Sobre la diferenciación conceptual del trastorno de personalidad antisocial y psicopatía.

Sobre la diferenciación conceptual del trastorno de personalidad antisocial y psicopatía.

(Over the conceptual diferentiationf of antisocial personality disorder and psycopathy. )

Hilario Blasco Fontecilla.

Hospital Provincial "Nuestra Señora de la Misericordia" de Toledo

PALABRAS CLAVE: trastorno de personalidad antisocial, psicopatía.

(KEYWORDS: Antisocial personality disorder, Psychopathy. )

[2/2/2004]


Resumen

En la actualidad hay una gran confusión nosológica en relación a los términos de trastorno de personalidad antisocial y psicopatía, aun no siendo términos estrictamente equivalentes. El término de "personalidad psicopática" o "psicopatía" se aplicaba clásicamente a las personalidades anormales (trastorno de personalidad) con un claro sesgo moral. El concepto de "trastorno de personalidad antisocial" fue el resultado de operacionalizar el "anticuado" término de "psicopatía", que en la actualidad se usa como categoría legal, clínica o de manera peyorativa ("psicopatilla", "psicopatón"). En mi opinión, en la actualidad se debiera abandonar el uso equivalente y clásico de la "psicopatía" como "trastorno de personalidad"; el término de trastorno antisocial de la personalidad haría referencia a una categoría más amplia, que englobaría a un grupo más pequeño de individuos, de mayor gravedad y en la que predominarían la frialdad emocional y agresividad y tendría una relación más estrecha con la criminalidad, siendo este grupo el de la "psicopatía". Asimismo, el reciente uso en la psiquiatría anglosajona del término "very dangeorous severely personality disorder" no hace más que añadir confusión en este área, siendo un concepto escurridizo, de poca utilidad clínica y que parece englobar no sólo al trastorno de personalidad antisocial, sino también algunos individuos con trastorno de personalidad límite, paranoide y narcisista.

Abstract

Currently there is a nosological confusion over the terms antisocial personality disorder (ASPD) and psychopathy, however not being synonymous. The term “psychopathic personality” or “psychopathy” was usually applied to abnormal personalities. The concept of ASPD resulted of the effort of operationalice the older term psychopathy, currently used as a legal, clinical and pejorative label. In my opinion, the original meaning of psychopathy as equivalent of PD should be abandoned to clarify the current nosological confusion. ASPD could be considered a broader category that has to do with a behavioural description and the concept of psychopathy could be applied to a subgroup of individuals in the extreme of a continuum within ASPD category, defining the most aggressive and emotional cold individuals. Another concept that must be differentiated is that of Dangerous Severely Personality Disorder; it remains unclear its relationship with ASPD and it seems other PD –especially borderline, narcissistic, paranoid- could be within this concept.

En la actualidad hay una gran confusión nosológica entre los términos trastorno de personalidad antisocial (TAP) y psicopatía. Sirva como muestra que en 1974 Lewis concluía que el estado nosológico de la personalidad psicopática no estaba claro o el ejemplo más reciente de unas jornadas realizadas en Madrid (Irastorza Eguskiza, 2001) y cuyo título versaba “Psicopatías: concepto, clínica y abordaje” en cuyo impreso informativo se equiparan ambos términos y se afirma que “La psicopatía o el trastorno de personalidad antisocial es una patología sujeta a diversas controversias. Desde la nosología, la etiopatogenia biopsicosocial, el nihilismo terapéutico, las complicaciones legales, . . . son algunos aspectos sin resolver actualmente [. . . ]”.

Aunque el término TAP ha sido usado y sigue siendo usado como sinónimo de “psicopatía”, “sociopatía” y “personalidad psicopática” (Moran & Hagell, 2001), se tratan de dos términos similares pero de significado no equivalente, cuyo uso como sinónimos no está haciendo sino que las comparaciones entre los distintos estudios realizados en el área no sean fáciles de hacer –entorpeciendo la investigación- y creando confusión en el ámbito clínico.

El trastorno de personalidad (TP) antisocial es probablemente el mejor estudiado de todos los TP. Sus criterios diagnósticos derivan directamente de los estudios longitudinales realizados por Robins (Robins, 1966), siendo hoy en día su diagnóstico uno de los más fiables de entre los TP (Mellsop et al, 1982). De hecho es una de las pocas categorías diagnósticas presente en todas las ediciones del DSM (Sansebastian Cabases, 1998). Una de las principales diferencias del TAP y otros TP es que el diagnóstico del TAP se basa en criterios del comportamiento (observables) más que en criterios caracterológicos (Coid, 1999). En el DSM-IV es definido como un patrón generalizado de indiferencia y violación de los derechos de los demás que comienza antes de los 15 años -aunque el diagnóstico se aplique únicamente a adultos-. En la CIE-10 se usa el término disocial para describir a individuos que no cumplen las normas sociales y no les importan los demás, que son impulsivos, de poca confianza, irresponsables y con baja tolerancia a la frustración y bajo umbral para la agresión, así como incapacidad para experimentar sentimientos de culpa o arrepentimiento, entre otros.

Prichard (1835) fue el primero en usar un término –el de “locura moral”- para intentar clasificar a sujetos caracterizados por la falta de un sentido ético y de sentimientos y en los que no se podía apreciar locura o pobreza intelectual (Mayer Gross, Slater & Roth, 1960). Desde entonces, distintos nombres se han aplicado para definir a personas caracterizadas por la falta de remordimientos y culpa, falsedad, violación de las normas sociales y tendencia a la violencia, entre otros y con un claro sesgo moral. Así, Koch usó términos como “psicopático”, “inferioridades psicopáticas” o “constitucionalmente inferior” (Mayer Gross, Slater & Roth, 1960) para referirse a personas con comportamientos anormales que se encontraban a caballo de la locura –entendida como trastorno mental o lo que hoy conocemos como eje I- y la normalidad (Moran, 1999). Moebius también creía que los psicópatas eran una variación mórbida de la normalidad (Mayer Gross, Slater & Roth, 1960).

Por otra parte, Berrios ha señalado que hasta el siglo XX, el término psicopático era equivalente al de psicopatológico (Berrios, 1993), siendo aplicado el término de personalidad psicopática a las personalidades anormales (Kraepelin, 1899), por lo que su significado originario sería más bien equivalente al de trastorno de la personalidad de la actualidad. Kraepelin y Moebius (Mayer Gross, Slater & Roth, 1960) se referían con ese término a los trastornos degenerativos de la personalidad. Kurt Schneider (1980) lo aplicó a las personas con personalidad anormal que “sufrían o hacían sufrir a la Sociedad” y distinguió diez tipos que son la base de las actuales clasificaciones categoriales internacionales de los trastornos de la personalidad.

El concepto de trastorno antisocial de la personalidad (TAP) resulta del esfuerzo por hacer operativo el término de psicopatía (Moran, 1999). Aunque éste último no se contempla en las clasificaciones internacionales actuales, es un término que se usa para referirse al TAP. Moran (1999) señala que término psicópata tiene al menos los siguientes usos en la actualidad:

1. Categoría legal (English Mental Health Act, 1983): el trastorno psicopático es definido como un “trastorno persistente o alteración de la mente (independientemente de que haya o no una deficiencia en la inteligencia) que resulta en una conducta anormalmente agresiva o seriamente irresponsable”.

2. Constructo clínico –el concepto que usualmente se maneja en la clínica y que concuerda más o menos según el uso del profesional con las características recogidas en las clasificaciones internacionales-. Según Moran, habría dos acercamientos en esta postura: la de aquellos que prefieren definir la psicopatía en términos de comportamientos antisociales –esta visión es más cercana a la categoría legal (primer apartado) y con las clasificaciones internacionales de los TP- y la de quienes como Cleckley (1941) prefieren ver la psicopatía en términos de rasgos de personalidad, haciendo hincapié en la falta de remordimientos y la imposibilidad de estos sujetos para aprender de la experiencia, especialmente el castigo.

Quizá son Hart & Hare (1997) quienes son capaces de conjugar ambas. Ellos definen a los psicópatas como grandiosos, arrogantes, afectivamente superficiales, crueles e incapaces de mostrar culpa o remordimientos sinceros, manipuladores y propensos a violar las normas sociales o legales. Hare et al (1991) encontraron dos dimensiones diferentes en psicópatas: el factor 1 (F1), más relacionado con rasgos de personalidad como crueldad, egoísmo y manipulación sin remordimientos de los demás- y el factor 2 (F2), que tiene más que ver con una descripción del comportamiento –inestabilidad, irresponsabilidad, etc. - y que tiene que ver más con la descripción que hace el DSM del TAP (Loeber et al, 2003).

3. Término vulgar y peyorativo usado por los profesionales (“psicopatilla”, “psicopatón”, en nuestra lengua) y no profesionales –por ejemplo, en famosas películas de cine como El silencio de los corderos- y que, no siempre dan un adecuado reflejo del trastorno, a pesar de lo cual el término ha calado hondo en la Sociedad occidental.

En conclusión, en mi opinión, el significado clásico del término psicopatía y psicópata –que equivaldría al de trastorno de personalidad actual-, debiera ser rechazado en la actualidad para que se clarifique la actual confusión nosológica, aunque tampoco debiera entenderse que TAP y psicopatía son lo mismo. De hecho, lo que se plantea en este artículo es en cierto modo lo contrario –esto es, el trastorno antisocial englobando al de psicopatía-.

La literatura al respecto permite aventurar que el trastorno antisocial de la personalidad (TAP) se pudiera usar como un concepto amplio que tendría que ver con una descripción del comportamiento antisocial de algunas personas, dentro del cual se englobaría el concepto de psicopatía, que es un término que probablemente ha sobrevivido –a pesar de haber sido muy criticado y de su uso peyorativo- para categorizar a un subgrupo de individuos en el extremo de un continuum dentro de la categoría del TAP y que definiría a los individuos más agresivos y fríos emocionalmente –coincidiendo más con la descripción realizada por Cleckey- y que tendría una relación más directa con el crimen y quizá –aunque esto no estaría aún hoy demostrado- una mayor carga genética, y que pudieran corresponder con el subgrupo de niños extremadamente fríos y que presentan múltiples conductas antisociales a pesar de la aparente buena calidad educativa de sus padres (Wootton et al, 1997); de hecho, hay un subgrupo de niños antisociales que se caracterizan por los rasgos de personalidad de los psicópatas (dentro del grupo de niños que tienen una carrera antisocial desde muy temprana edad englobados dentro del grupo de Moffitt (1993) de “life-course persistent antisocial behaviour”).

Esta diferenciación clínica e hipótesis requieren de replicación empírica, pero uno tiene la sensación de que no usando el término psicopatía, las clasificaciones internacionales están dejando fuera parte del cuadro clínico que conformaría el TAP.

Finalmente, otro concepto que merece la pena abordar es el del grupo de personas con un trastorno de personalidad grave y que son peligrosos (TPSP) y que se ha puesto de moda en Gran Bretaña recientemente, donde ha habido una campaña dirigida a evaluar si era posible o no prevenir el crimen, siendo de momento la respuesta una negativa; el papel de la responsabilidad del psiquiatra en su tratamiento tampoco ha sido adecuadamente resuelta (Home Office, 1999). Este concepto novedoso se ha aplicado a los infractores de la ley con personalidad anormal que suponen un peligro para la Sociedad (Moran, 2000), y aún no está clara cual es la relación de este término con el de TAP, aunque parece que englobaría también otros TP –especialmente el límite, narcisista y paranoide-

Este artículo está parcialmente basado en la tesina “A literature review of the precursors of antisocial personality disorder in childhood and adolescence” desarrollada por mí en el Institute of Psychiatry (IoP) de Londres y terminada en Agosto/ 2003 bajo la dirección del Dr Bob Jezzard y como requerimiento parcial para completar el Diploma in Child & Adolescent Psychiatry, siendo asímismo patrocinada indirectamente por la Beca de la Fundación Castilla-del Pino.

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