SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN DEBUT QUE OCULTAN DIAGNOSTICO GRAVE

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN DEBUT QUE OCULTAN DIAGNÓSTICO GRAVE
Patricia Romero Rodenas, Mª Teresa Tolosa Pérez, Araceli Martínez Carrascosa, Carmen García
Moreno, Alicia Gómez Peinado y Paloma Cano Ruiz.
patriciar@sescam. jccm. es

RESUMEN
La carcinomatosis meníngea se define como la infiltración maligna y generalizada de las
meninges debido a la siembra y crecimiento de células cancerígenas dentro del espacio
leptomeníngeo. Se presenta más a menudo en pacientes con enfermedad neoplásica
diseminada, pero se puede presentar después de un intervalo libre de enfermedad e, incluso,
ser la primera manifestación de cáncer.
Se presenta un caso de una paciente con síntomas psiquiátricos, sin antecedentes de
importancia, que cursa con deterioro neurológico progresivo. Se trata de una mujer de 56
años, con antecedentes de Ca mama dos años antes tratados. Desde finales de junio comienza
con cuadro de cefalea y mareo, acudiendo a Urgencias donde se realizó TC craneal sin
contraste en dos ocasiones sin apreciarse alteraciones. El cuadro clínico siguió empeorando
asociando acufenos (sobre hipoacusia desde la infancia), inestabilidad de la marcha, motivo
por el que acudió de nuevo en varias ocasiones a urgencias sin objetivarse cambios.
Posteriormente comienza a presentar caídas al suelo de forma ocasional, con alta expresión
emocional, insomnio y síntomas ansioso-depresivos, por lo que es derivada a psiquiatría por
sospecha de cuadro conversivo. Al cuadro se añade más tarde una amaurosis bilateral, con
lenguaje incoherente ocasional, donde ya es diagnosticada de carcinomatosis meníngea. Se
inicia dexametasona oral. No se objetiva HTC en ninguna de las técnicas radiológicas
practicadas y se plantea completar estudio de neuroeje con RNM de columna para, en caso de
descartar implantes a niveles, poder irradiarse a nivel central como medida paliativa.

PRESENTACIÓN AMPLIADA DEL CASO
Se trata de una mujer de 56 años, cuyos principales antecedentes son:

Hipoacusia severa desde la infancia

Historia oncológica: CDI de mama derecha diagnosticado en Junio de 2014.

cT2 (bicéntrico) N3aM0, triple negativo. Adenomegalias en tres niveles con alta sospecha de
malignidad con MTx ganglionares.

En Agosto 2014 se administra QT neoadyuvante, alcanzando R parcial mayor en
mama y axila.
En Enero 2015 se realiza mastectomía radical. En AP: escasas células tumorales
residuales (ypTmicypN0).
En los meses de Marzo a Abril de 2015 recibe RT adyuvante.
En controles por mamografía y ecografía de Noviembre 2015 y Abril 2016: sin
lesiones
Se realizan 2 BAGS sucesivas AP: cambios fibroadenomatoides.
Sin tratamiento crónico posterior.

Enfermedad actual
El 26 de Junio de 2016 acude a urgencias por cefalea holocraneal de 1 mes de
evolución, de tipo mixto, con nauseas sin vómitos, sin foto/sonofobia y que no cede con
analgesia (Paracetamol). Respeta el sueño. No ha presentado fiebre. Cuadro catarral
con rinorrea trasparente. No mejoría vespertina ni por la mañana, no guarda relación
en ese aspecto. Refiere periodos asintomáticos de mejoría sin relación con ningún tipo
de actividad ni postura.

Analítica y Rx tórax normales. Dx: cefalea de características tensionales.
El 29 de Junio regresa a Urgencias por misma sintomatología que no mejora con
el tratamiento pautado.

TC craneal sin contraste, sin apreciarse alteraciones.

El cuadro clínico siguió empeorando asociando acufenos (la paciente presentaba una
hipoacusia desde la infancia), con mareo, inestabilidad de la marcha, motivo por el que
acudió de nuevo en dos ocasiones (5 y 6 de Julio).

Se repitió el TC el 6 de julio sin contraste y sin objetivarse cambios.

Otoscopia: normal

Exploración NRL: en todas las visitas a urgencias fue normal

Analíticas: en todas las visitas de urgencias fueron anodinas

El diagnóstico hasta este momento fue de: mareo en relación a acufenos

El 13 de Julio de deriva desde Neurólogo privado a psiquiatría para estudio por
sospecha de "cuadro conversivo". A destacar que en esta paciente no existían
antecedentes psiquiátricos

En ese momento la paciente refería caídas al suelo, autolimitadas (unos 5' de duración)
con resolución espontánea y que aparecían sin desencadenante.

Describe entonces nerviosismo e insomnio secundarios a esta situación. Sin patología
afectiva franca. preocupación centrada en malestar somático.

Juicio Clínico
Sintomatología ansiosa secundaria a patología somática.
Insomnio fragmentado

Tratamiento

Diazepam 2'5 mg si precisa

El 19 de Julio acuden de nuevo a urgencias de Psiquiatría
Desde el último mes el marido refiere que está desbordada por haber estado
cuidando a su familia y hermano.
Continúa siendo estudiada y está pendiente de resultados.
En esta ocasión acude estuporosa a modo de "crisis psiconeurótica" que remite
al administrarle olanzapina 5mg v. o. Tras 2h y media de observación la paciente
es capaz de caminar y parece haber remitido la angustia intrapsíquica.
24 de Julio nueva visita a urgencias de psiquiatría quedando en observación con
sospecha de "cuadro conversivo"
La familia refiere empeoramiento progresivo, en la última semana con necesidad
de ayuda para todas las tareas, incluso las más básicas.
Se le da valium 5mg, y se va observando la evolución, la paciente repite que no
puede ver, no posee reflejo de defensa ocular, ni reactividad a la luz,
permaneciendo tranquila en la cama. Repite frases

inconexas por lo que es derivada a urgencias para descartar organicidad.

En urgencias se realizan las siguientes pruebas diagnósticas
Citobioquímica de LCR: leucos 14 predominio mononuclear; prot 0. 46 glu 32
(glucemia 98). Citología de LCR: positivo para células malignas

RNM cerebral: Captación de contraste meníngeo bilateral y difuso así como
captación de los VIII pares craneal cuyo diagnóstico diferencial principal incluye
carcinomatosis meníngea y/o cambios post-punción lumbar. El hecho de que la
captación no sea homogénea sino que presente algunas áreas más gruesas y
capten los VIII pares, junto con la analítica positiva del LCR hace el dx de
carcinomatosis el más probable.

Expl oftalmologica: no papiledema; ceguera cortical

Diagnóstico

Carcinomatosis meníngea.

DISCUSIÓN
El trastorno Conversivo se describe con los siguientes criterios diagnósticos
DSM-5: trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales)

A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma
y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o
mental.
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar el tipo de síntoma:

Con debilidad o parálisis

Con movimiento anómalo (p. ej. , temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno de la marcha)

Con síntomas de la deglución

Con síntoma del habla (p. ej. , disfonía, articulación)

Con ataques o convulsiones

Con anestesia o pérdida sensitiva

Con síntoma sensitivo especial (p. ej. , alteración visual, olfativa o auditiva)

Con síntomas mixtos

Especificar si:

Episodio agudo: Síntomas presentes durante

menos de seis meses.

Persistente: Síntomas durante seis meses o más.

Especificar si: Con factor de estrés psicológico (especificar el factor de estrés)

Sin factor de estrés psicológico

La Carcinomatosis meníngea consiste en:

La infiltración maligna y generalizada de las meninges debido a la siembra y

crecimiento de células cancerígenas dentro del espacio leptomeníngeo.

se presenta en fases avanzadas del cáncer, pero se puede presentar después de un intervalo libre de enfermedad e, incluso, ser la primera manifestación de cáncer y tiene un pronóstico ominoso con una supervivencia media sin tratamiento de cuatro a seis
semanas.

Su frecuencia ha aumentado en los últimos años debido a la mayor longevidad de los
pacientes con cáncer sistémico.
La característica de la enfermedad es la afectación de diversos niveles del sistema
nervioso, con síntomas encefálicos, de nervios craneales o espinales y medulares. Una
pérdida de visión o audición de instauración brusca o rápidamente progresiva puede ser
la manifestación inicial de la enfermedad.

Estudios de neuroimagen (tomografía axial computarizada, resonancia magnética y
estudios isotópicos de flujo del líquido cefalorraquídeo) son necesarios para valorar
metástasis asociadas y detectar obstrucción del flujo licuoral. La obtención de citología
licuoral positiva confirma el diagnóstico.

El tratamiento debe ser individualizado según el estado clínico y la naturaleza tumoral y
debe combinar quimioterapia intratecal y radioterapia local, aunque estudios recientes
obtienen buenos resultados con quimioterapia sistémica.

Son muchas las ocasiones en que las patologías somáticas cursan con síntomas de
ansiedad asociados, con dificultades en su aceptación o comprensión (cuando aún no hay
diagnóstico) que pueden llevar a quien las parece a presentar una alta expresión
emocional.
En el caso de la carcinomatosis meníngea se requiere un alto índice de sospecha clínica
para el diagnóstico de esta infrecuente enfermedad, con la demostración de signos
neurológicos en distintos niveles y la obtención de células malignas en líquido
cefalorraquídeo para su confirmación diagnóstica.

Es importante no olvidar el criterio C "El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro
trastorno médico o mental". La pregunta es, ¿cuándo consideramos descartada la
organicidad?

BIBLIOGRAFÍA
1. Juan Ignacio Ramos-Clemente Romeroa, Eduardo Duran Ferrerasa, Miguel Ángel Pérez
Ramosa, Juan Manuel Domínguez Herrera. "Carcinomatosis Meningea por invasión dural de
Metástasis Craneal". Rev Clin Med Fam vol. 3 no. 3 Albacete oct. 2010.
2. H, Prömmel P. Diagnosis and individualized therapy of neoplastic meningitis. Expert Rev
Anticancer Ther. 2010; 10:1137-48.
3. Gaedicke
Hornung Andrés; González-Hernández Jorge.

"Somatización y Trastorno
Conversivo: Clínica, fisiopatología, evaluación y tratamiento". Revista Memoriza. com 2010;
6:1-14.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th
ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2013.
5. Luis Javier Sanz Rodríguez, Begoña Torres López. "Un caso de trastorno de conversión
analizado desde la perspectiva de la interconsulta hospitalaria". Rev. Asoc. Esp.
Neuropsiq. no. 87 Madrid jul. /sep. 2003