de 198 pacientes reinsertados de una forma u otra, realizando alguna actividad socialmente útil:

Para ubicar a cada paciente en el nivel de rehabilitación correspondiente, propongo la confección de una historia clínica de rehabilitación que recoja los siguientes aspectos:

HISTORIA CLINICA DE REHABILITACION PSICOSOCIAL

1. Describa las actividades que realiza el paciente habitualmente. Escoja el modelo de un día común, desde el momento en que se levanta, hasta que se acuesta.
2. Participación en otras actividades sociales. Señale la utilización del tiempo libre, distracciones, paseos, actividades eventuales, participación en actividades de su cuadra o vecindario, etc.
3. Hogar. Relaciones familiares y filiales. Convivencia. Hacinamiento . Economía familiar.

4. Relaciones con vecinos, amigos, compañeros de trabajo o estudios. Nivel de socialización.
5. Aspiraciones, motivaciones, necesidades y actitudes ante las mismas.
6. Mayores dificultades de socialización. Criterio del terapeuta.
7. Posibilidades de rehabilitación y plan de trabajo a seguir. Incluir participación familiar y de la comunidad.

PROGRAMA DE REHABILITACION PSICOSOCIAL

(Incluir al paciente en el nivel de rehabilitación comunitaria correspondiente): Marque con una cruz (X):

Primer Nivel : Domiciliario, con la participación de la familia y el vecindario:_____

Segundo Nivel: En el taller de TO, aprendizaje de oficios, actividades en CCSM:_____

Tercer Nivel: Vínculo laboral , TCP, Industrias Locales, etc. : ______

Describir programa de actividades por etapas:

Es frecuente que cierta cantidad de pacientes no logren vencer los tres niveles por déficit en su capacidad o porque la enfermedad lo haya deteriorado mucho que no se le puedan crear habilidades para vencer los requerimientos de complejidad de un determinado nivel. Determinar un plan de trabajo individual para agotar las posibilidades personales de cada uno debe ser el objetivo fundamental en la rehabilitación comunitaria.

La utilización del inventario de deterioro Psicológico puede ser útil para este desempeño como un instrumento de medición de este aspecto e incluso en el proceso de evaluación de los pacientes ingresados en Servicios de Larga Estadía pertenecientes a la comunidad donde estemos laborando y que sirva para valorar reinserción social progresiva de los mismos.

Bibliografía

1. Salazar, O, Bustamante, S, Arjona, B: "La rehabilitación en un hospital psiquiátrico de larga estadía". V Congreso de Psiquiatría: "Alternativas y retos del siglo XXI". C. Habbana. 7-11-Oct-91.
2. León, M, Piloto, M, López, S: "La rehabilitación del paciente esquizofrénco en la comunidad". V Congreso de Psiquiatría: "Alternativas y retos del siglo XXI". C. Habana. 7-11-=ct-91.
3. León, M: "Impacto del Proyecto Comunitario Lawton después de un año de trabajo". Tesis de la Maestría en Psiq. social. C. Habana. 1997.
4. León, M. ; Roque, L. ; Piloto, M. ; Vilalta, A. ; Gómez, A. : “El CCSM Lawton y el proyecto comunitario para el Consejo Popular Vista Alegre”. Trabajo presentado en el primer taller nacional Reorientación de la psiquiatría. Corte Evaluativo. C. Habana, Mayo 1996.